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1、颅脑损伤的康复治疗,内 容,一、概述二、康复治疗三、常见障碍的处理及 预后,第一节 概 述,颅脑损伤 （traumatic brain injury,TBI）,定义：外界暴力作用于头部所致的脑组织损伤，导致意识丧失、记忆缺失和神经功能障碍。青年人因创伤致死的主要原因之一。 发生率仅次于四肢，居第二位，约占全身创伤的10%20%；但死亡率居于创伤首位。发生原因依次为：交通事故、工伤、失足坠落、体育竞技、自然灾害、战伤。,需住院治疗的患者中，死亡率高，致残率高，即使生存下来，都有不同程度的功能障碍，如：感觉、运动、言语、认知等。如不进行康复治疗常导致终身残疾，给家庭和社会带来沉重负担。脑外伤的康复
2、成为不可缺少的一环。在神经康复中其病人的数量仅次于脑血管病人。 脑外伤康复的复杂性、难度远大于脑血管病，因为脑外伤的部位多发、损伤复杂，不单是肢体运动功能的康复，还牵涉到中枢高级功能的康复，故成为神经康复中难度最大病种。,发病情况,年龄分布：颅脑损伤可以发生在各年龄组，其分布呈两极分化，即1524岁青少年（200/10万人口），6575岁老年人（200/10万人口）居多发生率：男性多于女性，两者比例为2：1；男性TBI死亡率是女性的34倍.,临 床 分 类,按损伤方式：开放性颅脑损伤 闭合性颅脑损伤 前者是指头皮、颅骨和硬脑膜三层同时破损，脑组织与外界沟通者； 后者是指头皮、颅骨和硬脑膜的任何
3、一层保持完整，脑组织不与外界沟通者。,临 床 分 类,按损伤部位：局部颅脑损伤 弥漫性颅脑损伤,临 床 分 类,按损伤性质：原发性 继发性 脑震荡原发性 脑挫裂伤 弥漫性轴索损伤 脑水肿继发性 脑肿胀 颅内血肿,脑震荡（Brain Concussion）,临床表现： （1）短暂的意识障碍（30分钟）； （2）逆行性健忘； （3）神经系统无阳性体征，CT检查颅内无异常。 意识障碍与脑干网状结构受损有关，外力作用于头部的瞬间，颅内压急剧升高，脑干扭曲或拉长，网状结构受损。,临床表现： （1）意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关。一般以30分钟为参考时限。 （2）局灶
4、性症状与体征：依损伤部位和程度而定，有偏瘫、失语等。 （3）头痛、恶心、呕吐：与颅内高压、蛛网膜下腔出血有关或植物神经功能紊乱，要注意排除血肿。 （4）生命体征：轻中度挫伤生命体征变化不明显；重度挫伤出现继发性脑水肿或颅内血肿ICP BP、P、R 、瞳孔不等大及锥体束征，应高度怀疑脑疝可能。 （5）脑膜刺激：蛛网膜下腔出血所致，头痛、畏光，脑膜刺激征（+）。大脑皮层损伤，可为单发、多发，部位多在额极、颞极及其底面，小者为点状，大者为片状出血，白质广泛碎裂、坏死、出血。,脑挫裂伤(brain contusions and lacerations),颅内血肿（intracranial hemato
5、ma ）,颅内血肿是颅脑损伤中最常见最严重的继发病变，占闭合性的10%和重型的40%50%按血肿的来源和部位分：1、硬脑膜外血肿（epidural hematoma） 2、硬脑膜下血肿（subdural hematoma 3、脑内血肿（intracerebral hematoma）,硬脑膜外血肿,意识障碍：中间清醒期（lucid interval）：原发损伤轻，引起的原发性昏迷，时间短，清醒后可有头痛、呕吐。血肿增大继发脑疝引起再昏迷。此间有一段意识好转或清醒时间，称中间清醒期。最典型的临床表现。昏迷-清醒-再昏迷颅内压ICP升高动眼N损伤引起患侧瞳孔散大锥体束证，病变对侧伤后一段时间出现或呈
6、进行性加重的肢体活动障碍CT检查，可发现在硬膜与颅骨之间有一双凸镜或弓形高密度阴影，可有脑室受压，中线移位情况,硬脑膜下血肿,意识障碍：进行性加重ICP增高瞳孔改变神经系统体征CT：脑表面出现半月性、新月性的高密度影,硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿,脑内血肿,主要由脑挫裂伤导致的脑实质内血肿，临床表现同硬膜下血肿,颅脑损伤与脑卒中的不同之处,主要功能障碍,意识障碍：与颅脑损伤程度一致，表现嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷认知功能障碍：感知、注意、记忆、思维、失用、失认原因：半数TBI与交通事故有关 另50由坠落、遭人打劫和其他原因所致。,持续植物状态persistent vegetative state
7、, PVS,在重度脑损伤中，PVS占10，是大脑广泛性缺血性损害而脑干功能仍然保留的结果。诊断标准：认知功能丧失，不能执行指令；保持自主呼吸和血压；有睡眠-觉醒周期；不能理解和表达言语；能自动睁眼或刺痛睁眼；可有无目的眼球跟踪活动；丘脑下部及脑干功能基本正常。以上7个条件持续1个月以上。昏迷：是一种丧失意识的状态，既不能被唤醒也没有注意力，眼睛闭合因而缺乏睡眠-觉醒周期，对指令没有反应和没有语言，昏迷存在于损伤的早期阶段，通常持续不超过3-4周。,临床治疗,降颅压营养神经亚低温治疗手术,康复治疗,方法基本同CVA特别之处： 意识障碍、 认知障碍、 行为障碍、 吞咽障碍、 肌痉挛、 共济失调,康
8、复治疗,康复预防：压疮关节挛缩泌尿系感染呼吸系感染肩关节并发症（肩痛、半脱位、肩手综合症）,康复治疗原则,以残疾为中心，功能康复为重点，提高生活质量，促进回归家庭、重返社会。,急性期（一般-周）,体位处理，被动运动， 同时还包括残疾观察、压疮及二便护理；床上体位变换指导，针灸、理疗、按摩、高压氧。,良肢位摆放,被动运动,早期（-月）,床上体位变换与转移， 评价与自我护理指导（基本自理部分）；站立与步行训练，手功能训练。,恢复后期（一般-月）,步行训练，手功能训练；训练的高级部分，包括转移、入厕、洗澡、用具使用等。,后遗症期（发病个月后）,健手代偿辅助器具的使用指导等,认知治疗、行为心理治疗贯穿
9、整个治疗过程,TBI的运动治疗,运动控制肌力量ROM协调性心肺功能,步行ADLQOL,PT目的,训练技术,控制/协调训练牵伸技术力量性练习ROM练习平衡训练步态训练体位适应性训练转移训练,TBI运动治疗程序,床上良肢位 床上运动 坐起训练 坐位平衡 立位平衡 步行训练,移,转,训,练,急性期,良肢位被动运动被动助力运动正确翻身预防并发症,被动助力运动,桥式运动,恢复早期,翻 身 平衡训练 躯干牵伸,转移训练 易化技术 减重训练,痉挛的控制,RIP患侧负重躯干旋转患上肢伸展肩向前伸正确训练方案,RIP,患侧负重,躯干旋转,恢复后期,躯干控制,复杂步行,站立训练,步行训练,步行训练,作业治疗,作业
10、治疗重点 增强手的灵活性、手-眼协调性、对动作的控制能力和工作耐力，进一步提高和改善其日常生活能力，同时通过训练掌握一定工作和生活技能，恢复正常工作方式和工作能力，进一步消除残疾，增进健康。,手、上肢功能训练（迟缓阶段 ）,预防并发症鼓励视扫描体位摆放健手带动患手活动,手、上肢功能训练(痉挛阶段),原则 抑制痉挛肌，易化拮抗肌，促进分离动作，加强近端大肌 群的控制能力和复杂ADL能力，强化中间关节的控制。,方法滚桶磨砂插板积木控球运动再学习其它 支具 手康复仪等,手法牵伸,抑制痉挛,上肢体操,滚桶训练,插板训练,滑板训练,痉挛阶段,原则促进进一步分离动作加强运动的控制能力改善手的灵活性、协调性
11、,方法体操棒、滑轮、插板、磨砂、橡皮泥、运动再学习拾物、拼图、插板、手工、写字、游戏、打字,手、上肢功能训练(改善阶段),ADL训练,体位转移个人卫生穿衣吃饭洗澡如厕家务交流,穿衣训练,转移训练,转移训练,轮椅训练,理疗,（一）脑的病灶部位 1 直流电10%碘化钾眼-枕法导入 2 脑超声扫描（二）肢体功能的治疗 神经肌肉电刺激疗法,一、早期的理疗,三 后遗症期的治疗,关节挛缩的治疗 与恢复期的肢体功能治疗相同 放松肌肉，改善关节挛缩。,四 并发症的治疗,（一）压疮（红外线、激光、紫外线、直流电药物导入） 加快局部血液循环，杀菌，消炎、促进肉芽组织生长。（二）肺部和泌尿系感染（超短波、短波、紫外
12、线） 促进炎症消散，改善症状。,（三）疼痛（超短波、短波、中频电、干扰电、 TENS） 促进血液循环，缓解疼痛。 （四）肩-手综合征（热疗、红外线、红光、气 压） 消肿、缓解疼痛。（五）肩关节半脱位（神经肌肉电刺激） 肩关节周围肌群岗上肌、三角肌 锻炼肌肉，提高肌张力。,辅助器具配备与使用训练,自助具矫形器助行器手杖轮椅,其他训练,环境适应环境改造职业训练,常见障碍处理,植物状态,大脑皮质功能丧失但存在皮质下和脑干功能的状态称植物状态。（1972，Jennett, Plum).属特殊的生存状态，机体能生长发育，但无意识和思维，缺乏对自身和周围环境的认知能力，缺乏任何适应性反应，不具有接受和反映
13、住处的功能性思维。,植物状态的表现,智能活动丧失不会说话，也不能理解他人语言不能随意运动，但对疼痛刺激可有逃避反应可睁眼，眼球可无目的的游动丧失主动进食功能，但有些可吞咽和咀嚼大小便失禁脑电波平坦，后期可有高幅慢波,植物状态诊断标准（1993年美国伦理和神经病学会）,丧失对自身和环境的感知能力，可有反射性或自发睁眼不能与医生进行对话和文字交流，对语言没有情绪反应；偶可出现视线追踪，但通常不随刺激目标转移不能发出单词和说话可出现微笑、皱眉和叫喊，但与外界刺激无关,植物状态诊断标准（1993年美国伦理和神经病学会）,存在睡眠-觉醒周期存在吸吮、咀嚼、吞咽等原始反射，瞳孔对光反射，心-眼反应、握持反
14、射也可能存在不能学会和模仿任何动作，但对伤害刺激可有屈曲反应血压调节、心跳和呼吸功能存在，但大小便失禁,植物状态诊断标准（1996年我国）,认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令保持自主呼吸和血压有睡眠-觉醒周期不能理解和表达语言能自主睁眼或在刺激下睁眼可有无目的性的眼球跟踪活动丘脑下部及脑干功能基本保存,持续一个月以上者为持续植物状态（PVS）,PVS治疗,预防并发症刺激治疗：视、听、嗅、味，本体感刺激、植入电极深部刺激药物应用：神经营养药、促醒药高压氧手术治疗：脑积水,认知障碍,注意力和集中力的训练 猜测游戏删除作业时间感电脑辅助训练作业活动训练：编织、木工、拼图练习等。,认知障碍,记忆的
15、训练视觉记忆：编故事法、分类法、联想法作业活动训练：木工、粘土作业、镶嵌、投箭等。电脑辅助训练：,记忆训练,在日常生活中应采用下述的方法：建立恒定的每日活动常规，让患者不断地重复和练习；耐心细声地向患者提问和下命令；从简单到复杂进行练习，将整个练习分解成若干小部，先一小部一小部地训练，成功后再逐步联合；利用视、听、触、嗅和运动等多种感觉输入来配合训练；每次训练时间要短，记忆正确时要及时频繁地给以奖励；让患者分清重点，先记住最必须的事，不去记忆一些无关的琐事。,认知障碍,思维的训练 思维包括推理、分析、综合、比较、抽象、概括等多种过程，而这些过程往往表现于人类对问题的解决中。指出报纸中的消息排列
16、数字分类作业活动：图画合成、木工等。,行为障碍治疗,发作性失控（episodic dyscontrol）：是一种突然无诱因、无预谋、无计划的发作，直接作用于最靠近的人或物，如打破家具，向人吐唾液、抓伤他人、放纵地进行其他狂乱行为等。发作时间短，发作后有自责感。往往是颞叶内部损伤的结果，发作时脑电图有阵发异常。 治疗：药物治疗、隔离和正惩罚法行为治疗。,行为障碍治疗,额叶攻击（frontal aggressive）行为：特点是对细小的诱因或挫折发生过度的反应，其行为直接针对诱因。因额叶受损引起。 治疗：药物治疗、隔离和正惩罚法行为治疗。,行为障碍治疗,负性行为障碍（negative behavi
17、oural disorder）：特点是精神运动迟滞、感情淡漠、失去主动性，即使日常生活中最简单、最常规的活动也不愿完成。常因额叶和脑干高位受损。 治疗：采用行为疗法，如负惩罚法、成型法、代币法等。也可以进行作业治疗，消除攻击性情感。,吞咽障碍,与吞咽有关的解剖结构有口、舌、咽及食管。吞咽过程可分为三个阶段： 随意期或称口期、 咽期、食管期。,吞咽摄食训练,1、口唇舌等运动（oralmotorexercise）目的：强化肌肉力量扩大可动性方法：自动运动；他动运动：用棉棒和压舌板2、咽部冷刺激(thermalstimulation)目的：诱发吞咽反射 方法：用冷水浸湿的棉棒刺激软腭咽部引起吞咽3、
18、食物的调节(dietmodification)目的：要求食物外观能引起患者食欲及具有利于吞咽的食物,吞咽摄食训练,4、体位的调节(posture)目的：选择能预防咽部残留物进入气道的体位方法：靠背坐位 5、颈部前屈(neckflexion) 目的：防止误咽、易诱发吞咽反射 方法：靠背坐位用枕使颈部前屈6、反复吞咽(multiswallow)目的：除去咽部残留物 方法：一口食物多次吞咽,吞咽摄食训练,7、轮换吞咽(cyclicingestion) 目的：不同形态的食物交替吞咽，有利于除去咽部残留物方法：固体食物和液体食物交替吞咽8、促进吞咽反射手术法(facilitatingtechniquef
19、orswallowing)目的：通过吞咽肌群的感觉，诱发吞咽反射 方法：用手指沿甲状软骨到下颌上下摩擦皮肤9、随意性咳嗽 目的：有意识性咳嗽使进入气道内的食物被咳嗽出来 方法：有意识性咳嗽,外伤后癫痫,病因检查：脑电图治疗：药物、手术,外伤后低颅压综合征,ICP80mmH2O头晕、头痛、乏力症状治疗：注意体位，补液，针对病因治疗,外伤后脑积水,交通性梗阻性急性：2周内发生慢性：3周以后发生治疗：单向阀门分流管作分流术,颅脑损伤综合症,表现：头痛、头昏、眩晕、耳鸣、乏力、多汗、失眠、记忆减退、注意力不集中等治疗：积极治疗外作后急性期症状重视精神心理治疗，对症处理,预后,康复期：6月2年GOS预后评分GOS是对颅脑外伤病人恢复及其结局进行评定根据病人能否恢复工作、学习、生活能否自理，残疾之严重程度分为5个等级该量表一般在颅脑外伤后至少半年才能评定。,
