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1、安徽医科大学第二附属医院,脑疝病人的护理与急救,脑疝的急救护理,5,脑疝的概念,脑疝是由于颅内压增高，尤其是颅内占位病变或外伤引起某些部位的颅内压压力不平衡，造成某部分组织受压移位，从压力较高处通过附近的解剖上裂隙（如小脑幕等硬脑膜裂隙）或颅骨生理孔道（如枕骨大孔）向压力较低处移位、嵌顿。从而压迫相应的脑组织（如脑干）、颅神经、血管；另一方面，疝入组织本身亦产生缺血、水肿，坏死等病理改变；而急性发作（少数也可亚急性或慢性发作）产生意识障碍、瞳孔不对称、肢体运动、感觉障碍以及呼吸障碍等生命体征的异常改变。,脑疝的病因,最常见的是各种原因引起的颅内占位病变如颅内赘瘤、脓肿、肉芽肿、囊肿等颅脑损伤如
2、颅内血肿、严重脑挫裂伤、广泛性颅骨骨折、手术严重创伤等急性脑血管病如高血压性脑出血、大面积脑梗死等；颅内炎症如脑炎、脑膜炎等其他 脑缺氧、中毒等,脑疝的分类,小脑天幕疝小脑幕切迹疝：又称天幕裂孔疝、颞叶钩回疝小脑幕正中疝小脑幕裂孔上疝：又称小脑蚓部疝枕（骨）大孔疝：又称小脑扁桃疝大脑镰（下）疝：又称扣带回疝蝶骨嵴疝其他 穿颅疝,脑疝的分类,临床以小脑天幕疝和枕骨大孔疝多见，尤以小脑幕切迹疝最常见；大脑镰疝也颇多见，但临床症状不重，影响不大，所以不被临床重视小脑幕裂孔上疝少见，但一旦发生可严重危害生命蝶骨嵴疝极罕见，且无严重临床表现，因此临床意义不大以上四类脑疝有时可以二种或二种以上疝同时形成产
3、生所谓“复合脑疝”,小脑幕切迹疝,大脑镰下疝,枕骨大孔疝,脑疝,脑疝的命名：根据疝发生的部位命名。,意识的概念,引起小脑幕切迹疝的常见病变及诱因颅内血肿颅内肿瘤颅内脓肿颅内寄生虫及各种慢性肉芽肿腰穿（应高度重视的医源性诱因）,小脑幕切迹疝,病理生理 ：当幕上一侧占位病变不断增长引起颅内压增高时，脑干和患侧大脑半球向对侧移位。半球上部由于有大脑镰限制移位较轻，而半球底部近中线结构如颞叶的钩回等则移位较明显，形成小脑幕切迹疝（transtentorial herniation），使患侧的动眼神经、脑干、后交通动脉及大脑后动脑受到挤压和牵拉。,小脑幕切迹疝,动眼神经损害,动眼神经损害（种可能）脑干变
4、化1）脑干变形和移位。2）脑干缺血、水肿和出血脑脊液循环障碍脑疝组织的改变枕叶梗死,临床表现,颅内压增高 意识障碍瞳孔变化 锥体束征生命体征改变,治疗,治疗维持呼吸道通畅；立即经静脉滴注20%甘露醇溶液250500ml；病变性质和部位明确者，立即手术切降除病变；尚不明确者，尽快检查确诊后手术或作姑息性减压术（颞肌下减压术，部分脑叶切除减压术）； 对有脑积水的病人，立即穿刺侧脑室作外引流，等病情缓解后再开颅切除病变或作脑室-腹腔分流术。,枕骨大孔疝,概述： 枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）是 后颅窝占位病变易发生，幕下压力高于椎管内压力，小脑扁桃体经枕大孔推挤至椎管内。,枕骨大孔疝,枕骨大孔疝,病理生
5、理: 延髓受压脑脊液循环障碍疝脑组织的改变,临床表现,枕下疼痛、项强或强迫头位颅内压增高后组脑神经受累生命体征改与小脑幕切迹疝相比，枕骨大孔疝的特点：生命体征变化出现较早，瞳孔改变和意识障碍出现较晚。,治疗,治疗原则与小脑幕切迹疝基本相仿：1.诊断明确者，早手术2.症状明显及并发脑积水者，脑室外引流 脱水手术3.呼吸骤停者，插管脑室外引流 脱水手术,病情的观察,一、意识判断 使用昏迷量表“格拉斯哥昏迷分级（Glasgowcoma scale Gcs）”，Gcs计分法按睁眼、语言、运动3种反应共15项检查，正常人为15分，8分以下为昏迷，3分为深度昏迷，计分越低，预后越差，8分者预后较好，8分以
6、下者预后较差，5分者死亡率较高。,安徽医科大学第二附属医院,用格拉斯哥（ Glasgow ）昏迷评分法来判断病人的意识情况，比较客观。昏迷程度以睁眼反应、语言反应、运动反应三者分数相加来评估，得分值越高，提示意识状态越好，分数越低则意识障碍越重。,Glasgow昏迷评分标准,小脑幕切迹疝,1 、小脑幕切迹疝表现为意识障碍进行性加重，双侧瞳孔不等大，患侧瞳孔初期短暂缩小，继而进行性散大，对光反射迟钝或消失。病变对侧出现中枢性瘫痪，生命体征严重紊乱，前驱期病人出现头痛加剧，呕吐频繁，烦躁不安等。,小脑幕切迹疝,2、 枕骨大孔疝通常有急性和慢性两种。急性者多突然发生，或在慢性的基础上由于某种诱因而急
7、性发作，如用力排便或腰穿致脑疝程度加重。病人常很快出现潮式呼吸或呼吸停止，双侧瞳孔缩小，继之散大，脉搏微弱快速，血压下降，最终心跳停止，需紧急抢救。慢性病例则表现为颅内压高，枕下部疼痛，颈项强直，强迫头位，生命体征紊乱不明显。,脑疝病人的急救护理,1 .对颅内压增高病人，要准备好抢救物品，随时观察意识、瞳孔、血压、呼吸、脉搏等的改变，及时发现脑疝，早期治疗。一旦发生脑疝，立即通知医生，建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，如20%甘露醇250一500 ml，并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。遵医嘱迅速细致地处理，使脑庙症状能获得缓解，如病变部位和性质已明确，应立即施行手术清除病灶，
8、同时根据医嘱立即备皮、备血，做好药物过敏试验，准备术前和术中用药等。尚未定位者，协助医生立即进行脑血管造影、头颅CI、或MRI检查，协助诊断。对小脑幕切迹疝，若暂时不能明确诊断或未查明原因且病变不能手术者，可行颞肌下去骨瓣减压术。对枕骨大孔疝，除静脉快速滴注脱水药外，还应立即行额部颅骨钻孔脑室穿刺，缓慢放出脑脊液，行脑室持续引流，待脑疝症状缓解后，可开颅切除病变,2 除去引起颅内压增高的附加因素:迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧;做好血压、脉搏、呼吸的监测。血压过高或过低对患者的病情极为不利，故必须保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的
9、灌注;保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同时采取适当的安全措施，以保证抢救措施的落实;高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高，也应给以重视。,脑疝病人的急救护理,3 对呼吸骤停者，在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救:保持呼吸道通畅，给予气管插管，必要时行气管切开;呼吸支持，可行口对口人工呼吸或应用简易呼吸器或人工呼吸器，加压给氧;循环支持:如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏泵血功能;药物支持:根据医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。,脑疝病人的急救护理,4 昏迷病人要保持呼吸道通畅，及时吸痰。排痰困难者，可行气管切开，防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。观察电解质平衡的情况，严格记录出人液量。患病3d后不能进食者可行鼻饲，并做好胃管的护理，留置胃管后应每日2次口腔护理，定时翻身，认真做好各项基础护理，保持床铺平整、干净、柔软，保持局部皮肤干燥，预防褥疮发生。对有脑室穿刺引流的病人，严格按脑室引流护理。大便秘结者，可选用缓泻剂疏通，有尿潴留者，留置导尿管，做好尿、便护理。,脑疝病人的急救护理,
