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1、全身体格检查,郭 静,执业医生技能考试 实践技能考试,第一站：书面辨证论治 第二站：体格检查、基本操作技能第三站：现场答辩,全身体格检查的基本要求,1.检查的内容务求全面系统2.检查的顺序应是从头到四肢分段进行3.体格检查还应注意具体操作的灵活性 （急危重病人作简单体检;不能坐起者侧卧位进行） 4.强调边查边想，正确评价5.检查过程中要与患者适当的交流 6.掌握检查时间和进度，尽量40min完成7.检查结束后与患者简单交谈,全身体格检查的顺序（卧位）,一般情况和生命征 头颈部 前侧胸部(心肺） 患者取坐位 后背部(包括肺、脊柱、肾区、骶部) 患者取卧位 腹部,上肢,下肢,肛门直肠外生殖器,神经
2、系统,最后站立位,应试要点,1.医生立于病床右侧2.表述或操作时，先描述或提示患者体位3.操作规范标准4.注意得分点动作5.触诊检查时左右手6.仔细读题,全身体格检查的基本项目（122项）,1.一般检查/生命体征（1）准备和清点器械：血压计、听诊器、叩诊锤、压舌板、 皮尺、手电筒、棉签、消毒液、视力表（2）自我介绍：简短交谈融洽医患关系（3）观察发育、营养、面容、表情和意识等 一般状态（4）当受检者在时洗手（5）测量体温（腋温，10分钟）（6）触诊桡动脉至少30秒（交叉触诊）（7）双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性（8）计数呼吸频率至少30秒,1.一般检查/生命体征,（9）测右上肢血压测血压
3、前，受试者应至少坐位安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟，饮咖啡、茶和排空膀胱。1.体位：受试者取坐位，最好坐靠背椅，裸露上臂并伸直轻度外展，上臂与心脏处在同一水平。特殊情况下可以取卧位或站立位。2.（先触诊肱动脉）将袖带缠在被测者的上臂，袖带的下缘应在肘弯上2.5 cm，气袖中央位于肱动脉表面，松紧适宜。3.触诊肱动脉搏动。将听诊器体件置于肱动脉搏动处。4.向气袖内充气，边充气边听诊，待桡动脉搏动消失后，再升高30 mm Hg，然后缓慢放气（26 mm Hg/s），双眼平视汞柱表面，根据听诊结果读数。5.应间隔12分钟重复测量。如果SBP或DBP的2次读数相差5 mm Hg以上，应再次测量，取
4、3次读数的平均值记录。,（9）测右上肢血压,读数：在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第时相（第一音）和第时相（消失音）水银柱凸面的垂直高度。SBP读数取柯氏音第时相，DBP读数取柯氏音第时相。12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，可以柯氏音第时相（变音）为DBP。,2.头颈部,(10)观察头部外形、毛发分布、异常运动(11)触诊头颅(12)分别检查左右眼的近视力(近视力表)33cm(13)检查上、下睑结膜、球结膜和巩膜， 检查泪囊,2.头颈部,(14)检查面神经运动功能（皱额、闭目）(15)检查眼球运动（六个方向） 注意：30-40cm；头部
5、固定；检查六个方向时，每次都要回到原点，呈米字型；幅度不宜过小，且在同一水平面,2.头颈部,(16)检查瞳孔直接对光反射与间接对光反射(17)检查集合反射(18)观察及触诊双侧外耳及乳突，触诊颞颌关节极其运动(19)分别检查双耳听力（摩擦手指检查法） a.闭目，掩一侧耳 b.检查者从1m外摩擦手指，逐渐移向患者耳边 C.移近过程中，嘱患者听到摩擦声后举手示意,2.头颈部,(20)观察及触诊外鼻(21)观察鼻前庭、鼻中隔(22)检查上颌窦、额窦、筛窦，有无肿胀、压痛、叩痛等,2.头颈部,(23)检查口唇、牙齿、牙龈、舌质和舌苔(24)借助压舌板检查口腔黏膜、口咽部及扁桃体扁桃体肿大分度,2.头颈
6、部,(25)检查舌下神经（伸舌）(26)检查面神经运动功能(露齿、鼓腮、吹口哨)(27)检查三岔神经运动支 （触双侧咀嚼肌，或以手对抗张口动作）(28)检查三岔神经感觉支（上、中、下三支）检查感觉先闭目,2.头颈部,(29)暴露颈部，观察颈部外形和皮肤、颈静脉充盈与颈动脉搏动情况(30)触诊颈部淋巴结（耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上）,2.头颈部,(31)触诊甲状软骨、甲状腺峡部与侧叶(配合吞咽)分为前面触诊法和后面触诊法a.触诊甲状软骨(配合吞咽)b.触诊甲状腺峡部(配合吞咽)c.触诊甲状腺侧叶(配合吞咽),甲状腺肿大分度,2.头颈部,(32)听诊颈部（甲状腺、血管）杂音(
7、33)触诊气管位置(34)检查颈椎屈曲、侧弯、旋转活动(35)检查副神经（耸肩及对抗头部旋转）,3.前、侧胸部,(36)暴露胸部，观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等(37)分别触诊双侧乳房(4个象限，乳晕及乳头),3.前、侧胸部,(38)分别触诊双侧腋窝淋巴结（5组）交叉触诊两次放松尖内前、后外,3.前、侧胸部,(39)触诊胸壁弹性、压痛，检查双侧呼吸动度正常人 两侧对称一侧胸廓扩张度受限 见于胸膜疾病、 大量胸腔积液 大量气胸、胸膜增厚 肺不张、肺实变,3.前、侧胸部,(40)检查双侧触觉语颤自上而下 、交替对比增强肺实变、肺空洞减弱或消失COPD、阻塞性肺不张、 胸膜粘连增厚、胸腔积液
8、、 气胸 、皮下气肿(41)检查有无胸膜摩擦感,3.前、侧胸部,(42)叩诊双侧肺尖、双侧前胸和侧胸直接叩诊法和间接叩诊法自上而下、由外向里、左右对比前胸：沿肋间隙，逐一肋间隙叩诊，每一肋间隙至少叩两个部位（锁骨中线、腋前线），每个部位叩2-3下。侧胸：受检者双手抱枕 沿肋间隙，逐一肋间隙叩诊，每一肋间隙至少叩两个部位（腋后线、腋中线），每个部位叩2-3下。,肺部叩诊音,正常人：清音、与邻近脏器重叠呈浊音(相对)异常情况 过清音：肺含气量增多肺气肿鼓 音：肺含气量增多 肺空洞 胸膜腔有气体气胸浊音及实音： 肺含气量减少肺实变 肺肿瘤 肺不张 胸膜胸壁增厚胸腔积液 胸膜肥厚,3.前、侧胸部,(4
9、3)听诊双侧肺尖、双侧前胸和侧胸 听诊部位与叩诊部位一致，每个听诊部位至少听诊1个呼吸周期(44)检查双侧语音共振 嘱受检者发长音“yi”，上中下各选两点，左右对比进行听诊。,3.前、侧胸部,(45)切线方向观察心尖、心前区搏动(46)触诊心尖搏动（两步法）(47)触诊心前区 全手掌触诊， 胸骨左缘3、4、5肋间， 胸骨左缘2肋间， 胸骨右缘2肋间， 胸骨下段偏右,3.前、侧胸部,(48)叩诊心脏相对浊音界 体位：仰卧位板指与肋间平行 顺序：先左后右 自下而上 由外向内 心左界 心尖搏动最强点外 23cm 开始 心右界 肝上界上一肋间开始 测量 浊音界距前正中线的垂直距离,正常心浊音界,右 (
10、cm ) 肋间 左( cm) 23 23 23 3.54.5 34 56 79左锁骨中线距前正中线810 cm,心界叩诊异常,心脏改变 左室扩大靴形心 左房扩大梨形心 双室扩大普大心 心包积液烧瓶心胸肺疾病 胸腔积液或肺实变叩不出 肺气肿心浊音界缩小腹部疾病 膈升高横位心,3.前、侧胸部,(49)分别用膜型和钟型胸件依次听诊二尖瓣区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区，听诊心率、心律、心音、杂音、心包摩擦音,心脏听诊部位,瓣膜听诊区二尖瓣听诊区 心尖搏动最强点肺动脉瓣听诊区 胸骨左缘第 2 肋间主动脉瓣听诊区 胸骨右缘第 2 肋间第2听诊区 胸骨左缘第 3 肋间三尖瓣听诊区
11、胸骨左缘 4 5 肋间听诊顺序 二尖瓣主动脉瓣肺动脉瓣主动脉瓣第2听诊区三尖瓣,4.背部,(50)请受检者坐起，充分暴露背部，观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动(51)触诊脊柱有无畸形、压痛(52)叩诊法检查脊柱有无叩击痛 直接法、间接法,4.背部,(53)检查双侧肋脊点和肋腰点有无压痛肋脊点：12肋与脊柱的交点肋腰点：12肋与腰大肌外缘的交点,4.背部,(54)检查双侧肾区有无叩击痛 肋脊角位置,4.背部,(55)检查胸廓活动度及其对称性第10肋水平，拇指与中线平行，两侧皮肤轻推出皱褶，嘱患者呼吸(56)检查双侧触觉语颤 肩胛区、肩胛下区,4.背部,(57)请受检者双上肢交叉，对比叩诊双侧后胸部患
12、者体位，板指分布（肩胛区、肩胛下区）自上而下，由外向内，左右对比每一肋间隙至少叩诊两个部位(肩胛线、腋后线)每个部位叩2-3下,4.背部,(58)叩诊双侧肺下界移动度（肩胛线上）1.平静呼吸，扣出肺下界，标记该点嘱患者深吸气，屏住呼吸，沿该线向下叩诊，清音变浊音，肺下界最低点，标记2.平静呼吸，叩出肺下界，标记该点嘱患者深呼气，屏住呼吸，沿该线向上叩诊， 浊音变清音，肺下界最高点，标记3.测量最高点与最低点之间距离,叩诊双侧肺下界移动度,肺下界 正常值锁骨中线 第 6 肋间 腋中线 第 8 肋间 肩胛线 第10肋间临床意义上移肺不张 肺纤维化 大量腹水下移肺气肿 腹腔内脏下垂 (胸腔积液及气胸
13、叩不出)肺下界移动度 正常值 移动范围 6-8cm临床意义减弱（4cm） 单侧肺不张 胸膜粘连 双侧肺气肿 肺纤维化,4.背部,(59)听诊双侧后胸部与叩诊部位相同，每个部位至少听诊一个呼吸周期(60)检查双侧语音共振,5.腹部视听叩触,(61)正确暴露腹部，请受检者屈膝，放松腹肌，观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等(62)听诊肠鸣音与血管杂音听诊肠鸣音位置，时间腹部大血管位置,5.腹部,(63)叩诊全腹自左下腹逆时针叩诊一周(64)叩诊肝上、下界叩诊肝上界：由肺部清音区，沿右锁骨中线、右腋中线、右肩胛线，由肺区向下叩诊，清音变浊音，为肝上界（肝相对浊音界），继续叩诊，浊音转实音，肝绝
14、对浊音界（肺下界）。叩诊肝下界：由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩诊，鼓音转实音,肝上界 右锁骨中线第 5 肋间 右腋中线 第 7 肋间 右肩胛线 第 10 肋间 肝相对浊音界（代表肝脏的上界） 清音变浊音 相当于被肺遮盖的肝顶部 肝绝对浊音界（代表肺脏的下界） 浊音变实音 到达不被肺所遮盖的肝脏肝下界 右锁骨中线右季肋下缘 右腋中线 相当于第10肋骨水平 右肩胛线 叩不出肝上下径 右锁骨中线肝上下界间的距离约为 911 cm 矮胖体形者肝上下界可高一肋间 瘦长体形者肝上下界可低一肋间,肝浊音界异常的临床意义增大 肝炎 肝淤血 肝癌 肝脓肿 脂肪肝 多囊肝 缩小 肝坏死 肝硬化晚期 胃肠胀
15、气消失 （代之以鼓音） 胃肠穿孔（是急性胃肠穿孔的重要征象） 腹部大手术后数日 人工气腹,5.腹部,(65)检查移动性浊音（脐水平面先左后右）a.受检者平卧，双下肢屈曲b.由脐部开始向左叩诊,出现浊音，叩诊板指不动嘱被检查者右侧卧位，再度叩诊，如呈鼓音，表明浊音移动。c.同样方法向右叩诊，叩得浊音，嘱患者左侧卧位，再次叩诊，核实浊音是否移动。d.腹腔游离液体大于1000ml，移动性浊音阳性e.如果少量腹水，可让患者取肘膝位，使脐部处于最低部位。由侧腹部向脐部叩诊，由鼓音转为浊音，提示腹水可能（120ml以上）。,5.腹部,(66)浅触诊全腹（自左下腹开始，逆时针）1cm(67)深触诊全腹（自左
16、下腹开始，逆时针）2-3cm,5.腹部,(68)右锁骨中线上单手法 触诊肝脏体位，训练患者作加深腹式呼吸平于肋缘，桡侧触诊提前下压，延后上抬一个呼吸周期 有两次机会触及肝缘(69)右锁骨中线上双手法触诊肝脏(70)前正中线上双手法触诊肝脏,正常肝脏,一般触不到如触到肝脏 右肋缘下 1cm 剑突下 3cm（瘦高者可达 5cm） 质地柔软 表面光滑 边缘锐利 无压痛,肝脏肿大 弥漫性肿大肝炎 肝淤血 局限性肿大肝脓肿 囊肿 肿瘤肝脏下移 肺气肿 右侧胸腔积液 导致肝脏下垂肝脏缩小 急性亚急性肝坏死 中晚期肝硬化,肝脏的质地 表面 边缘,质地（软如口唇 韧如鼻尖 硬如前额） 囊性感肝脓肿 肝囊肿 波
17、动感大而表浅的肝脓肿表面与边缘（表面结节 边缘厚薄整齐） 正常肝脏表面光滑 无结节 边缘整齐厚薄一致 边缘圆钝脂肪肝或肝淤血 表面结节边缘厚薄不一肝癌 多囊肝 大块状隆起巨块型肝癌 肝脓肿 肝包虫,肝脏肿大及病变征象,肝炎 肝淤血 肝硬化 肝癌肋缘下 增大 增大 早大 增大剑突下 增大 增大 晚小 增大质地 质韧 质韧 质硬 坚硬表面 光滑 光滑 小结节 结节边缘 稍圆 钝圆 锐利 不整压痛 有 有 无 有其他 肝颈静脉回流征 腹水,5.腹部,(71)检查肝颈静脉回流征嘱被检者头转向右侧，检查者右手压迫肝区或增大肝脏的表面，观察，颈静脉怒张更加明显，称肝颈静脉回流征阳性。临床意义 表明肝淤血右
18、心功能不全 心包积液 缩窄性心包炎,5.腹部,(72)检查胆囊点有无压痛受检者平卧位，双下肢屈曲，左手手掌置于受检者右肋缘，左手大拇指置于腹直肌外缘与肋弓交界处，大拇指用力按压腹壁，嘱受检者缓慢深吸气，如吸气过程中因疼痛而突然终止，称Murphy征阳性，又称胆囊触痛征。,5.腹部,(73)双手法触诊脾脏受检者仰卧位，双下肢屈曲，腹式呼吸左手绕过受检者胸前，手掌托住后背11肋以下右手平放于左侧前腹壁脐水平，手指与左肋弓垂直提前下压，延后上抬(74)右侧卧位，触诊脾脏双手置胸前，右下肢伸直，左下肢屈曲,脾脏肿大的分度及意义,轻度肿大深吸气时左肋下 2cm 伤寒 肝炎 疟疾 心内膜炎 败血症中度肿大
19、肋下2cm至脐水平以上 肝硬化 疟疾后 淋巴瘤 SLE 慢性淋巴细胞白血病 慢性溶血性黄疸高度(巨脾)过脐或前正中线 慢性粒细胞白血病 慢性疟疾 骨髓纤维化,5.腹部,(75)双手法触诊肾脏可采取平卧位或立位。卧位触诊右肾时，嘱患者两腿屈曲并作深呼吸。医师立于患者右侧，以左手掌从后面托起右腰部。右手掌平放在右腰部，手指尺侧大致平行于右肋缘向右上腹方向进行深触诊。于患者吸气时双手配合夹触肾脏。(76)检查腹部触觉（痛觉）与腹壁反射,6.上肢,(77)正确暴露上肢，观察上肢皮肤、关节等(78)观察双手及指甲(79)触诊指尖关节和掌指关节(80)检查指关节运动 伸手，爪状，握拳，翻手，拇指对掌(81
20、)检查上肢远端肌力,6.上肢,(82)触诊腕关节和检查腕关节运动背伸，屈曲，内收，外展(83)触诊双肘鹰嘴和肱骨髁状突(84)触诊滑车上淋巴结,6.上肢,(85)检查肘关节运动屈肘，伸肘，旋前，旋后(86)检查屈肘、伸肘肌力(87)视诊及触诊肩关节及其周围(88)检查肩关节运动及上肢近端肌力 三个动作,6.上肢,(89)检查上肢触觉（或痛觉）(90)检查肱二头肌反射 颈髓5,6节 叩击肱二头肌肌腱 反应前臂快速屈曲(91)检查肱三头肌反射 具体操作 颈髓7,8节 叩击鹰嘴突上方、 肱三头肌肌腱 反应前臂稍伸展,6.上肢,(92)检查桡骨骨膜反射 具体操作 颈髓5-8节 叩击桡骨茎突 反应前臂旋
21、前屈肘(93)Hoffmann征（霍夫曼征） 具体操作 上肢锥体束征 操作弹刮中指指甲 反应四指轻微屈掌,7.下肢,(94)正确暴露下肢，观察双下肢外形、皮肤、趾甲等(95)触诊腹股沟区有无肿块、疝等(96)触诊腹股沟淋巴结横组与纵组(97)触诊股动脉搏动，必要时听诊(98)触诊双足背动脉(99)检查双下肢有无凹陷性水肿,7.下肢,(100)检查下肢触觉（或痛觉）(101)检查髋关节屈曲、内旋、外旋运动(102)检查双下肢近端肌力（屈髋）(103)触诊膝关节和浮髌试验(104)检查膝关节屈曲运动,7.下肢,(105)检查膝腱反射与髌阵挛膝腱反射腰髓 2-4节 叩击髌骨下方、股四头肌肌腱 反应小
22、腿伸展髌阵挛骶髓1,2节 向远端推动髌骨,7.下肢,(106)触诊踝关节及跟腱(107)检查踝关节背屈、跖屈、内翻、外翻运动(108)检查双足背屈、跖屈肌力(109)检查屈趾、伸趾运动(110)检查跟腱反射与踝阵挛跟腱反射 叩击跟腱 反应向跖面屈曲踝阵挛 用力使踝关节过伸,7.下肢,(111)检查Babinski征（巴宾斯基征）、Oppenheim征（奥本海姆征）、Gordon征（戈登征）掌握名称、操作方法、阳性体征拇趾背伸，其余四趾扇形展开临床意义下肢锥体束征,7.下肢,(112)检查Kernig征(克尼格征) 、Brudzinski征（布鲁津基斯征） 掌握名称、 操作方法、 阳性体征 临床意义(113)检查Lasegue征（拉塞格征）神经根刺激征（直腿抬高30）,8.肛门直肠9.外生殖器,略,10.共济运动、步态与腰椎运动,(119)请检查者站立，检查闭目难立征(120)检查指鼻试验(睁眼、闭眼)与双手轮替运动(121)观察步态(122)检查腰椎屈伸、侧弯、旋转运动,检查或考试结束， 勿忘向患者道谢！,
