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1、精索静脉曲张及胡桃夹综合征,南方医院泌尿外科 曾丽莹,概述病因与分类临床表现和诊断治疗与护理,概述,精索静脉曲张（variclcele）系指精索内静脉回流受阻或瓣膜失效，导致血流反流，使阴囊内的精索蔓状静脉丛发生扩张、迂曲。是男性常见病，发病率约10%15%，多见于2030岁青壮年，临床以左侧多见。,解剖,回流示意图,精索静脉曲张,病因与分类,1、原发性精索静脉曲张： 精索静脉的瓣膜不健全； 精索静脉的行径长； 周围支持的组织较薄弱。,2、继发性精索静脉曲张： 癌栓形成； 肾积水，腹膜后肿瘤及位血管压迫等。,体格检查 轻者：多无症状，仅在体检或不育时发现。 重者：阴囊坠涨感、隐痛，多于劳累或久
2、站后加重。 分度：度：站立位局部触不到曲张之静脉，作Valsalva试验，即让 病人站立憋气、增加腹压，使血液回流受阻，可触及曲 张之静脉。 度：站立位可触及阴囊内曲张之静脉，但表面看不到曲张的 血管。 度：阴囊部可见蚯蚓状或团状曲张之静脉。B超 检查阴囊里面精索静脉是否增粗，增粗什么程度。除了增粗，还能检查是否反流。静脉曲张后可引起血液反流，可能导致睾丸微环境变化，对生精能力产生影响。,临床表现和诊断,影响生育： 精索静脉属于睾丸的静脉，其曲张后可以导致睾丸一些环境的变化，包括睾丸温度、PH值以及血流因子发生变化，对睾丸生精的环境造成影响，使生精质量下降，造成不育。,精索静脉曲张的影响,非手
3、术治疗 无症状或者症状轻者，包括阴囊托带、局部冷敷、以降低睾丸温度，减少盆腔及会阴部充血，可减轻症状，效果不好。手术治疗 a.精索内静脉结扎术 开放手术、显微外科手术、腹腔镜手术。 b.精索内静脉栓塞术,治疗与护理,一、开放手术： 第一通过腹股沟途径手术，第二通过腹膜后途径进行手术。血管的曲张与病变会影响睾丸生精环境，结扎后可以避免有害物质对于睾丸精液的影响。,手术治疗,经腹股沟精索静脉高位结扎术,开放手术,经腹膜后精索静脉高位结扎术,开放手术,二、显微外科手术： 外环下分离并结扎所有扩张的静脉及引带静脉。显微外科精索静脉结扎术安全、有效，复发率为0-2%，并发症1-5%。适宜用于度曲张患者。
4、优点：（1）显示细静脉侧支，尤以提睾肌静脉、动脉周围静脉丛、额外的精索静脉和引带静脉侧支。（2）睾丸动脉放大10-15倍时清晰可见动脉痉挛或有多条细支时不致忽略。（3）认清淋巴管，避免术后鞘膜积液。,手术治疗,显微外科手术,三、通过腹腔镜进行治疗。在腹腔镜下将病变血管结扎。穿刺点：1点在脐下缘，另外两点分别在双侧腹直肌旁麦氏点（经脐孔与髂前上棘连线外中1/3交点）。,手术治疗,优点：靠近肾V处显露精索内V，只12支，与睾丸A远离。 未愈/复发率（6%15%） 因忽略动脉旁伴行小静脉，通过交通枝复发。结扎的近侧有来自睾丸的腹膜后或腹股沟侧枝。提睾肌V扩张。 并发症（8%12%）：空气栓塞，误伤动
5、脉，鞘膜积液，肠道损伤，腹膜炎。,腹腔镜下手术,逆行阻塞法： 穿刺右股静脉，插入导管经腔V至左肾V，造影证实精索内V返流，将导管插入精索内V，逆行注入硬化剂，亦可置入蟠或球。顺行阻塞法： 阴囊小切口，分离一条蔓状V，造影透视证实其走向，插入导管，注入硬化剂。,精索内静脉栓塞术,术式比较,严密观察病情变化，要注意血压、脉搏、呼吸、意识等的变化。用沙袋压迫腹股沟手术区，6 h移去，用“丁”字带托起阴囊，鼓励病人早期下床活动,卧床期间可作四肢活动。预防出血。术后卧床24 h避免剧烈运动，防止伤口缝线断裂、脱落；定期换药，观察切口有无渗血、渗液。合理应用抗生素预防感染。,护理,注意休息，生活要有规律，保持心情舒畅， 避免疲劳、过度活动，禁止性生活。禁烟酒、忌刺激性食物。多饮水、多吃新鲜蔬菜、水果。注意会阴部清洁卫生，防止逆行感染。按医嘱服药及按时回院复查。,出院指导,定义：系左肾静脉在腹主动脉与肠系膜上动脉夹角处受压狭窄引起反复性、发作性血尿或体位性蛋白尿。多见于青少年。,胡桃夹综合症,临床表现 血尿，体位性蛋白尿，直立调节障碍。治疗 保守治疗； 手术治疗； 介入治疗。,胡桃夹综合症,保守治疗：患者伴有镜下血尿或间断、短时、无痛肉眼血尿者，不伴有贫血，严密随访。手术治疗：左肾静脉移位术；肠系膜上动脉与腹主动脉端侧吻合术。介入治疗：左肾静脉内支架植入术。,治疗,Thank you !,
