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1、ICU常见监测技术,重症医学科,一、概念,ICU是集中多专业的知识和技术，对重症病例进行监测和治疗，其主要工作是对患者进行系统监测和系统治疗。 监测技术是一种使用精密的，先进的仪器设备对患者进行生命体征的监测，可以有效的预测事迹的发生。 包括： 酸碱平衡及动脉血气 循环系统的监测,ICU常规监测内容,肾功能监测血糖监测酸碱平衡监测凝血功能监测,循环功能监测呼吸功能监测脑功能监测体温监测,ICU常用监测指标,肾功能监测血糖监测酸碱平衡监测凝血功能监测,循环功能监测呼吸功能监测脑功能监测体温监测,循环功能监测,心电监测（EKG）血压监测（NBP、ABP）周围循环监测中心静脉压测定（CVP）肺动脉导
2、管监测,二：循环系统监测,你知道它们的含义吗？,心电监测,24h持续监测，数据可靠，可及时发现心律失常正常心率60100次/分，随年龄而变化，小儿心率较快。老年人和迷走神经功能亢进病人的心率较慢。注意心率是否和脉率相符。虽然直接显示，仍需听诊、触摸脉搏搏动强弱。,心率（Heart Rate，HR）,正常成人安静下心率是60-100次/分，小于60次/分为心动过缓，超过100次/分为心动过速。心电监护上报警上下限可随意设置，当心率超过设置的上下限时或在心脏停搏4秒之内，能够自动报警。,心率监测临床意义,判断心排血量求算休克指数估计心肌耗氧量,心输出量的意义,心输出量=每搏输出量X心率（SVRXH
3、R）心输出量 或 ？,心率增快的原因,高热甲亢烦躁血容量不足心衰、,心率监测的临床意义,求算休克指数HR/SBP 休克指数=0.5说明血容量正常. 休克指数=1时,提示失血量为血容量的20%-30%. 休克指数=1时失血量为血容量的30%-50%估计心肌耗氧 HR*SBP正常值少于12000， 大于12000提示心肌耗氧增加.,室早图例,室性心动过速,室性早搏连续出现在三次以上QRS波群宽大畸形，心室率140-200次/分RR间期规整，或RR间期差偶0.03秒逆行性P波偶可见到位于QRS波群后呈1：1传导或2：1传导RP间期0.20秒窦性P波有时可能见，与QRS波群无关,室性心动过速图例,室颤
4、图例,室性期前收缩（室早）,早搏波：QRS波群，提早出现，宽大畸形，T波与QRS波群的方向相反P波：早搏的QRS波群前无与其相关的P波其后少有逆行的P波代偿间歇：完全性,房性期前收缩（房早）,早搏波： P波形态与窦性P波不同PR间期：多正常可延长(房室干扰)，偶可短于0.12秒QRS波群：P波后继的QRS波群时间、形态正常P波后可无QRS波群，称为未下传的房早代偿间歇：多不完全性,房早图例,心房颤动（房颤）,各导联P波消失，而代之以f 波f 波大小不一，形态不同、间隔不整 频率450-600次/分RR间期绝对不整心室率多增快，但通常160次/分,房颤图例,血压（BP)的监测,无创血压监测 动脉
5、穿刺插管直接测压法,血压（BP）监测,无创与有创血压监测收缩压：正常值90139mmHg舒张压：正常值6089mmHg脉压差：正常值3040mmHg(由每搏量和血容量决定),血压监测的临床意义,收缩压（SBp）：其重要性在于克服各脏器的临界关闭压，保证脏器的供血。舒张压（DBp）：其重要性在于维持冠状动脉灌注压。平均动脉压(MAP)：是心动周期的平均血压，反映脏器组织灌注情况 平均动脉压=舒张压+1/3脉压,无创血压（NBP）监测,袖带宽度适宜，应为上臂周径的1/2，成人1214cm，小儿应覆盖上臂长度2/3避免肢体活动和压迫袖套而引起的血压测不出病人手臂位置应与心脏同一水平避免测压过于频繁、
6、测压时间太久和间隔太短而引起的肢体缺血、麻木等并发症在低血压、休克和低温麻醉时，其测定值和直接值相比均有一定的差异,有创血压（ABP）监测,将动脉导管置入动脉内，通过压力监测仪直接测量动脉内压力。能够反映每一个心动周期的血压变化情况，可直接显示收缩压、舒张压和平均动脉压对于血管痉挛、休克、体外循环转流的病人其监测结果更为可靠。,有创血压监测,有创动脉血压监测,1.反映每一心动周期内的收缩压、舒张压和平均压。2.通过波形能初步判断心脏功能。3.定时多次测定血气分析，电解质变化。4.心电图有交流电干扰时，可通过动脉波形的描记了解心脏情况，判断是否有心律失常。5.无创方法不能测到血压时，通过动脉穿刺
7、直接连续监测动脉压。,有创血压监测的优点,1.具有创伤性；2.有动脉穿刺插管的并发症，如局部血肿、血栓形成等。,有创血压监测的缺点,呼吸（Respiration ，R）,频率 ： 正常成人16-20次/分，一岁时为25次/分，新生儿为40次/分异常呼吸形态： （1）哮喘性呼吸 （2）紧促呼吸 呼吸浅快，多见于胸膜炎；肋骨骨折等。 （3）深浅不规则呼吸 常见于周围循环衰竭；脑膜炎等。 （4）叹息样呼吸 见于神经质；周围循环衰竭等。 （5）点头样呼吸 见于垂危患者,呼吸气味的改变（1）恶臭味；常见于支气管扩张，肺脓肿病人。（2）肝臭味；见于肝性脑病患者。（3）氨味；见于尿毒症患者。（4）烂苹果味；
8、见于糖尿病酮症酸中毒患者。（5）大蒜味；见于农药中毒患者。,体温（Temperature ，T）,正常体温： 口腔36.3-37.2度 腋窝36-37度 直肠36.5-37.5度.异常体温:以口腔温度为标准,低热:37.4-38度;中度热:38-39度;高热:39-40度;超高热41度以上. 降温措施？,中心静脉压（central venous pressure，CVP）,概念：指胸腔内上.下腔静脉的压力.常用的静脉有锁骨下静脉,颈内静脉,以及股静脉.主要反映右心室前后负荷和血容量. 不能反映左心功能.正常值：中心静脉压正常值5-12cmH2O.小于2-5cmH20表示右心充盈不佳或血容量不足
9、.大于15cmH20时表示右心功能不良,循环负荷过重.,中心静脉压监测,置管成功后，通过压力连接管和三通开关，使导管尾端与输液装置和压力换能器、监护仪相连，注意压力换能器应与右心房处于同一水平，每次测压前应调定零点。也可用带有刻度的玻璃管通过三通开关与导管相连，组成CVP测定的简易装置进行测量。,测压装置的连接,零点与患者右心房（腋中线）在同一水平,CVP与BP结合对血容量的评估,适应症:1:各类大中型手术,尤其是心血管,颅脑手术和胸部大而复杂的手术.2:各种类型的休克;3:脱水,失血,和血容量不足;4:右心功能不全;5:大量静脉输血和输液.,影响CVP因素：(1)病理因素:如房颤,肺梗塞,支
10、气管痉挛等(2)神经因素:交感神经兴奋可使中心静脉压增高.(3)药物因素(4)麻醉插管和机械通气(5)其他:如缺氧,肺血管收缩,肺水肿时可增高. 并发症：(1)感染(2)出血和血肿(3)其他:如气胸,血胸,淋巴损伤等.,漂浮导管的应用 Swan-Ganz导管,构造：,第一腔(黄色)（远端接头）：通漂浮导管的顶端，用来测定肺动脉压力及肺动脉楔压。第二腔（兰色）（近端注射针头接头）：用来测右房压及注射冰盐水，用以测定心排血量第三腔（红色）（气囊接头）：与导管的小球囊相通。气囊可冲气1.2-1.5ml。第四腔为实心部分（白色）：与导管顶端4cm的侧孔内所嵌入的微小热敏电阻相连，用于测定肺动脉血温。,
11、原理：,在心室舒张末期LVEDP（左心室舒张末压）=PADP（肺动脉舒张压） =PAWP（肺小动脉压）=PCWP（肺毛细血管楔压）可间接监测左心功能。,适应症,危急病人ARDS时发生左心衰竭循环功能不稳定的患者急性心肌梗塞区分心源性和非心源性肺水肿,禁忌症,无绝对禁忌证，相对禁忌证如下。1急性或亚急性感染性心内膜炎。2未控制的严重心律失常。3凝血异常及出血性疾患。,Swan-Ganz导管可测得的参数,右房压（RAP）： 正常右房平均压力2-6mmHg 超过10mmHg 升高 深吸气时可降至-7 mmHg 深呼气时可升至+8 mmHg 影响因素：血容量 静脉血管张力 右室功能 限制性心包心肌疾病
12、 注：1：a波，2：c波，3：v波,Swan-Ganz导管可测得的参数,右室压（RVP） 收缩压：20-30mmHg 舒张压：0-5mmHg 舒张末压：2-6 mmHg 注：1：收缩压，2：舒张压异常: 收缩压30mmHg 舒张末压10mmHg,Swan-Ganz导管可测得的参数,肺动脉压（PAP） 收缩压：2030mmHg 舒张末压：812mmHg 平均压：1020mmHg注：1收缩压，2舒张压 异常:收缩压30mmHg 舒张压20mmHg,Swan-Ganz导管可测得的参数,肺动脉嵌顿压（PAWP）： 反应左房产生的后向性压力 在没有二尖瓣病变及肺血管病变的情况下： 平均PAWP=平均肺静
13、脉压=左房压=LVEDP 可用PAWP来估测LVEDP预测左心功能 正常值：平均压 612mmHg 注：1：a波，2：c波，3：v波,肺动脉楔压的临床意义：,肺动脉楔压能反映左房充盈压，可用作判断左心房功能。 失血性休克的病人，如果PCWP降低，则提示应补充血容量。心源性休克的病人，如果PCWP升高，提示左心衰竭或肺水肿。 肺动脉楔压或肺毛细血管楔压，是反映左心功能及其前负荷的可靠指标。正常值为1.602.40kPa （1218mmHg）。 当其值2.67kPa（20mmHg）时，说明左心功能轻度减退，但应限液治疗； 3.334.0kPa（2530mmHg）时，提示左心功能严重不全，有肺水肿发
14、生的可能； 其值1.07kPa（8mmHg）时，伴心输出量的降低，周围循环障碍，说明血容量不足。 临床多维持在1.602.40kPa （1218mmHg）范围内。,Swan-Ganz导管可测得的参数,心排血量（CO）： 原理是通过漂浮导管在右心房上部一定的时间注入一定量的冷水，该冷水与心内的血液混合，使温度下降，温度下降的血流到肺动脉处，通过该处热敏电阻监测血温变化。其后低温血液被清除，血温逐渐恢复。肺动脉处的热敏电阻所感应的温度变化，记录温度稀释曲线。通过公式计算出CO。 成人通常在近端孔向右房上部4秒内快速注入0-4度的5%GS或0.9%NS10ml，可每隔1分钟重复注射1次。连续3次，取
15、平均值。 正常值：6.02.0L/min正常心脏指数CI2.64.0L/,意识,分类：清楚；嗜睡；模糊；昏睡；昏迷；格拉斯哥昏迷分级评分法：满分15。最差3分。 13-15分为轻度意识障碍，9-12为中度意识障碍，3-8分为重度意识障碍。,格拉斯哥评分表,瞳孔,正常瞳孔直径2-5mm。 伤后立即出现一侧瞳孔散大，是原发性动眼神经损伤所致；伤后瞳孔正常，以后一侧瞳孔先缩小继之进行性散大，并且对光发射减弱或消失，是小脑幕切迹的表现；二侧瞳孔时大时小，变化不定，对光反射消失，常见脑干损伤；二侧瞳孔散大，对光反应消失伴深昏迷，多为临终前的表现。药物对瞳孔的影响：阿托品；麻黄碱可使瞳孔散大；吗啡使瞳孔缩
16、小,颅内压的监测,颅腔内容纳着脑组织，脑脊液，血液三种内容物，成人颅腔容积固定不变，约1400-1500ML.此三种物质，使颅内保持一定的压力，为颅内压；正常成人平卧时颅内压70-200mmH2O， 200mmH20为颅内压增高。监测方法1：脑室内监测2：腰椎穿刺法,颅内压增高（1）颅内因素1：脑组织体积的增大 2：颅脑内占位性病3：颅内血流量增加 4：脑脊液量的增（2）颅外的因素1：药源性颅内压增高 2：严重脑缺氧,生命支持导管,在危重症抢救时，被称为“生命管”用以维护呼吸、循环功能，一旦这类管道出现堵塞、脱落、断裂，会导致严重后果，甚至会危及生命。包括：供给、监测、引流性导管。如气管导管、深静脉导管、漂浮导管、各类引流管等,病情的监测,
