11章泌尿系统疾病的营养治疗课件.ppt

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1、,临床营养学第三篇,第十一章 泌尿系统疾病的营养治疗,肾脏解剖学,肾脏是泌尿系统中的重要器官。肾脏外形似蚕豆，外观表面光滑，呈红褐色，外有被膜，位于脊柱两侧，左右各一，紧贴腹后壁。,肾(kidney)输尿管(ureter)膀胱(bladder),肾脏是人体重要的器官之一，通过排泄功能排除体内代谢废物，调节水、电解质和酸碱平衡，以维持机体内环境的稳定，并通过内分泌功能参与机体的营养代谢过程。,肾脏切面,肾脏疾病时，会出现相应的功能减退或障碍，导致水、电解质紊乱和酸碱平衡失调以及能量与营养素的失衡，从而造成营养不良和内环境紊乱，影响患者的预后。,正常肾,切面(normal kidney, sect

2、ion),Kidney,肾脏疾病的营养治疗：主要是通过控制饮食中蛋白质摄入的质与量，以及其他营养素的摄入量，来减少体内氮代谢产物，减轻肾脏负担，预防和治疗由氮代谢产物蓄积引起的尿毒症，预防和治疗电解质紊乱和水、钠潴留引起的水肿。,肾小球,近曲小管,远曲小管,集合管,肾脏由约100万个肾单位组成。 肾小球-滤过作用 肾小管-重吸收和排泄功能,近曲小管重吸收模式,髓袢重吸收功能,远曲小管和集合管正常重吸收,正常肾小球(normal glomerulus, PAS-stain),肾脏疾病的营养治疗（一）,13,形成尿液，排出代谢产物、毒物和药物调节体内水和渗透压调节电解质浓度调节酸碱平衡内分泌功能,

3、肾脏的主要功能,第一节 肾小球肾炎(glomerulonephritis，GN) 是一种变态反应性炎症，以肾小球损害为主的变态反应性疾病，是一种常见病。 临床表现：血尿，蛋白尿，水肿和高血压。原发性GN：肾小球病变为唯一的或主要的病变，即肾 脏独立性疾病。继发性GN：是全身性疾病的一部分。 包括：自身免疫病（SLE 血管疾病（高血压、过敏性紫癜等 代谢疾病（diabetes mellitus) 某些遗传疾病,1. 病因和发病机制1抗原：内源性抗原 肾小球本身固有的抗原 外源性抗原 感染、细菌、病毒、霉菌等2免疫反应介导肾小球损伤A 原位免疫复合物形成 抗体与肾小球内固有的或植入的抗原成分直接发

4、生反应形成的复合物。B 循环免疫复合物沉积 由非肾小球性的内源性或外源性可溶性抗原引起，相应抗体与之在循环中形成免疫复合物，随血液流经肾小球时沉积于局部，引起免疫损伤。,（一）急性肾小球肾炎,急性肾小球肾炎是由感染后免疫反应引起的弥漫性肾小球炎症，免疫反应产生的抗原抗体复合物沉积在肾小球，造成肾小球损伤。,患者多有溶血性链球菌感染史,17,溶血性链球菌感染变态反应、过敏性反应 抗原、抗体复合物沉积 肾小球弥漫性损害 二侧肾脏病变,形成,病因,感染后肾小球肾炎,肾脏疾病的营养治疗（一）,19,任何年龄，尤以学龄儿童多见儿童发病 青年、中年、老年一般以男性发病率较高男 ：女 = 2 ：1,年龄,肾

5、脏疾病的营养治疗（一）,20,临床症状,少尿，血尿，蛋白尿，高血压，水肿潜伏期：病前23周有上呼吸道链球菌感染，平均10天左右，少数病人1周全身症状:80%90%的患者有水肿,可有食欲减退、疲乏无力、恶心呕吐，甚至发生抽搐尿异常:95%病例有蛋白尿,多数有血尿高血压:70%90%的患者出现高血压,急性肾小球肾炎起病急，症状重。早发现，早治疗，一般预后较好，约46周内可逐渐恢复，仅有少数可能转为慢性肾小球肾炎。,营养代谢特点： 炎症反应使肾小球内皮细胞肿胀增殖，造成肾小球滤过膜的通透性降低和有效滤过面积减少，致使肾小球滤过率急剧下降，而肾小管的重吸收功能相对正常，引起水钠潴留，血容量增加。持续少

6、尿，可出现高钾血症。,炎症反应可使肾小球基底膜物理和化学性结构异常，产生蛋白尿、血尿，长期蛋白尿、血尿造成患者营养不良，出现低蛋白血症和贫血。血浆胶体渗透压下降导致水肿。肾小球滤过率下降时，主要经肾脏过滤排泄的尿素、肌酐等溶质在体内潴留，血浆浓度上升。,营养治疗与饮食指导,1. 控制液体的摄入量 病人无水肿时，可不控制液体总入量。如有水肿时，应限制液体总入量，每日液体的总入量为前一24小时排尿量加500800 ml，总入量包括食物水量和静脉输液量。,2. 限制蛋白质的摄入量 蛋白质供给量不超过（0.50.8）g/（kgd）。血尿素氮、肌酐水平升高者，蛋白质供给控制在0.5g/（kgd），当病人

7、血尿素氮、肌酐水平接近正常，尿量增多接近每日1000ml以上时，可逐渐增加饮食中蛋白质的量，但一般不超过0.8g/（kgd），以利肾功能恢复。食物应多选用牛奶、鸡蛋、瘦肉等动物性优质蛋白，忌用豆类及制品。全天蛋白质总量应平均分配到各餐中供给。,3. 限制钠、钾的摄入 应根据尿量和水肿的情况，采用合理的限钠饮食，包括低盐饮食、无盐饮食、低钠饮食等。低盐饮食时，用盐23g/d或酱油1015ml/d，禁用食盐腌制品，如咸菜、酱菜、咸蛋、咸肉、香肠以及其他罐头食品等；全日供钠不超过500mg，除上述限制外、蔬菜中凡每百克含钠量在200mg以上的蔬菜，如芹菜、菠菜、油菜、空心菜、茴香等也要限制食用；,无

8、盐饮食时，全日供钠1000mg左右，烹调时不用食盐、酱油、味精等，禁用食盐腌制品和含钠高的食品，如虾米、油条、海带、咸面包、加碱馒头等；少尿或无尿时，应严格控制钾的供给量，根据血钾水平调整钾的供给量。避免食用含钾高的蔬菜及水果等食物，如鲜菇、香菇、红枣、贝类、豆类、蔬菜、各种水果等。,4. 适量供给能量 每日给予能量不必过高，按（2530）kcal/（kgd）供给，全天约15002000kcal为宜。 热量的供应主要依靠糖类，可给予蜂蜜、白糖、甜点、粉皮、凉皮等食物。不须严格限制脂肪，但要少给动物脂肪和油煎炸食物。5. 供给充足的维生素 B族维生素、维生素C、维生素A以及微量元素铁等营养素，均

9、有利于肾功能恢复及贫血的预防，食物中应足量供给。6. 忌用辛辣、刺激性食物，如辣椒、姜、蒜，以及烟、酒、茶、咖啡等。,食物选择,宜用食物低蛋白饮食时，在蛋白质限量范围内，应选用优质蛋白质食物，如鸡蛋、牛乳、瘦肉和鱼等，以增加必需氨基酸的摄入量。此外，可多供给成碱性食物。(成碱性食物是指在体内代谢后生成偏碱性物质的食物，主要是蔬菜、水果和乳类。 成酸性食物是指在体内代谢后生成偏酸性物质的食物，如粮食、蛋类和富含蛋白质的肉类食物。)急性肾炎时尿液偏酸，若供给成碱性食物，可使尿液近中性，有利于治疗。但少尿期应限制含钾高的蔬菜和水果。恢复期可以选用有滋补作用的食物，如山药、红枣、桂圆、莲子、银耳等。,

10、食物选择,忌（少）用食物限制刺激性食物，茴香、胡椒等食品的代谢产物含有嘌呤，需经肾脏排出，可增加肾脏负担，不宜多吃。动物肝、肾等内脏含核蛋白较多，其代谢产物中含有较多的嘌呤和尿酸，也不宜多吃。少尿或无尿期应避免选用含钾量高的食物，如鲜蘑菇、香菇、红枣、贝类、豆类、及一些含钾量高的蔬菜、水果。,（二）慢性肾小球肾炎,慢性肾小球肾炎：是由多种因素引起的双侧肾小球弥漫性损害，是常见的泌尿系统疾病。本病以青、中年男性多见，多数起病隐匿，病情进展缓慢，病程较长，部分患者可反复急性发作。,肾小球纤维化，肾小管萎缩，肾间质炎症细胞浸润,肾脏疾病的营养治疗（一）,33,病因,溶血性链球菌感染-免疫炎症为主,乙

11、型肝炎病毒感染,贫血（肾实质受损害、红细胞生成素减少及营养不良）,急性治疗不及时迁移成慢性肾炎,慢性肾小球肾炎,肾脏疾病的营养治疗（一）,34,年龄,本病可发生在不同年龄，以中青年为多男 ：女 = 2 ：1,临床表现,因病理类型不同可多种多样，典型症状为血尿、蛋白尿、管型尿、水肿、高血压等。患者常有不同程度的肾功能减退，严重者发展为慢性肾功能衰竭，危及生命。慢性肾小球肾炎可因治疗不当或反复急性发作，短期内进入肾功能衰竭期。有些患者病情相对稳定或呈缓慢发展状态，经历数年到数十年后才发展成肾功能衰竭。,肾脏疾病的营养治疗（一）,36,临床分型：1.普通型 24h尿蛋白为1.53.5g，可有血尿、管

12、型尿、高血压、肾功能损害等症状。2.肾病型 24h尿蛋白3.5g，血浆蛋白低下，Alb3g，病人有不同程度水肿。3.高血压型 除普通型临床表现外，持续性中度以上高血压症状。4.隐匿型 仅有轻度肾功能损害，预后较好。,营养代谢特点,慢性肾小球肾炎出现肾功能减退时，体内蛋白质代谢的含氮废产物，如尿素、肌酸等排出障碍，在体内蓄积，出现氮质血症。长期蛋白质摄入不足，使肾血流量和肾功能下降。肾缺血时肾素、醛固酮分泌增多，肾小管对水、钠重吸收增多，引起水肿和高血压的发生。持久的蛋白尿使血浆蛋白浓度降低，导致低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降，液体潴留在组织间隙引起水肿。,营养代谢特点,肾小球滤过率下降的同时伴

13、有肾小管浓缩与稀释功能减退，出现低钠血症、低钾血症或高钾血症。肾缺血、氮质潴留，均可影响促红细胞生成素的分泌，影响铁的利用，容易引起贫血。长期食欲减退，营养素摄入不足，加之胃肠道消化、吸收功能不良，致使病人处于营养不良状态。,营养治疗与饮食指导,慢性肾小球肾炎的营养治疗应根据病人肾功能水平，确定营养素供给量，并密切结合病情的变化，及时修订饮食方案，以利于病情稳定和恢复。,1. 限制蛋白质据肾功能损害程度确定膳食蛋白质摄入量。肾功能损害不严重者，不需要严格限制蛋白质摄入量，以免造成营养不良。供给量为（0.81.0）g/（kgd），以不超过1.0g为宜，优质蛋白质应占50%以上。当病情恶化或急性发

14、作时，蛋白质供给量为（0.50.8）g/（kgd）。病情较重，出现氮质血症时，蛋白质供给量应小于0.5g/（kgd），或小于40g/d，有利于保留残存肾功能。食物可选用鸡蛋、牛奶、瘦肉等动物性蛋白质，尽量不选植物性蛋白质。,2. 限制钠摄入 钠摄入量取决于水肿程度和有无高血压。有水肿和高血压者，应限制钠的摄入，采用限钠饮食。轻度水肿和高血压者，给予低盐饮食，全日用盐（23）g/d;水肿和高血压严重时，给予无盐饮食，全日供钠1000mg左右，或低钠饮食，全日供钠不超过500mg。,3. 保证能量供给 由于限制蛋白质，故能量供给应以碳水化合物和脂肪为主要来源，供给量应视劳动强度而定，以满足活动需要

15、。通常可按（3035）kcal/（kgd）供给，每日总能量在20002200kcal为宜。,4. 充足矿物质和维生素 宜多摄取各种维生素含量丰富的食物，如新鲜蔬菜和水果。有贫血表现时，应多供给B族维生素、叶酸和富含铁的食物，如动物肝脏等。但血钾高时，应慎重选用含钾量高的蔬菜和水果。5. 食欲较好，可以活动的病人，每天进3餐，应与家人共同进餐。食欲差，体质弱的病人，每天可进45餐。忌用酒精类饮料和刺激性食物。,食物选择,宜用食物 在适合病情的蛋白质供给量范围内，各种食物均可食用，且优质蛋白应占蛋白质总量的50%以上。忌（少）用食物 食盐用量按病情决定。血钾高时，忌用含钾量高的蔬菜和水果。忌用酒精

16、类饮料和刺激性食物。,第二节 肾病综合征,肾病综合征：是由各种原因引起的一组临床综合征，主要表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高脂血症。肾病综合征分为原发性肾病综合征和继发性肾病综合征。,肾脏疾病的营养治疗（一）,47,病因,原发,DM肾病红斑性狼疮肾炎肾淀粉样变感染药物、遗传,继发,原发性肾病综合征主要病理改变为肾小球毛细血管滤膜损害，孔径增大，上皮细胞负电荷减少或消失，基膜增厚，有免疫复合物沉积，系膜细胞增生。儿童肾病综合征绝大部分是原发性肾病综合征，病理以微小病变型多见；成人肾病综合征约半数为原发性肾病综合征，病理以系膜增殖生性、局灶硬化性或膜性等类型多见,系膜增生,系膜增生性肾小球肾

17、炎 中型,系膜增生性肾小球肾炎重型,硬化性肾小球肾炎,局灶性节段性肾小球肾炎和硬化,局灶性节段性肾小球硬化,继发性肾病综合征,1. 狼疮性肾炎（LN 系统红斑狼疮是一种全身性自身变态反应性疾病，通过自身抗原与自身抗体相结合的免疫复合物的沉积导致肾脏病变。病理变化具有复杂性，LN肾小球分类有6种类型： 正常肾小球； 系膜增生型； 局灶节段性； 弥漫增生型； 膜型；进行性硬化性,SLE，狼疮性肾炎，“ 白金耳”改变,继发性肾病综合征,2.过敏性紫癜性肾小球肾炎 在过敏性紫癜的发病中出现肾脏损伤。多发生在儿童。 过敏性紫癜性肾小球肾炎发生在皮疹出现后的4周内，主要症状为血尿。,过敏性紫癜性肾炎,过敏

18、性紫癜性肾炎,过敏性紫癜性肾炎,过敏性紫癜性肾炎,继发性肾病综合征,3.糖尿病肾病(Diabetic Nephropathy) 据统计，有10年病程的糖尿病患者，肾脏损伤率大约占50。因糖尿病对全身血管的影响，可导致动脉粥样硬化性和细动脉硬化性肾病。主要病理变化： 弥漫性肾小球硬化症和结节性肾小球硬化症两种类型。肾小球系膜区无细胞增宽，圆形或卵圆形均质嗜伊红蛋白物质结节状沉积；肾小管上皮细胞糖原堆积；肾小囊滴状病变；毛细血管壁纤维素样帽状沉积等等。,糖尿病肾病,糖尿病肾病,糖尿病肾病,糖尿病肾病,糖尿病肾病,糖尿病肾病,糖尿病肾病,继发性肾病综合征,4.淀粉样变性肾病(Amyloid Neph

19、ropathy 淀粉样蛋白在组织内沉积，肾脏是最常受累的器官，约占90。临床出现严重的蛋白尿和肾病综合征。病变特点： 光镜下肾小球的系膜区无细胞性增生。刚果红染色具有诊断意义。 电镜下在肾小球的基底膜或系膜区可见无规律的排列紊乱的细纤维状结构，平均宽度为80100，长度30010,000 ，无分支。,肾淀粉样变性,肾小球系膜区或毛细血管壁淀粉物质沉积,无细胞增生，为淀粉样物质,淀粉样变性（Congo-red染色）,半薄切片,淀粉丝,肾病综合征营养代谢特点,1. 蛋白质 蛋白质代谢最显著的变化是血清白蛋白浓度明显降低原因： 大量蛋白尿，肾小球通透性增加，使蛋白质滤出增加，随尿大量丢失； 肾小管分

20、解白蛋白的能力增加，正常人肝脏合成的白蛋白有10%在肾小管内代谢，肾病综合征时可增至16%30%； 肝脏蛋白质合成代谢减弱，特别是合并肝功能不全时； 蛋白质摄入不足，严重水肿时，蛋白质的消化吸收能力下降，病人常呈负氮平衡，出现营养不良，儿童病人可影响生长发育。,2. 矿物质、水及维生素 低蛋白血症引起胶体渗透压降低，水分潴留组织间隙，血容量减少，通过容量感受器及压力感受器，使肾素活性增高，抗利尿激素分泌增多，肾小管对钠的重吸收增加，引起水钠潴留，出现水肿。肾病综合征病人可出现低钾或高钾血症。低蛋白血症导致与钙结合蛋白质减少，影响钙、磷的吸收和利用，出现低钙血症、骨质疏松等。铁、维生素等亦容易缺

21、乏。,3. 脂肪 肾病综合征时，脂类代谢异常的特点是出现高脂血症，并可在疾病进入恢复期后持续存在。血中总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白均增加，高密度脂蛋白正常或降低，高密度脂蛋白/低密度脂蛋白比值降低。主要是由于低蛋白血症能促进肝脏合成蛋白质，同时也刺激肝脏增加胆固醇和脂蛋白的生成，而脂质清除障碍，使脂肪组织内贮存的未经酯化的脂肪酸转运入人肝脏，诱发高脂血症的发生。因此，低脂饮食并不能明显降低血脂水平。,肾病综合征营养治疗与饮食指导,1. 根据病情调节蛋白质摄入量 肾病综合征病人通常表现为负氮平衡。摄入高蛋白饮食，虽可以纠正负氮平衡，但血浆白蛋白水平增加不明显或略有增加，同时也

22、导致尿蛋白增加，加重肾小球损害；摄入限制蛋白质饮食，尿蛋白会减少，血浆白蛋白水平变化不明显。可见，限制蛋白质饮食对肾病综合征病人肾功能的改善是有益的，尽管在纠正负氮平衡方面作用不尽如人意。,一般主张，病人肾功能尚好时可供给高蛋白质膳食，以弥补尿蛋白的丢失。供给量约为（0.81.0）g/（kgd），再加24小时尿蛋白丢失量。优质蛋白的供应占总蛋白的50%以上，氮热比保持在1:200以上。一旦病人肾功能不全，应立即限制膳食蛋白质的摄入量，但全天蛋白质摄入量不应低于50g。对于儿童肾病综合征，膳食蛋白质供给量应在2g/（kgd）的基础上再增加50，以满足生长发育的需要。,2. 供给足够能量 病人需卧

23、床休息，能量供给以（3035）kcal/（kgd）为宜，总量为20002500kcal。碳水化合物应占每日总能量的65%70%。,3. 限制钠、水的摄入 限钠饮食是纠正水、钠潴留的一项有效治疗措施。根据病人水肿和高血压的不同程度，可给予低盐、无盐或低钠饮食。在使用大剂量激素治疗时，应严格限制食盐的摄入量。水摄入量一般为前一日尿量加500800ml。,4. 适量脂肪 一般情况下不必严格限制膳食脂肪摄入量，以免影响食欲。但应注意脂肪种类的选择，宜多选含多不饱和脂肪酸丰富的植物油作为脂肪来源。每日膳食脂肪供给量为5070g，占总能量的20%以下。严重高脂血症者应限制脂类的摄入量，采用低脂、低胆固醇饮

24、食，胆固醇摄入量应低于300mg/d。,5. 补充矿物质、维生素及膳食纤维 应选择富含铁、钙和维生素A、维生素D、维生素C和B族维生素的食物。增加膳食纤维的摄入量，有助于降低血氨。,食物选择,宜用食物各种谷类、蛋类、禽类、肉类、蔬菜类、水果类及植物油等均可食用。 忌（少）用食物如病情需要限制钾、钠摄入量时，饮食应限盐，忌用咸菜、含盐挂面、腌菜等及含钾量高的蔬菜、水果。忌食动物油、辣椒、芥末、胡椒等刺激性食物。,第三节 肾功能不全,肾功能不全的概念,肾脏泌尿功能严重障碍，造成:,代谢产物及毒性物质蓄积,水、电解质和酸碱平衡紊乱,肾脏内分泌功能障碍,肾功能障碍的原因,原发性肾脏疾病 原发性肾小球疾

25、病：滤过受损高血压、水肿 肾小管疾病：重吸收、浓缩受损糖尿、尿崩等 间质性肾炎：以肾间质炎症和肾小管损害为主 肾血管病、理化因素损害、肾肿瘤、肾结石等继发于系统性疾病的肾损害 循环系统疾病：休克、肾动脉硬化、血栓 自身免疫疾病和结缔组织病 代谢性疾病：糖尿病肾病 多种疾病发展的后期,肾功能不全分类,急性肾功能衰竭Acute renal failure慢性肾功能衰竭Chronic renal failure,尿毒症Uremia,主要临床表现,水肿高血压少尿、多尿尿路刺激症状肾区痛血尿、蛋白尿,肾功能不全的基本发病环节,肾小球滤过功能障碍 肾小球滤过率下降 肾小球滤过膜通透性增加肾小管功能障碍 重

26、吸收障碍 尿液浓缩和稀释障碍 酸碱平衡紊乱肾脏内分泌功能障碍 肾素、内皮素生成增多 KKS系统障碍、AA代谢失衡 EPO、1-羟化酶生成减少,慢性肾功能不全,各种慢性肾脏疾病使肾单位发生进行性破坏，造成: 代谢废物潴留 水、电解质与酸碱平衡紊乱 肾内分泌功能障碍,病 因,肾疾病：慢性肾小球肾炎继发性肾病尿路慢性阻塞,全身性疾病：高血压，糖尿病,25 50 75 100,内生肌酐清除率占正常值的%,临床表现,肾功能不全,肾功能衰竭,尿毒症,无症状期,肾储备功能降低,慢性肾衰的发展过程,慢性肾衰分期,肾功能不全代偿期，又称为肾贮备功能减退期，肾小球滤过率5080ml/min，血肌酐133177mo

27、l/L，临床无肾功能不全症状；肾功能不全失代偿期，又称为氮质血症期，肾小球滤过率2050ml/min，血肌酐186442mol/L，临床出现轻度消化道症状和贫血等；,慢性肾衰分期,肾功能衰竭期，又称为尿毒症期，肾小球滤过率1020ml/min，血肌酐451707mol/L，临床出现水、电解质紊乱和酸碱平衡失调以及明显的多系统受累症状；肾功能衰竭终末期，又称为尿毒症晚期，肾小球滤过率小于10ml/min，血肌酐大于707mol/L，临床出现明显的贫血、恶心、呕吐等尿毒症症状和多系统受累症状以及严重的水、电解质代谢紊乱与酸碱平衡失调。终末期只有通过透析治疗才能维持生命，或通过肾移植获得新生。,营养

28、代谢特点,1. 蛋白质代谢 慢性肾功能衰竭患者肾小球滤过率降低，导致体内氮代谢产物，如尿素、肌酐、胍类等排出减少，潴留增加。患者常伴有蛋白质和能量摄入不足，加之感染、出血以及体内激素与酶异常的影响，导致蛋白质分解增加而合成减少，长期处于负氮平衡状态，患者瘦组织减少，血浆白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等水平下降。,患者血中氨基酸比例失调，必需氨基酸水平下降，可低于正常人2530，非必需氨基酸升高，可高于正常人15，支链氨基酸/芳香族氨基酸比值下降。由于体内组氨酸前体生成减少及苯丙氨酸羟化酶活性降低，对于正常人属于非必需氨基酸的组氨酸和酪氨酸，在慢性肾功能衰竭患者体内合成减少，因而成为慢性肾功能衰竭患

29、者的必需氨基酸，必须由外界提供。,2. 糖和脂肪代谢 约70%75%的尿毒症病人有葡萄糖耐量降低表现，糖耐量曲线出现类糖尿病变化，血中胰高血糖素浓度增加。脂代谢异常主要表现为血甘油三酯水平升高，低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白明显增多。脂代谢异常在于脂质合成代谢亢进和分解代谢受抑制两方面原因，而且以分解代谢受抑制为主要原因。,3. 水、电解质代谢 随着肾脏功能的减退，肾脏保持和调节钠平衡的能力降低，加上水、钠摄入因素，既可以引起水、钠潴留，也可以引起水、钠缺乏。肾脏的排钾功能减退，严重的酸中毒，长期使用保钾利尿剂，摄入高钾食物等，可导致高钾血症。呕吐、腹泻、钾摄入量不足以及使用排钾利尿剂等，可导致

30、低钾血症。慢性肾功能衰竭病人常出现高磷血症和低钙血症。高磷血症主要与肾小球滤过率下降，尿磷排泄减少有关。血磷升高，可形成磷酸钙在骨与软骨组织沉积，可抑制肾脏的维生素D活化功能，可影响肠道钙吸收，从而造成低钙血症。,4. 酸碱平衡 由于酸性代谢产物潴留，肾小管重吸收碳酸氢根、合成氨的能力以及排泄氢离子的能力均减退，引起酸碱失衡。,营养治疗与饮食指导,营养治疗是慢性肾功能衰竭综合治疗的重要组成部分，特别是对非透析治疗的病人更是如此。营养治疗应在疾病早期，尚无明显分解代谢、尿毒症症状时开始，以便充分发挥疗效。,1. 低蛋白、麦淀粉饮食疗法,1)限制蛋白质：限制蛋白质对慢性肾功能衰竭病人极为有益，大多

31、数病人可减少氮代谢产物的堆积，保护残存肾单位，减缓病情进展。蛋白质的供给量各期有所不同，肾贮备功能减退期（0.70.8） g/（kgd），氮质血症期（0.60.7）g/（kgd），尿毒症期（0.50.6）g/（kgd），尿毒症晚期（0.30.5）g/（kgd）。儿童病人的蛋白质限量最好不低于（1.02.0）g/（kgd），以保证其生长发育的需要。在每日供给的蛋白质总量中，优质蛋白应占50%以上。,麦淀粉饮食的原理是在每日蛋白质限量范围内，用含植物蛋白质极低的麦淀粉或其他淀粉全部或部分代替大米、面粉等主食，以满足能量的需要，将节约下来的蛋白质用高生物价的蛋白质食物，如鸡蛋、牛乳、瘦肉等补充。大米

32、、面粉等含植物蛋白6.8%和9.9%，而麦淀粉含植物蛋白0.3%0.6%，因而，麦淀粉饮食可供给更多高生物价的动物蛋白质，减少低生物价的植物蛋白质，以提高膳食中必需氨基酸的供给量，降低非必需氨基酸摄入量。其他淀粉可来源于玉米、土豆、红薯、山药、芋头、藕粉、荸荠粉等。,2)充足供给能量：低蛋白饮食时，能量必需供给充足，以提高蛋白质的利用率。一般可按（3035）kcal/（kgd）供给，每日总能量在20003000kcal。氮热比应达到1g:（250300）kcal。能量的8590应来源于淀粉，少量来源于米、面和脂肪。,1. 低蛋白、麦淀粉饮食疗法,3)控制脂肪摄入量：对控制病人血脂水平，能防止动

33、脉硬化，防止肾小球硬化有益。脂肪供能占总能量的30%左右，脂肪中多不饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸之比应为1:1:1，其中饱和脂肪酸不应超过1/3。烹调时应多用植物油，膳食中可适当增加鱼类食物。,1. 低蛋白、麦淀粉饮食疗法,4)矿物质、维生素的摄入：病人存在水肿和严重高血压时，应限制钠的摄入。无水肿和严重高血压时，可不必限制钠摄入，以防低钠血症的发生。使用利尿剂或伴有呕吐、腹泻时，则应适当增加钠的摄入量。病人有高钾血症时，应限制饮食中钾的摄入量，慎用含钾量高的蔬菜和水果，若出现低钾血症，则要注意补钾。,1. 低蛋白、麦淀粉饮食疗法,出现高磷血症时，饮食中磷应低于600mg/d。必要时

34、给病人口服氢氧化铝或碳酸铝乳胶，可促进磷排出。低蛋白饮食可降低磷的摄入量。每日膳食钙摄入量应为14001600mg，有利于防治血钙降低，必要时可补充钙制剂。铁、锌、水溶性维生素等容易缺乏，除在膳食调配时尽量补充外，可适当补充维生素制剂。,1. 低蛋白、麦淀粉饮食疗法,2. 必需氨基酸疗法,必需氨基酸疗法是在低蛋白饮食和充足能量的基础上加用必需氨基酸制剂的疗法。该疗法能够改善病人体内氨基酸代谢异常，纠正必需氨基酸与非必需氨基酸的比例失衡，能够利用自身滞留的氮来合成体蛋白，减少含氮代谢产物潴留，改善蛋白质营养状况，还能够减少磷的摄入量，有利于改善高磷血症。必需氨基酸疗法比单用低蛋白饮食疗法效果要好

35、。,2. 必需氨基酸疗法,蛋白质摄入量（0.30.5）g/（kgd），能量摄入量（3035）kcal/（kgd），必需氨基酸制剂摄入量相当于正常人必需氨基酸Rose需要量的23倍，Rose建议8种EAA的安全需要量是12.7g/d。常用的必需氨基酸制剂有粉剂、冲剂以及肾用必需氨基酸注射液。口服必需氨基酸可促进肝脏蛋白质的合成，静脉注射可促进肌蛋白合成，所以必需氨基酸一般以口服为宜，不能或不宜口服时，可静脉给予必需氨基酸注射液，滴速15滴/分钟。,2. 必需氨基酸疗法,应用必需氨基酸疗法时，应注意纠正脱水、低血容量、代谢性酸中毒、低钾血症和低钠血症等情况。同时配合使用维生素C、B族维生素、蛋白质

36、同化激素等，注意补充微量元素。当慢性肾功能衰竭出现肝性脑病、持续性少尿或无尿时，应慎重使用必需氨基酸疗法。,3. -酮酸的疗法,在正常人体内，L-氨基酸和对应的-酮酸可互相转化，保持体内平衡。-酮酸不含氮，当-酮酸转化成对应的L-氨基酸时，利用代谢产生的氮合成氨基酸，既可节省氮源，又可降低尿素氮和肌酐。已证明缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、苯丙氨酸、甲硫氨酸、色氨酸和组氨酸均可由对应的-酮酸转化而成。,3. -酮酸的疗法,在低蛋白饮食基础上加用-酮酸，通过酮酸转化，补充血中必需氨基酸，纠正必需氨基酸、非必需氨基酸比例失调，提高蛋白质合成率，改善氮平衡，纠正营养不良。采用此疗法时，病人摄入氮量较其他饮

37、食疗法要低，可减轻残存肾单位的负担，改善肾功能，可降低血磷和甲状旁腺激素水平，减轻钙、磷沉积对肾脏的损害。透析病人加用-酮酸制剂，可减少透析次数，并减轻症状，延缓病程。,食物选择,宜用食物可选用麦淀粉、藕粉、蜂蜜、白糖、凉粉、粉皮、粉丝等，土豆、白薯、山药、芋头、藕、荸荠、南瓜、菱角粉、荸荠粉、团粉等也可选用。根据疾病分期，在蛋白质限量范围内选用优质蛋白食物，如鸡蛋、牛乳、瘦肉等。视患者血钾情况，适当选择蔬菜和水果。 忌（少）用食物凡含非必需氨基酸高的食品，如干豆类、豆制品、硬果类及谷类等应限制。高血钾时应慎用含钾量高的蔬菜和水果。忌用动物脏器、油煎炸食物等油脂类和刺激性食品。膳食少用盐和酱油

38、。,补充,尿毒症： 急、慢性肾功能衰竭发展到最严重的阶段，内源性毒性物质在体内潴留，引起一系列自体中毒症状。,机能代谢变化,神经系统：中枢神经系统尿毒症性脑病 周围神经病变 机制：毒物引起神经细胞变性； 电解质和酸碱平衡紊乱 肾性高血压,消化系统：食欲不正，厌食，恶心，呕吐或腹泻 机制：产NH3增多； 胃肠道溃疡,心血管系统：充血性心力衰竭和心律紊乱 尿毒症性心包炎,呼吸系统：深大呼吸 尿毒症性肺炎；肺水肿；纤维素性胸膜炎,免疫系统：细胞免疫异常，体液免疫正常,皮肤：皮肤瘙痒，干燥，脱屑和颜色改变，尿素霜,慢性肾功能衰竭和尿毒症防治的病理生理基础,治疗原发病低盐饮食消除能增加肾功能负担的诱因有

39、效降低高血压抗纤维化对症治疗。采用腹膜和血液透析(人工肾),颗粒性肾固缩,弥漫性硬化性肾小球肾炎,目前治疗尿毒症最有效的方法是什么？,肾移植,透析疗法时的营养治疗,透析疗法通过半透膜，利用弥散和超滤原理，清理病人体内的氮质及其他有害代谢产物，使血液得以净化，同时保持水、电解质和酸碱平衡，达到替代已丧失的肾脏功能，维持病人生命的目的。透析治疗是目前治疗肾脏功能衰竭最有效的措施，适用于各种原因引起的肾脏功能衰竭、急性中毒等。透析治疗是慢性肾功能衰竭病人可以长期依赖，维持生命的一种疗法。透析方式可分为血液透析和腹膜透析。,透析病人的营养问题,透析治疗可清除病人体内的氮质及其他有害代谢产物，同时也有某

40、些有益成分随之丢失。透析病人的营养问题比较复杂，主要表现有：1. 蛋白质、氨基酸和维生素的丢失与代谢异常 透析病人蛋白质丢失量很大。 据统计，血透每次丢失氨基酸约6g，腹透每天丢失蛋白质2540g。 存在腹膜炎及败血症时，丢失量更大，同时导致体蛋白的大量分解。 疾病本身和存在的代谢性酸中毒也导致蛋白质分解代谢增强和合成代谢减少，以及支链氨基酸的分解代谢增强。 维生素的丢失主要是水溶性维生素和叶酸。,2. 能量摄入不足 透析病人的能量摄入难以满足要求，主要与疾病本身以及透析不充分引起的食欲下降有关，透析过程中吸收透析液中的葡萄糖也会引起食欲下降。另外，透析病人的心理问题、行为能力低下、生活规律性

41、及环境的改变也严重影响摄食能力。研究表明，血透病人在每日摄入蛋白质1.13g/kg时，若摄入3545kcal/kg能量时，可达到正氮平衡，但若摄入25kcal/kg能量时，则表现为负氮平衡。,3. 脂代谢紊乱 慢性肾功能衰竭病人，糖、脂肪、氨基酸代谢异常，糖转化成甘油三酯增多，透析时，代谢紊乱加重，常发生高脂血症。高脂血症是长期透析病人合并心血管疾病的主要原因。,4. 内分泌改变 透析病人内分泌代谢方面发生一系列变化，如胰岛素水平下降，出现胰岛素抵抗，胰高血糖素、甲状旁腺素水平升高，肾上腺素、去甲肾上腺素水平升高等，总效应是分解代谢亢进，病人体重减轻，瘦组织减少，产生并加重蛋白质-热能营养不良。,5. 严重营养不良 透析病人多有严重营养不良，常与食欲降低造成能量和蛋白质摄入不足，透析造成蛋白质、氨基酸丢失增多，合并感染性并发症引起代谢异常等因素有关。,营养治疗及饮食指导,营养治疗的实施应根据病人临床表现、营养状况的评估、实验室检查结果以及医生的主观判断，选择采用肠内营养治疗或肠外营养治疗。病情允许时，透析病人的营养治疗应首选肠内营养治疗。透析病人常伴有一系列消化道疾患和症状，实施肠内营养治疗时，应特别注意营养液的口感、浓度、质地、输注速度和每日摄入量等。开始时，应24小时均匀给入等渗或低渗营养液，能够耐受后，可改用高渗营养液。实施过程中，应监测胃肠道反应。,Thank you,