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1、（tuberculosis）,结 核 病,第一军医大学病理教研室,1944年抗结核药物问世，卡介苗普及使用科学家预言：2000年结核病消亡；事与愿违：世纪之交，TB死灰复燃，肆虐全球，亚洲为重灾区；WHO资料： 1997年：900万新TB患者，300万死于TB； 至2000年：全球约20亿人感染TB，现症患者 2000万以上；我国： 活动性TB：600万 传染源：150万 每年死亡：23万世界结核病防治日：每年的3月24日。,概 述,概 念:由结核杆菌(tubercle bacillus) 引起的一种慢性肉芽肿病, 见于全身各器官，肺结核最 为多见。 典型病变：结核结节伴干酪样坏死。,一. 病
2、因和发病机制,病原菌：人型和牛型结核杆菌。 传播途径： 呼吸道（主要） 消化道 破损的皮肤 发病机理：免疫反应与变态反应 细胞免疫为主（Koch现象） IV型（迟发性）变态反应 形态表现：结核结节。,结核病基本病变与机体免疫状态病 变 病理特征渗出为主 低 较强 多 强 增生为主 较强 较弱 少 较低 结核结节坏死为主 低 强 多 强 干酪样坏死,病因和发病机制,机体免疫,免疫力 变态反应,结核杆菌,菌 量 毒 力,浆液或浆液纤维素性炎,二. 结核病的基本病理变化 1.渗出性病变： 早期或免疫力低，菌多、毒强，或变 态反应强； 病理：浆液性或浆液纤维素性炎，结 核菌多 好发部位：肺、浆膜、滑膜
3、和脑膜等； 转归： 完全吸收痊愈； 转变为增生或坏死性病变。,基本病变,2.增生性病变： 菌量较少，毒力较低或人体免疫反应 较强时； 形成结核结节（tubercle，结核性肉芽肿） -有诊断意义 肉眼：单个结节不易看到，常3-4个结节融 合成界限清楚、粟粒大小、灰白半透 明或灰黄色，微隆起。 镜下： 中心：干酪样坏死 中间：上皮样细胞和郎罕巨细胞 外围：淋巴细胞、浆细胞及少量纤 维母细胞,基本病变,3.变质性病变： 菌多、毒强，抵抗力低或变态反应强， 病理改变：干酪样坏死，由渗出和增生 病变转变而来具有病理诊断意义。 大体：淡黄色、均匀细腻，质实，似奶 酪； 镜下：红染无结构的颗粒状物 含有大
4、量结核杆菌，是结核病蔓延扩散 来源。,基本病变,三. 结核病基本病变的转化规律,1转向愈复 （1）吸收、消散： 渗出性病变淋巴道吸收消散 X线：渗出性病变阴影逐渐缩小、消失， 临床称为吸收好转期 （2）纤维化、钙化： a.增生性病变、小的干酪样坏死灶纤维化完全痊愈。 b. 大的干酪样坏死灶纤维化包裹、钙化。 可有少量细菌存活相对静止状态期（硬结钙化期） X线：纤维化病灶边界清楚、密度增高的条索状阴 影钙化灶密度极高、边界清晰的阴影,2转向恶化： 1）浸润进展： 周围出现渗出性病变病灶扩大继发干酪样 坏死 X线：病灶周围出现絮状阴影，边沿模糊 临床称为浸润进展期 （2）溶解播散： 沿自然管道（支
5、气管、 输尿管）排出空洞 病情恶化坏死物液化 淋巴道、血道全身 临床称为溶解播散期,转化规律,肺结核病,概述,1）最常见，1990年统计资料：全国活动性 肺结核患病人数593万2）分为原发性和继发性肺结核病3）原发性肺结核：初次感染TB所致，多见 于儿童，或未感染过TB的成年人4）继发性肺结核：再次感染TB所引起，多 见于成人,（一）原发性肺结核病,病变特征：原发综合征（primary complex） 肺的原发灶 淋巴管炎 肺门淋巴结结核。 X线：呈哑铃状阴影 原发灶： 大体：一或多个，位于肺上叶下部或下叶上部 近胸膜处，圆形、1cm左右、色灰白。 镜下：早期渗出性改变干酪样坏死，周围结 核
6、 性肉芽组织。,临床特征：多数症状体征不明显 少数出现中毒症状转 归： 痊愈：95%的病例病灶发生纤维化和钙化 部分肺门淋巴结结核 恶化：病灶扩大、干酪样坏死、空洞 或形成全身播散继发性肺结核,（二）继发性肺结核 Secondary Pulmonary Tuberculosis,特点：1）病变多由肺尖端开始；2）变态反应和免疫反应强，形成干酪样 坏死和结核结节；3）肺门淋巴结变化不明显；4）支气管播散为主；5）病程较长，新、旧病变交杂；6）感染途径：内源性感染或外源性感染。,1. 局灶性肺结核： 为继发性肺结核的早期病变 肉眼：肺尖下2-4cm，直径0.5-1cm，界 限清楚，有纤维包裹，右肺
7、多见 镜下：增生为主，中央为干酪样坏死 临床：多无症状，属非活动性结核病 转化：痊愈；或发展为浸润型肺结核,2浸润型肺结核 临床最常见，活动性。由局灶型发展而来。 肉眼：中央坏死区，病灶周围炎包绕。 镜下：以渗出为主，中央干酪样坏死，周围 炎性渗出。 临床：结核中毒症状，咳嗽、咯血等 X线：锁骨下边沿模糊的云絮状阴影,转 化： 好转： 渗出吸收； 增生、坏死纤维化和钙化痊愈 。 恶化： 干酪样坏死灶扩大（浸润进展）急 性空洞愈合 坏死物沿支气管播散干酪样肺炎 （溶解播散） 急性空洞经久不愈慢性纤维空洞型 肺结核。,3慢性纤维空洞型肺结核 ：,病变特点： 厚壁空洞：一个或多个，大小不一，形状不
8、规，多位于肺上叶，壁厚1cm、周围肺组织纤维化。 镜下：洞壁分三层： 内层：干酪样坏死物，含菌 中层：结核性肉芽组织 外层：纤维组织 同侧或对侧肺组织见经支气管引起的新旧不一、大小 不等、类型不同的病灶 后期肺组织破坏严重广泛纤维化、胸膜增厚、粘连 肺缩小变形肺功能,转归：开放型肺结核传染源转向愈合：较小空洞瘢痕。较大空洞开发性愈合。病变进展：侵蚀较大血管大咯血，吸血窒息； 侵蚀胸膜气胸或脓气胸； 广泛纤维化肺动脉高压肺源性心脏病。 广泛纤维化硬化型肺结核。 咽痰液肠结核；,4干酪样肺炎,特征： 见于：免疫力极低，变态反应过高。 来源：浸润型肺结核恶化 急、慢性空洞内细菌支气管播散 分为： 小
9、叶性 大叶性 临床：病情危重，少见。病理： 肉眼：肿大变实，切面呈黄色干酪样， 急性空洞形成。 镜下：肺泡腔内大量浆液纤维素性渗出 物，有巨嗜细胞等，广泛的干酪样坏死。,5结核球（结核瘤 tuberculoma）,来源：浸润型肺结核坏死灶纤维包裹 空洞内坏死物填充 多个干酪样坏死灶融合并纤维包裹肉眼：纤维包裹、界限清楚的干酪样坏死灶。多 为一个，常位于肺上叶，直径2-5cm临床：X线有时难与周围性肺癌鉴别 抗结核药效果不佳，有恶化可能 多采取手术切除转化：多年无进展，或愈合，无症状。 坏死灶扩大，播散。,原发性和继发性肺结核比较,原发性肺结核病 继发性肺结核病结核杆菌感染 初次 再次发病人群
10、儿童 成人对TB的反应 先无，病程中发生 有病理特征 原发综合征 病变多样，新旧并 存，较局限起始病灶 上叶下部，下叶上部 肺尖部 近胸膜处主要播散途径 淋巴道或血道 支气管病程 短、大多自愈 长、波动，须治疗,AIDS病人与结核病：继发病变少见于肺尖，空洞不多见常见纵隔淋巴结结核50%以上病例出现扩散60-80%有肺外结核病，一般人群肺外结 核发病率为15%,（三）血源播散所致病变,来源：多见于原发性肺结核恶化进展， 少数为其他类型结核播散所致 1. 全身粟粒性结核病： 临床：病情凶险，严重结核中毒症状：高热、衰 竭、烦躁不安等 肉眼：各脏器密布大小一致、分布均匀、灰白带 黄色、圆形、界限清
11、楚的小的结节 镜下：主要为增生性病变，也可为渗出、坏死 为主的病变,2.肺粟粒性结核病,来源：1）肺门或纵隔淋巴结坏死附近大 静脉右心和肺动脉双肺； 2）全身粟粒性结核病一部分；病理：与全身粟粒性结核病相似； 分为：急性、慢性和亚急性；,3. 肺外器官结核病： 原发性肺结核血源播散肺外器官结核病灶 恶化进展肺外结核,抵抗力,免疫反应,类上皮细胞（epithelioid cell）、Langhans巨细胞、淋巴细胞和纤维母细胞，干酪样坏死,类上皮细胞,Langhans巨细胞：体积很大，胞浆丰富，核数多。环状、马蹄形或密集在胞体的一端。,大体特征：淡黄色，均匀细腻，质地较实，状似奶酪，故称干酪样坏
12、死。,镜下特征：为红染无结构的颗粒状物。,周围纤维组织包裹，干酪样坏死钙化。,溶解播散：自然管道、淋巴道、血道播散。,肺原发综合症：由肺的原发灶、淋巴管炎和肺门淋巴结结核三者构成。,原发性肺结核：图中可见肺原发病灶和肺门淋巴结结核，但淋巴管炎不明显,播散途径：淋巴道、血道、支气管播散,局灶性肺结核,结核结节，中央干酪样坏死。,浸润性肺结核：病变较局限于肺上叶，有空洞形成，并有肺实变,浸润型肺结核：肺泡内浆液、单核细胞、淋巴细胞、少数中性粒细胞。,慢性纤维空洞性肺结核：显示结核空洞。,洞壁分三层,病灶沿支气管播散，形成大小不等，散在分布于上下肺叶的新旧病灶。,周围组织纤维化，胸膜明显增厚，厚壁空
13、洞,广泛纤维化硬化型肺结核,大叶性干酪性肺炎,小叶性干酪样肺炎,肺组织内大片干酪样坏死。,肺泡腔内大量的炎性渗出物，渗出物及巨噬细胞胞浆内大量抗酸杆菌。,结核球：孤立的有纤维包裹、境界分明的球形干酪样坏死灶，直径约25cm。,脾粟粒性结核：切面大量灰白色结节,全身粟粒性结核病肉眼：各器官密布结核结节。镜下：增生性（结核结节或 渗出、坏死性病变。,肺切面密布灰白或灰黄色粟粒大小的结节,粟粒样结节显露于肺膜表面,粟粒性肺结核：增生为主，可有坏死。,肺外结核病,（一）肠结核病 原发性：少见，常于小儿，饮用不洁牛 奶感染，肠原发综合征。 继发性：多见，常继发于空洞型肺结核， 痰液引起。 好发部位：85
14、%发生于回盲部。,1溃疡型 ：多见 结核杆菌肠壁淋巴组织结核结节坏死 溃疡。病理：带状，与肠轴垂直，边缘不齐，底部坏死， 其下为肉芽组织。浆膜面见纤维素渗出和 灰白结核结节。转化：愈合疤痕形成和收缩肠腔狭窄临床：腹痛、腹泻、营养障碍和中毒症状。,2增生型 ：较少见。特征：肠壁大量结核性肉芽组织纤维组织肉眼：肠壁高度肥厚变硬、肠腔狭窄。粘膜可有 浅在溃疡或息肉。 镜下：结核性肉芽组织、纤维组织。临床：慢性不完全性肠梗阻，右下腹包块。,（二）淋巴结结核病多见于儿童和青年 好发部位：颈部、支气管和肠系膜淋巴结。来源： 肺门淋巴结结核扩散 口腔、咽喉感染灶。病理：肉眼：肿大，成群受累，形成包块。 镜下
15、：结核结节和坏死。 转化：窦道。,（三）结核性脑膜炎 小儿多见，血道播散。 肉眼：脑底最明显；蛛网膜下腔内灰黄色浑浊 胶冻样渗出物，也可见结核结节 镜下：渗出物，坏死。 病变严重者： 累及脑皮质脑膜脑炎； 病程较长闭塞性血管内膜炎多发性脑软化； 蛛网膜粘连脑积水。,（四）肾结核病 2040岁；男性多于女性；单侧多见；肉眼：始于肾皮、髓质交界处，肾乳头处； 局灶病变扩大、坏死空洞肾空壳。病变发展：含菌尿液下行感染输尿管和膀胱 输尿管狭窄肾盂积水或积脓。 膀胱三角区累及整个膀胱对侧肾盂积水。 逆行感染对侧肾。,（五）骨与关节结核病 血源播散，常见于儿童和青少年。 多浸犯椎骨、指骨、长骨骨骺； 始于松质骨小病灶干酪样坏死或增生病灶干酪样坏死型：多见，椎体结核最多见 干酪样坏死死骨； 累积软组织坏死和肉芽肿； 冷脓肿，窦道。增生型：少见 结核性肉芽组织骨小梁侵蚀、吸收和消失；,肠结核：肠壁内有结核结节,结核性肠溃疡,肠增生型结核肠壁高度肥厚变硬，肠腔狭窄。,肺门淋巴结高度肿大,结核性脑膜炎：脑基底部脑膜增厚，有散在的结核结节。,肾结核：病灶扩大、空洞形成。,肾结核及输尿管结核：多数坏死灶及空洞；输尿管管壁增厚，粘膜结节及溃疡。,脊椎结核,思考题,1. 结核病的基本病变2比较原发、继发性肺结核病的病变特点3结核病属于哪种炎症类型，学过的哪些病 与其相似？,
