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1、阮志兵 贵阳医学院附属医院影像科,腹内疝的临床与影像分析Analysis on clinic and imaging diagnosis of internal abdominal hernia,腹内疝(internal abdominal hernia),定义：是指腹腔内脏器或组织通过腹膜或肠系膜的正常或异常的孔道、裂隙而异位（特定的解剖基础，疝内容物多为小肠）疝孔：正常解剖结构（如裂孔、隐窝和陷凹）或先天性异常、手术、创伤、感染和循环异常导致肠系膜和脏层腹膜的病理性缺损诱因：导致腹内压突然升高的因素即屏气用力、剧烈活动、外伤（多为腹部挤压伤）等 疝口大小及隐窝/裂隙深浅决定疝是否可复,特
2、点,临床少见，表现不典型，且多认识不足术前早期准确诊断困难进展快，病情险恶，延误病情后果严重临床较为棘手的难题，影像科急诊不常见且容易漏诊和误诊的疾病早期影像学检查并及时、正确诊断至关重要,人民卫生出版社，2003：411AJR,2006,186(3):703-717.国外医学临床放射学分册，2007，30（5）：326-329中华普通外科杂志,2007,22(5):350-352.中国医学影像学杂志,2013,19(3):226.,分 型,先天性(CIAH)和获得性疝(AIAH)先天性发育缺陷与缺血有关获得性腹内疝为主要类型，多有手术、腹内炎症、损伤、腹内压上升及医源性因素，其发病率随着手术
3、的广泛开展逐年上升。年龄偏大、住院时间偏长、容易发生肠坏死、术后死亡率偏高为其特点假疝（无疝囊）:指肠管经大网膜、肠系膜裂孔疝入的先天性腹内疝与后天性腹内疝,国外医学临床放射学分册，2007，30（5）：326-329Radio Graphics，2005，25：997-1015,分类（按部位）,十二指肠旁疝(paraduodenal hernia，53)；盲肠周围疝（pericecal hernia，13)；网膜孔疝或Winslow孔疝(foramen of Winslow hernia，8)肠系膜裂孔疝(transmesenteric hernia，8)；乙状结肠周围疝(sigmoid r
4、ecess hernia，6)；吻合口后方疝(5)；大网膜裂孔疝(omental sac hernia，14)；此外尚有膀胱上疝、子宫阔韧带疝、Douglas窝疝等。,国外医学临床放射学分册，2007，30（5）：326-329Radio Graphics，2005，25：997-1015,临床表现,大多数以急腹症就诊，有急性或间歇性肠梗阻表现先天性腹内疝典型表现为童年时期即已开始的慢性间歇性腹痛体查：视诊可及胃肠型、蠕动波；听诊可有肠鸣音亢进、气过水声等，后期肠鸣音减弱或消失；触诊可有腊肠状或位置固定的压痛性包块，压痛、反跳痛、板状腹等腹膜刺激征，甚至感染性休克表现；若出现肠坏死时，腹腔穿刺
5、可有血性腹水。,中华放射学杂志, 2007, 41(6): 619-622.,影像学检查方法：腹部B超、X线和CT,腹内疝主要表现为肠梗阻征象，影像表现依内疝发生的部位不同、疝入组织不一样、时间的短长而异超声相比于X线检查对肠梗阻的诊断具优势（如评价部位、原因及并发的肠缺血/肠坏死、动态观察肠管蠕动、腹腔积液及其量和性质）Blachar等报道CT敏感性和特异性分别为63和76 文献报道腹腔镜在疾病探查及手术过程中以其高效的诊断及微创的优势成为腹内疝诊断和治疗的首选 中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2012,6(1):30-33.,影像诊断要点,腹内疝征象：肠管异位征象、肠梗阻征象、占位征象、鸟
6、嘴征（疝口处肠管受压呈“鸟嘴状”狭窄）、缆绳征/漩涡征（肠系膜及血管牵拉、纠集、移位并充血水肿）绞窄性小肠梗阻征象：直接征象：肠系膜血管闭塞、不强化或强化的密度不一，肠系膜水肿呈“云雾征”；间接征象：肠壁明显增厚呈“靶征” ，肠壁强化不均、弱强化或不强化，肠腔血性渗液，肠壁、肠系膜出血（甚至形成血肿）；并发症征象：肠壁间/肠系膜积气征、肠系膜静脉和(或)门静脉气栓征、腹水（血性腹水）和(或)气腹。,一、十二指肠旁疝（paraduodenal hernia）,是指肠管等结构疝入十二指肠旁左侧的Landzerts隐窝或右侧的Waldeyers陷窝，分左、右两型，左侧多见，占75左侧十二指肠旁疝：疝
7、囊位于胃胰之间多见，还可见于胰尾后方或横结肠与左肾上腺之间右侧十二指肠旁疝：疝囊位于十二指肠降段后下方，可达右侧结肠系膜深面,Case1 左侧十二指肠旁疝（合并小肠扭转）M，21y 下腹部疼痛6+小时（肠管异位与梗阻征、占位征、鸟嘴征、缆绳征）,取下腹部正中切口长约12cm，逐层入腹，以一次性皮肤牵开器保护切口，腹腔内未见明显积液，腹膜未见结节，肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、膀胱未见明显异常。探查见空肠起始段屈氏韧带间隙松弛，并有一约3.0cm4.0cm大小间隙，除回肠末端50cm小肠外，其余小肠经此间隙疝入结肠脾曲后方，并扭转，观察疝入肠管颜色暗红，将小肠肠管还纳并将扭转复位后，肠管颜色逐渐恢复红
8、润，肠蠕动良好，探查小肠及全结肠未见明显占位性病变。,手术记录,Case2 左侧十二指肠旁疝 F, 80y 腹痛1+周（合并空肠多发脂肪瘤并小肠型肠套叠）,Case3 右侧十二指肠旁疝 F,56y 晕厥伴腹痛1+周,二、经肠系膜疝（Transmesenteric hernia）,定义：肠系膜局部先天性或继发性（炎症、医源性、创伤等）致的缺损所引起的腹内疝，无疝囊分小肠系膜疝和大网膜疝CT表现：疝入的肠袢紧邻腹壁无网膜脂肪被覆、 “鸟嘴征”、肠梗阻征象、“漩涡征”/“缆绳征”,Case4 小肠系膜裂孔疝 M, 77y 腹痛3天（五年前癌根治术食管-空肠Roux-en-y吻合术）,Case5 大网
9、膜裂孔疝 F，35y 腹痛腹胀1天疝入的肠袢紧邻腹壁聚集成簇（无网膜脂肪被覆）,三、肠粘连束带内疝（adhesive band hernia）,是指腹腔内粘连系带和腹、盆壁有多个附着点时就形成了束带状的腔隙，当腹内压发生改变时，蠕动的肠管可以疝入到该腔隙中，形成腹内疝,Case6 肠粘连束带内疝 F ， 35y 腹痛腹胀伴肛门停止排气排便1天，4年前剖宫产术史,Case7 肠粘连束带内疝 M，74y 腹痛腹胀伴肛门停止排气排便1+天（肠管异位与梗阻征、占位征、缆绳征）,四、盲肠周围疝（Pericecal hernia）,盲肠周围疝约占全部内疝的13，先天或后天性盲肠周围的腹膜皱襞形成4个不同的
10、隐窝：回盲上隐窝、回盲下隐窝、盲肠后隐窝以及结肠旁沟，右结肠旁沟疝最常见CT表现:盲肠及升结肠区域一簇固定扩张的小肠肠袢形成的肠管异位与梗阻征、占位征、鸟嘴征、缆绳征,Case8 盲肠周围疝 F，4y 间歇性腹痛伴呕吐1天,五、网膜孔疝（foramen of Winslow hernia）,即Winslow 孔疝，多因网膜孔扩大，肠系膜过长或升结肠系膜残存而致的肠襻活动度过大，以及升结肠未与壁层腹膜融合引起疝内容物多为小肠(6070)，其次是回肠末端、盲肠和升结肠(2530)，极少数是横结肠、网膜和胆囊疝孔和疝囊分别为网膜孔和小网膜囊。,影像表现,立位或仰卧位腹平片可于小网膜囊区见圆或弧形肠气
11、影和气液平面，并使胃左前移位，肠梗阻征象可不明显。CT征象： (1) 肠系膜位于下腔和门静脉之间； (2) 肝下间隙可见2个或更多肠攀，小网膜囊内有气液平面, 并呈鸟嘴状指向网膜孔； (3) 当疝内容物为升结肠时，右侧腹腔无升结肠；当疝入物为胆囊,胆道造影可显示其移位。,腹内疝影像诊断要点,腹内疝征象 肠管异位 肠梗阻征象 占位征象 鸟嘴征（疝口处肠管受压呈“鸟嘴状”狭窄） 缆绳征/漩涡征（肠系膜及血管牵拉、纠集、移位并充血水肿）,鉴别诊断,肠粘连所致的急性小肠梗阻：梗阻部位移行带光滑，无肠袢拥挤、成团、移位等异位与占位征象；增强扫描CTA肠系膜血管走行正常肠扭转所致的急性小肠梗阻：肠扭转没有疝口，没有肠管疝入疝囊或腔隙（腹内疝也可发生肠扭转，两者均有肠袢移位征象）,治疗方法,关键在于早诊断急腹症情况下宜尽早手术治疗，尽早复位，失活肠段应切除，封闭异常裂孔或隐窝，切除粘连带等；同时确保生命体征平稳在条件许可下，早期首选腹腔镜探查、治疗，但肠梗阻部位较低，有大段肠管病变及复杂、广泛致密粘连情况下腹腔镜下手术较困难,体 会,临床表现不典型，认识不足急诊不常见且容易漏诊和误诊，延误诊治不在少数且后果严重及时进行CT检查并正确诊断至关重要，影像科医师不能仅满足于肠梗阻的诊断而不深究梗阻原因提高认识并熟悉其影像特点早期诊断不难急腹症情况下宜尽早手术治疗,谢 谢,
