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1、腰椎间盘突出症的诊断与治疗泸西县人民医院神经外科朱岳刚2018年4月26日,腰椎间盘突出症（LDH：lumbar intervertebral disc herniation） 是因椎间盘变性、纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一LDP在男性发病率1.9%-7.6%，在女性发病率2.2%-5.0%.,学习内容,一、解剖,软骨板：覆盖于椎体上、下面骺环中央骨面，无神经血管，是髓核水分与代谢产物的通路。纤维环：成同心圆排列于髓核四周，后侧的后纵韧带较窄、薄，暴力下髓核易向后突出。髓核：弹性胶状物质，为纤维环、软骨板包绕，减震作用较强，含水量与年
2、龄负相关。,一、解剖,L3及L4神经根自相应椎体上1/3或中1/3水平出硬膜囊，在椎管内不与同序数椎间盘接触。L5神经根自L4/5椎间盘水平或其上缘出硬膜囊。S1神经根自L5S1椎间盘上缘或L5椎体下1/3出硬膜囊。LDP压迫下位神经根，L4/5、L5S1椎间盘突出较大或游离时可影响下两个神经根。,解剖,临床上L4-5，L5-S1 为最常见的突出节段，其中L4-5椎间盘突出占总量的60%左右WHY? 1.生物力学因素：L4-5、L5-S1承受压力最大，相当于全身重量的60%，并且活动度大。 2.解剖因素：后纵韧带由上至下宽度逐渐减少，到达L4-S1 时宽度减少至上部一半，后纵韧带薄弱，易突出。
3、,一、病因,腰椎间盘是身体负荷最重的部分，平卧时L3椎间盘压力为20Kg,坐起时达270Kg，一般最大可承受450Kg压力。20岁后椎间盘退变，髓核含水量减少，椎间盘弹性、抗负荷能力降低。腰椎间盘反复承受挤压、屈曲、扭转等负荷，使椎间盘易向应力最大处及纤维环后部突出。,一、病因,外伤：椎间盘负荷、旋转使纤维环水平破裂，应力使软骨终板破裂。职业：汽车驾驶员、举重运动员、从事强力劳动者，椎间盘内压力长期较大，退变快。妊娠：后纵韧带松弛导致椎间盘突出。发育异常：腰椎骶化、骶椎腰化、腰骶部小关节不对称。肥胖：自身体重过大，椎间盘压力较大。遗传：非洲黑人、印第安人、爱基斯摩人发病率报道较低。,一、病理变
4、化,突出前期：髓核碎裂、纤维环变薄变软。突出期：髓核从纤维环薄弱处突出，刺激、压迫椎管内神经组织。突出晚期：突出物纤维化、钙化；椎间隙变窄、椎体上下面骨质硬化，骨赘形成；后纵韧带增厚、骨化；关节突退变；黄韧带增厚；继发腰椎管狭窄。,二、分型按突出程度,突出型：髓核隆起较大，纤维环表层很薄，产生临床症状。脱出型：纤维环完全破裂，髓核由裂口突出，位于后纵韧带下。游离型：纤维环完全破裂，髓核由裂口脱出，游离于后纵韧带之下，或穿过韧带进入椎管。,隆起型：纤维环部分破裂，表层完整，突出物多呈半球形隆起，一般无临床症状,二、分型按突出位置,中央型：髓核突出位于后方正中如图蓝色区域旁中央型：髓核突出位于椎间
5、盘中央偏一侧如图紫色区域（椎间孔型）旁侧型：髓核突出位于椎间盘后外侧如图绿色区域极外侧型：极少数髓核突出位于椎间孔内或外侧如图黄色区域,三、临床表现症状,腰痛或放射性腿痛1.腿痛沿神经根分布区放射；2.腹压增大，腰腿痛加重；3.劳累后加重；4.与体位有关，健侧卧位并屈髋屈膝。,三、临床表现症状,腿麻木无力：相应神经支配肌肉肌力减弱、支配皮肤感觉减退麻木；二便功能变化：马尾神经损伤引起二便障碍或失禁，性功能障碍；腰部僵硬、活动受限。体态：跛行或蹒跚步态，腰部畸形、活动受限，腰部压痛点明显。,临床表现神经功能,三、临床表现查体,直腿抬高试验：仰卧位或平卧位时伸直一侧腿并抬高，当抬高角度小于70出现
6、大腿后侧放射痛时为阳性；意义：若出现坐骨神经痛或疼痛较前加重，仍提示有神经根的压迫。股神经牵拉试验：髋膝关节伸直位过伸髋关节，出现股前侧放射痛为阳性；意义：L2-4神经根张力增加，股神经受到牵拉，患者可表现为腹股沟及大腿前侧疼痛，则考虑为上腰段的椎间盘突出。挺腹试验：以枕部、双肘、双足跟为着力点，用力挺腹抬臀，出现根性痛为阳性。意义:检查结果为阳性，即出现腰痛或患肢放射痛，仰卧挺腹试验阳性的基础是神经根周围是否存在软组织损伤和无菌性炎症，仅有椎间盘突出而无以上病理基础，该试验阴性。 需要检查的人群:腰部疼痛，四肢有异常疼痛的人群。,四、影像学表现,常规拍摄腰椎正侧位片排除结核、肿瘤、滑脱。患者
7、怀疑椎弓峡部裂者加拍斜位片。表现不典型：有的椎间隙宽度变窄、椎体周围唇样增生，偶见突出物钙化。小关节突增生肥大硬化,四、影像学表现,椎间盘CT检查准确率80%-92%，可清楚显示椎间盘突出的部位、大小、形态及神经根、硬膜囊受压情况，还可以显示椎板、黄韧带、小关节、椎管、侧隐窝状况。,四、影像学表现,MRI检查在脊柱脊髓疾病诊断方面价值很高。鉴别诊断有意义。可显示椎管内神经、脑脊液、硬膜囊等结构，对突出椎间盘可显示其隆起、突出、游离等情况,五、鉴别诊断,腰椎管狭窄症：该病典型症状是间歇性跛行，腰部前倾位较舒服。腰椎间盘突出症患者40%合并腰椎管狭窄，临床需鉴别。,五、鉴别诊断,梨状肌综合征：坐骨
8、神经从梨状肌下出骨盆，梨状肌病变引起坐骨神经痛。臀中部可触及条索硬物，髋关节内收内旋受限并加重腿痛。劳损：腰肌劳损可有腰痛、直腿抬高受限，一般无放射痛及皮肤感觉、肌力变化。常与剧烈活动、劳累、天气变化有关。,六、治疗,保守治疗开放手术治疗微创手术治疗,保守治疗,六、治疗,适用于：年轻、初发、病程较短；休息后症状可缓解。 方法：卧床休息；牵引；物理治疗；手法推拿；皮质激素硬膜外注射；侧隐窝注射；椎间孔阻滞；局部痛点注射。,按摩需慎重！老年人骨质疏松 肿瘤患者 椎体滑脱 椎间盘脱出、游离 急性期疼痛,手术治疗的指征（开放手术及微创手术）已确诊为腰椎间盘突出症经严格非手术治疗无效马尾神经受压 应该指
9、出：约80%的病人可经非手术疗法缓解或治愈。 （如卧硬板床、牵引、理疗等）,手术治疗,手术前计划：认真复习病人的临床表现和影像学检查。要影像检查与症状、体征相符选择合适的正确的手术方法,手术要求：极高的成功率+极少的并发症否则，会成为无效手术或导致更严重的后果,腰椎椎板切除和髓核摘除术包括：全椎板切除半椎板切除椎板间开窗髓核摘除术满意率：80-95%问题：腰椎不稳及腰部疼痛术后黏连,开放手术治疗：,术后DR,微创手术,理想的手术方法：以尽可能少的创伤有效地摘除突出椎间盘组织(微创化)符合生理功能,胶原酶化学溶核术经皮臭氧髓核溶解术经皮射频髓核成形术经皮激光椎间盘切除术微创低温等离子射频消融术经
10、皮椎间盘切除术、经皮椎间盘切吸术椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术,常见微创手术治疗腰椎间盘突出,原理：木瓜凝乳蛋白酶（或胶原蛋白酶）只特异性地溶解椎间盘内的纤维软骨组织（糖蛋白）而对周围组织无影响，从而降低盘内压力，治疗椎间盘突出症。应用渐少（风险高）,微创手术-化学溶核术,经骶裂孔穿刺硬膜外前间隙腰椎间盘胶原酶溶解术,治疗原理:氧化蛋白多糖；破坏髓核细胞；抗炎、镇痛作用臭氧具有很强的氧化作用，并可瞬间完成氧化作用，没有永久性残留。臭氧能快速溶解椎间盘髓核组织，但对神经根，脊髓和腰大肌损伤影响较小。,微创手术-经皮臭氧髓核溶解术,原理：是运用射频能量在椎间盘髓核内部形成气化孔道，去除部分髓核组织，
11、同时用热凝封闭，使椎间盘髓核组织的胶原收缩和固化，降低椎间盘内压力，使症状缓解。,微创手术-经皮射频髓核成形术,在X光机的导引下，经皮穿刺至病变椎间盘中心位置，通过针芯导入光纤，并发射激光，将病变椎间盘髓核汽化，减低盘内压力，使突出的椎间盘回缩，解除对神经根压迫，达到恢复其正常生理功能的作用。,微创手术-经皮激光椎间盘切除术,原理：通过等离子刀将射频能量作用于椎间盘内部，汽化消融部分椎间盘髓核组织，然后再利用精确的热皱缩技术将刀头接触到的髓核组织加温至约70度，使髓核体积缩小，降低椎间盘内的压力，从而缓解椎间盘突出对神经根的压迫而达到治疗的目的。,微创手术-微创低温等离子射频消融术,在X线透视
12、下确诊进针方位正确后，逐渐扩张穿刺通道，并将套管送至椎间盘。经此通道送入环锯切割纤维环，退出环锯后，送入髓核钳，夹碎并取出髓核。（缺点：不能直视，手术风险大，治疗不彻底）,微创手术-经皮椎间盘切除术、经皮椎间盘切吸术,安全三角 前界为出口神经根 下界为下椎体的上终板 内界延伸为行走神经根与硬膜囊,腰椎微创手术的重要解剖,臭氧、射频、等离子、激光、经皮切除等各种微创手术穿刺路径(安全三角),椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术,椎间孔镜技术是将一个配备有灯光、成像及工作通道的孔镜系统经病人身体侧方经椎间孔放置于突出的椎间盘部位，在内窥镜直视下，可以清楚地看到突出的髓核、受压的神经根、硬膜囊和增生的骨组织
13、，然后使用各类抓钳经孔径的工作通道摘除突出髓核组织、绞除部分增生的上关节突骨质、切除部分增厚的黄韧带，扩大狭窄的神经根管，从而直接解除神经根的压迫，同时可对病变部位进行持续灌洗消炎，运用射频电极修补纤维环，消融神经致敏组织，阻断环状（窦椎）神经分支，解除患者软组织的疼痛。,椎间孔镜手术优势,椎间孔镜手术是被行业专家公认的“脊柱微创手术”。镜下准确摘除突出髓核;多角度双极射频电极能在低温下直接消融髓核、修复破裂的纤维环；患者创伤痛苦小、适应症广、远期疗效好、能处理儿乎所有类型椎间盘突出；安全性高、手术风险小，局麻麻醉，术中能与病人互动，不伤及神经和血管;基本不出血，手术视野清晰，大大降低失误操作
14、的风险;康复快，平均3-6周恢复正常工作和体育锻炼;病人满意度高，立即缓解疼痛，大小便自理，护理简单;皮肤切口仅7mm，符合美学观点;椎间孔镜手术无与伦比的技术优势，让目前很多的业界同行争相开展学习，在为更多腰椎间盘突出患者解决病痛的同时，能大大提高医院的经济效益、社会效益。,椎间孔路径手术纳入标准,适于各种类型的腰椎间盘突出症（极外侧突出型、脱出型、游离型、巨大型、骨化形成等），有明确的根性压迫症状为最佳手术适应症。椎间孔狭窄（小关节突增生、内聚、外侧黄韧带肥厚下陷）椎体后缘骨刺。椎间盘感染。,手术排除标准,重要脏器功能不全及有出血倾向神经元性疾病。孕妇精神异常者中央性骨性椎管狭窄症腰椎以上
15、滑脱,YESS技术（in-out）盘内适应症窄极难处理髂嵴较高和椎间孔狭窄的椎间盘突出技术简单，适合初学医师,手术分类,TESSYS技术(out-in)椎管内脱出型和游离型腰椎间盘组织， 中央椎管和侧隐窝狭窄等均可有效处理绞除部分上关节突，扩大椎间孔。（从椎管内到盘内）技术复杂,手术实施-术前常规影像学检查,摄正侧位X线片，确定椎间孔形态和大小、髂嵴高度和脊椎形态，确定穿刺部位和方向； 摄腰椎过伸过屈动态X线片，判定腰椎稳定性； 行腰椎CT和MR检查，观察腰椎问盘突出部位和程度、是否伴有腰椎管狭窄和椎间盘钙化，确定手术方式、工作通道的置入位置与方向。,Far Lateral or Horizo
16、ntal 远外侧或 水平入路,前路,手术入路选择,Dorsolateral 后外侧安全三角入路,后路或椎板间入路（PEID）,需切开黄韧带，影响脊柱的稳定性需牵开神经根和硬膜囊，易造成牵拉损伤不可避免易造成不同程度的椎管内粘连,适应症：,后路或椎板间入路（PEID）,游离椎间盘钙化的椎间盘中央型椎间盘尤其有较高髂嵴（骶髂间距大）的病人,椎间孔入路,出口根与走行根,经椎板开窗显露行走根,椎板狭部开窗显露出孔根,手术流程,椎间孔入路X-线透视下定位划线 局麻穿刺 穿刺针定位 扩张通道 逐级扩大椎间孔 植入工作套管 放入内窥镜持续水冲洗 钳夹髓核 神经探查 修整纤维环 缝合切口,经皮椎间孔镜腰椎间盘摘除术,椎间孔镜设备,镜下椎间盘融合器,谢谢！,
