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1、自然分娩与,主 要 内 容,中国产科现状,自然分娩产程管理-睡，忍痛，慢临盆,少干涉多观察,新产程标准与处理,中国产科现状,高剖宫产率高侧切率高出生缺陷率,高剖宫产率的原因,以产科医生为主导，视产妇为亲人医务人员助产技能与责任心经济利益行政监管不到位社会环境助产士功能萎缩,产时新理念,产时模式改变：变干预为手段的模式向以母婴安全、健康为主体的模式转变，倡导对产妇提供生理、心理、环境等的人性化、个体化等导乐服务。产科医生与助产士平等和谐互相沟通助产士在自然分娩中占主导作用 提倡自然分娩，降低剖宫产率,产科面临的挑战,提高自然分娩率降低剖宫产率降低会阴侧切率降低新生儿窒息率降低产后出血率,自然分娩
2、的安全保障,导乐分娩家人陪伴好的团队（助产士、医生）良好的氛围定期培训，接受和运用新知识新技术产程管理,自然分娩的产程管理,第一产程第二产程第三产程第四产程,产程管理：教条、机械,拘泥于时间: 顺转剖指征胎儿窘迫: 几乎所有胎儿窘迫的新生儿评分良好(新生儿死亡:低孕周/畸形),产 程：,正常产程：来源于对自然分娩的观察 临产起点？ 潜伏期-临产前期不容易区分 活跃期定义不明：3， 4 ， 5 ，6？ 第二产程时间：1， 2， 3？,问题一临产- 一个最多的误诊,没有客观指标进行性的宫颈扩张：扩张到多少？可以停止（不是延长！）,潜伏期管理：睡，忍痛，多观察少干涉,第一产程的潜伏期延长最好用“假临
3、产”来替代，因为产程可能还没有真正开始。假临产和临产的区别，唯一的区分方法，是经过一段时间的观察。多说少做,问 题 二？,活跃期的起点？,产程：一个统计学的概念,产程是一个统计学的概念，而不是一个机械的数据标准。 目前临床上应用的权威性的正常产程的定义是在1950年代建立的，是根据对五百例“正常产妇的正常产程”的回顾性总结得到的一个临床参数。,活跃期的时间：,进一步更大规模的临床观察却发现，正常产妇进入活跃期后的时间跨度比50年前的定义时间要长一些，据一个对1329例初产妇正常产程时间观察，自宫口开大4到开全的时间平均时间为5.5小时，平均扩张速度为1.1/h。而在另一项观察研究中发现， 正常
4、产妇在宫口开大7前经常会有超过2小时或更长时间宫口并不扩张（传统定义上认为的停滞）。而胎儿在第二产程的下降过程也比传统的定义需要更长的 时间。也曾有过一定时间的规律宫缩而后又消失的初产妇。这对于权威的产程时间性提出了质疑。,问 题 三：,宫口开全产妇就要用力,慢 临 盆,*更宽松的第二产程时间管理 *自由体位分娩 *鼓励产妇自主的用力（主动期用力） *等待胎肩自然娩出-等待至少一次自然宫 缩（1-2分钟）！ 慢出头、缓娩肩（防产伤）,2014新产程标准及处理的专家共识,来源：中华妇产科杂志,第一产程的相关概念,临产：指规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒及以上，简歇5-6分钟，伴有进行性宫颈管
5、消失、宫口扩张和胎先露下降。用强镇静药品不能抑制宫缩。,第一产程的相关概念,临产时间的确定比较困难临产时间的确定过早导致过早过多干预,第一产程概念,第一产程又称宫颈扩张期，指临产开始直至宫口完全扩张即宫口开全。,第一产程,潜伏期：从临产开始至宫口开6cm，宫口扩张速度较慢 活跃期：一宫口扩张6cm为标志，宫口扩张速度较快,第一产程,潜伏期只要胎心监测正常，母亲状态平稳，无需过多干预活跃期以宫口扩张6cm为起点活跃期停滞的标准需要调整用阶梯状曲线取代连续的平滑曲线,2014新产程标准及处理的专家共识,潜伏期延长不作为剖宫产指征除外头盆不称及可疑胎儿窘迫，缓慢仍然有进展（包括宫口扩张及先露下降的评
6、估）的第一产程不作为剖宫产指征活跃期停滞可作为剖宫产指征破膜后至少给予缩宫素静滴12-18h方可诊断为引产失败,对新产程标准的理解,宫口开大6cm前不要过多干预，但应注意严密观察潜伏期比过去长，更要加强观察和护理活跃期末无减速期，宫口扩张速度可低至0.5cm/h和祖国医学的观点不谋而合,第 二 产 程,第二产程延长诊断标准：（1）初产妇，如行硬脊膜外麻醉，第二产程超过4个小时，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；如无硬脊膜外麻醉，第二产程超过3个小时，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；,第 二 产 程,第二产程延长诊断标准：(2）经产妇如行硬脊膜外麻醉，第二产
7、程超过3个小时，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；如无硬脊膜外麻醉，第二产程超过2个小时，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；,第 二 产 程,由经验丰富的医师和助产士进行的阴道助产是安全的，对阴道助产技术培训是必要的当胎头下降异常时，在考虑阴道助产或剖宫产之前，应对胎方位进行评估，必要时进行手转胎头到合适的胎方位,第 二 产 程,临床医师在产程管理时应该及时应用上述新的产程处理理念，在母儿安全的前提下，密切观察产程的进展，以促进阴道分娩，降低剖宫产率，最大程度为孕产妇的安全提供保障。,诊断标准的演变：归纳为3点最大的变化：,（1）宫口还没有扩张至6cm，不能
8、认为产妇已进入了活跃期。对产科医师和助产士来说，宫口扩张到何种程度算是进入活跃期非常重要，可减少不必要的产程干预，改善母胎结局。活跃期的起点：Friedman产程标准为4 cm，新产程标准为6cm。（2）正常情况下，活跃期宫口扩张速度可低至0.5cm/h。对产科医师和助产士来说，了解产程不同阶段宫口扩张速度非常重要，以便更好地管理产程，准确诊断活跃期的延长或停滞，可减少不良分娩结局。活跃期宫口扩张速度：Friedman产程标准可低至1.2cm/h；新产程标准可低至0.5cm/h。（3）应用硬脊膜外阻滞的初产妇，第二产程可长达4h。第二产程时限：Friedman产程标准为硬脊膜外阻滞下，初产妇不
9、超过3h，经产妇不超过2h；新产程标准为硬脊膜外阻滞下，初产妇不超过4h，经产妇不超过3 h。,第三产程,第三产程是指从胎儿娩出至胎盘娩出为止的一段时间，需要十几分钟，这时整个分娩过程也就结束了,注意事项,断脐有控制的牵拉脐带观察胎盘剥离迹象胎盘粘连和植入,第四产程的精细管理,探讨第四产程的精细化管理对产妇产后出血量、排尿时间、母乳喂养成功率以及对护理工作的满意度的影响第四产程并不属于分娩过程，是分娩结束后向产褥期过渡的过程。一般指胎盘娩出后2小时的这段时间。在第四产程进行精细化管理对预防产后并发症，减少孕产妇的死亡率及早期亲子关系的建立1有着重要意义。,评估 为保证母婴的安全，加强第四产程的
10、管理是非常重要的。胎盘娩出后，护理人员首先要针对产妇在第四产程（产后2小时）的生理变化，心理需求以及营养、水分、休息等方面完成一个系统的评估生理变化：生殖器官的变化：胎儿胎盘娩出后，子宫体积明显缩小，胎盘剥离面血管迅速闭合。子宫下端变软，宫口松弛，充血，易裂伤或血肿形成。,血管系统的变化：胎盘娩出后，由于子宫缩复和胎盘循环的停止，大量的血液从子宫流入体循环，同时妊娠期过多的组织间液回吸收，使体循环血容量增加2，另外，腹压突然下降，使大量的血液淤积在腹腔内，加重心脏负担，易引起心力衰竭。消化系统的变化：胃液中盐酸分泌的减少，胃肠肌张力及蠕动力减弱易发生肠胀气及便秘,评估,泌尿系统的变化：分娩过程
11、中，因膀胱受压，导致黏膜水肿、充血及肌张力降低，易发生尿储留。心理变化：分娩疼痛及会阴伤口疼痛给产妇带来紧张与恐惧，导致心理上的应激增强，易造成心理不平衡胎儿娩出后生理上的排空会造成产妇的心理空虚由于产妇对即将承担的母亲角色及家庭关系的改变不适应，易造成心理的脆弱及不稳定，,评估,分娩结束后对丈夫注意力转移到新生儿而感到失落，对婴儿外貌、性别等与想象不吻合的失望，产妇分娩结束后会对现实中母亲要承担的太多责任而感到恐惧。营养、水分及休息的需求 产妇因分娩时能量的消耗以及体液的大量流失，产后会感到口渴、乏力,管理要领,胎盘娩出后必须要详细检查胎盘胎膜是否完整胎盘娩出后，应检查有无活动性出血胎盘娩出
12、后，应仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道、宫颈有无裂伤及侧切伤口有无延裂，有无血肿形成胎盘娩出后，腹部放置外包毛巾的加热后的食盐加压，避免短时间内心脏负荷过重，并起到促进子宫收缩的作用。胎盘娩出后，立即进行生命体征的测量胎盘娩出后每隔15分钟监测一次脉搏、呼吸、血压并记录,管理要领,新生儿护理：第四产程新生儿也易发生病情变化，做好新生儿的护理工作，及时发现新生儿有无异常变化也很重要。指导产妇饮食,产 程 中 的 人 文 关 怀,给与病人三样东西：药物、希望的语言、温暖的双手您只是在观察，而我是在体验医学不仅是治疗，而更需要关怀和照料,精细化管理开展精细化护理以来，我们设计使用了记录第四产程的精细化管理结果的表格。见表2,我们的希望,新产程标准及处理的专家共识（2014）专家组成员：,杨慧霞（北京大学第一医院）、董悦（北京大学第一医院）、边旭明（北京协和医院）、漆洪波（重庆医科大学附属第一医院）、刘兴会（四川大学华西第二医院）、贺晶（浙江大学医学院附属妇产科医院）、胡娅莉（南京大学医学院附属鼓楼医院）、段涛（上海市第一妇婴保健院）、张为远（首都医科大学附属北京妇产医院）、时春艳（北京大学第一医院）、李博雅（北京大学第一医院）,谢谢！,
