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1、ARDS与肺复张,内容提纲,ARDS的诊断ARDS的病理及病理生理ARDS机械通气原则肺复张方法肺复张疗效评估肺复张的影响因素肺复张后PEEP的选择,欧美诊断标准(Am J Respir Crit Care Med 1994),* Regardless of level of positive end-expiratory ressure(PEEP),中华呼吸病分会诊断标准(草案),有发病的高危因素急性起病, 呼吸频数和（或)呼吸窘迫低氧血症：ALI时动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）300 mmHg）；ARDS时PaO2/FiO2200 mmHg胸部X线检查两肺浸润阴影PCWP1
2、8 mmHg或临床上能除外心源性肺水肿,中华医学会呼吸病分会, 中华结核和呼吸杂志，2000, 23:203,急性呼吸窘迫综合征的柏林定义,ARDS的病理改变,肺毛细血管内皮细胞损伤,弥漫性肺泡毛细血管膜损害,肺毛细血管通透性,肺顺应性肺容积,肺间质和肺泡水肿,II型肺泡细胞破坏,PS ,肺不张，透明膜形成,V/Q比例失调弥散功能障碍,缺O2,ARDS的病理改变,Light micrograph of diffuse alveolar damage,ARDS的病理改变,分期 1.渗出期 24-96h 2.增生期 3-7d 3.纤维化期 7-10d,ARDS的病理改变,病变特征 1.病变部位不均
3、一 2.病变过程不均一 3.病因相关的病理改变多样性,病变的非均一性,重力依赖区域的肺不张,ARDS的病理生理,肺容积明显降低 (a)肺泡水肿 (b)肺泡表面活性物质的消耗或不足 (c)肺间质水肿压迫远端细支气管,ARDS的病理生理,肺顺应性明显降低,500ml,400ml,300ml,ARDS的病理生理,肺顺应性明显降低,Volume,Pressure,NORMAL,ARDS,ARDS的病理生理,通气/血流比例失调 V/Q 及V/Q ,浙江大学医学院附属邵逸夫医院,A .低氧血症,ARDS患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦诊断明确，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段
4、。 -2007急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南,Pressure,Volume,Pressure wedge,Shear force,B.剪切力-萎陷伤,C.过度膨胀-容积伤,19,VALI对肺组织的影响,正常肺组织,峰压 45cmH2O，5min,峰压 45cmH2O，20min,Dreyfuss,et al. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:294-323.,VILI,Fu Z, et al. 1992: J. Applied Phys; 73:123,21,ARDS与VALI,ARDS是VALI的高危因素而VALI又促进ARDS病情的加
5、重形成恶性循环,22,减少VALI 肺保护性通气的实施,限制潮气量和平台压 ，避免肺容积和压力伤潮气量的调节减少肺萎陷伤肺复张，PEEP的调节,肺容积伤,肺萎陷伤,ARDS的机械通气,1.肺保护性通气(小潮气量)-肺容积伤2.肺复张-肺萎陷伤,ALI/ARDS患者肺保护性通气策略的RCT研究,注：PVS为肺保护性通气策略；CVS为传统性通气策略；PBW为预计理想体重。,肺保护性通气策略,腹部手术后肺不张及增加气道内正压的肺复张作用,将大鼠常规镇静肌松,通气参数 : Vt 8 ml/kg; f 38 40 / min; PEEP 1 cm H2O; FiO2 0.21,剖腹术(series1),
6、非剖腹术 (series2),复张组: 复张方法： (PEEP 增加到 8 cm H2O，10个呼吸周期, 每 30 分钟一次). PEEP 降至2 cm H2O 通气,无复张组 : 0 PEEP 不采取任何肺复张手法,Duggan M. Am J Respir Crit Care Med. 2003, 167: 1633-1640.,肺泡塌陷与复张对预后影响的实验研究,Duggan M. Am J Respir Crit Care Med. 2003, 167: 1633-1640.,Duggan M. Am J Respir Crit Care Med. 2003, 167: 1633-1
7、640.,持续肺泡塌陷-预后不良,20,40,60,80,100,Pressure cmH2O,10,20,30,40,60,50,inflation volume %,R = 22%,R = 81%,R = 100%,R = 93%,肺复张是压力依赖性过程,0,0,R = 0%,R = 59%,From Pelosi et alAJRCCM 2001,1/5 of “Recruitable” Units,肺复张是时间依赖性过程, 40 SECONDS,肺复张的常用方法,控制性肺膨胀(SI)PEEP递增法压力控制法(PCV),PCV Advantages-Same Recruiting Pre
8、ssure-Repeated Maneuvers-Lower Mean Pressure-Preserved Ventilation,CPAP模式: PS 0, PEEP 30-40 cmH2O, 20-50s 2. BIPAP: Ph /PL 30-40cmH2O, 20-50s 3. Insp Hold: 将吸气保持键按住，持续20- 40s,控制性肺膨胀(SI)法,不同RM方法的肺复张效应不同,PCV,Volume increments at 15 min Post-RM in VILI Model,对于VILI模型PCV是最佳的RM方法其他模型结果相似,PEEP 8,PEEP 12,P
9、EEP 16,Lim CM, Adams AB, Simonson DA, Dries DJ, Broccard AF, Hotchkiss JR, Marini JJ. Intercomparison of recruitment maneuver efficacy in three models of acute lung injury. Crit Care Med 2004; 32: 2371-2377,肺泡完全复张的临床标准,氧合标准CT标准EIT标准,肺泡完全复张的临床标准-PaO2/FiO2,PaO2/FiO2400 PaO2 + PaCO2 400 （FiO2=1.0）2.PaO
10、2/FiO2变化5%,肺泡完全复张的临床标准-CT,Borges JB, , Amato MBP.Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp 111, 2006,PaO2 + PaCO2 400 (at 100% oxygen): 维持肺开放的可靠指标达到PaO2 + PaCO2 400时： CT显示只有5% 的肺泡塌陷 PaO2 + PaCO2 400对塌陷肺泡的预测： ROC曲线下面积 0.943,Borges JB, , Amato MBP.Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp 111, 2006,肺泡完全复张的临床标
11、准-CT,肺泡复张的影响因素(1):肺内vs肺外源性ARDS,1998年，Gattinoni等首先发现了因肺炎导致ARDS和因腹部疾病导致ARDS在病理改变和应用PEEP的疗效方面均有明显差异。国外学者在动物实验中发现， ARDSp早期的病理改变局限在肺泡腔内，而ARDSexp相对来说肺间质水肿则更为明显。Goodman等对33例ARDS患者（22例ARDSp，11例ARDSexp）的肺部进行CT扫描法发现，ARDSexp患者肺部毛玻璃样改变是肺实变的2倍，而ARDSp患者肺部毛玻璃样改变与肺实变基本相当。ARDSexp患者与ARDSp患者比较，肺部毛玻璃样改变多40%，而肺实变则少50%。,
12、浙江大学医学院附属邵逸夫医院,毒血症所致ARDSexp的CT影像,重症肺炎所致ARDSp的CT影像,麻醉导致的非炎症性肺泡塌陷,肺泡复张的影响因素(2): 病理特征,Rothen HU. Dynamics of reexpansion of atelectasis during general anaesthesia. Br J Anaesth1999; 82: 5516,Superimposed,Pressure,(modified from Gattinoni),Regional Spectrum of Opening Pressures,肺泡复张的影响因素(3): 压力与时间,实现 op
13、en the lung and keep the lung open in the 24/26 pats,Borges JB, , Amato MBP.Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp 111, 2006,肺泡复张的影响因素(4):ARDS病程(早期vs 后期),N=17 ARDS with a lung protective ventEarly ARDS (n=9) vs Late ARDS (n=8, 7d)RM: PCV 2min at PIP 50cmH2O/PEEP PLIP,Am J Respir Crit Care Med, 2002,
14、165:165170,Paw cmH2O,%,Opening and Closing Pressures,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,0,10,20,30,40,50,5 patients,ALI / ARDS,From Crotti et alAJRCCM 2001.,Some units cantbe kept open by any reasonable PEEP!,肺泡复张的影响因素(5): 循环耐受情况,肺泡复张的影响因素(6):可复张性,Clinical exp of Gattinonii,低可复张的ARDS患者Higher PEEP: littl
15、e benefit and may actually be harmful. 多数肺泡( 60 %)处于开放状态高PEEP和肺复张对开放的肺泡可能是有害的高可复张的ARDS患者the use of higher PEEP levels seems appropriate In our daily practicePEEP 15 cmH2OPEEP 10 cmH2O,Gattinoni L. Eur Respir J Suppl 2003;47:15s-25s.Grasso S. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:1002-8.,PEEP的选择方法,FiO2-PEEP递增法低位拐点法顺应性法最佳氧合法第三拐点法目前无研究证实，何种选择方法最佳！,Thank You !,
