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1、产后出血,.,主要内容,一、产后出血的定义二、产后出血病因三、临床表现四、诊断五、处理六、预防,一、定义,产后出血的定义：胎儿娩出后24小时阴道流血超过500ml，或剖宫产术后出血超过1000ml者，称为产后出血。产后出血率约10.8%，产后出血为目前孕产妇死亡的第一位因素。,二、病因,（一）子宫收缩乏力,（二）胎盘因素,（三）软产道撕伤,软产道撕伤包括会阴、阴道、子宫颈裂伤和子宫破裂,（四）凝血功能障碍,当有胎盘早剥、死胎、败血症、子痫前期。HELLP综合症、原发性血小板减少症、再障、肝炎、ICP，仅急性脂肪肝等发生时母体可能发生凝血功能障碍出现:如羊水栓塞，严重的宫内感染的孕产妇全身疾病引
2、起DIC等,三、临床表现,主要的临床表现：阴道流血过多，一般为显性出血。当发现产后出血时，以下几点有助于识别出血的部位及出血原因：（一）阴道出血时间：可分为胎儿娩出后，胎盘娩出后及产后2小时后发生的产后出血。胎儿娩出后发生的阴道出血首先考虑阴道损伤，其次可能为胎盘因素或凝血功能障碍。出血多说明产道损伤大或撕裂到血管。量少说明损伤程度较轻，但有时与胎盘剥离的征兆不易分辨。完全性胎盘植入或全部胎盘粘连往往无出血表现。但部分剥离、粘连、植入或滞留往往在胎儿娩出后表现为阴道流血。血量可多可少，与产道损伤的鉴别有时较困难。胎儿娩出后随之涌出鲜红血液多半为软产道损伤。胎盘因素性出血多在胎儿娩出几分钟后开始
3、，同时伴有子宫收缩和宫底上升。产后两小时以后发生出血应考虑未及时处理的部分胎盘胎膜残留，由于宫腔积血块而导致的子宫收缩乏力。,三、临床表现,（二）阴道出血特点：产后出血持续性或间隙性，流血的颜色及有无血凝块有助于鉴别出血原因。 子宫收缩乏力性出血多为间断性出血，血量随宫缩变化有所增减，即子宫收缩时或使用促子宫收缩剂后出血减少，子宫松弛时出血增多，血液颜色多为暗红色。出血多时可有凝血块。 产道损伤性出血为持续性，和宫缩与否无关。出血量为少量及中等量。子宫动脉分支损伤应为搏动性出血，呈鲜红色。静脉损伤为缓慢性出血，呈暗红色。凝血功能障碍性出血特点是持续性，依病情早晚可有凝固血或血不凝。,四、诊断,
4、严格正确地测量产后出血量是诊断产后出血的要点。（一）子宫收缩乏力性出血。胎盘娩出后，子宫一般收缩至脐耻之间，血窦按压出血停止，如收缩后，子宫再度放松，伴有大量子宫出血，子宫软如水袋，宫底升高，甚至扪不清宫底。按摩子宫或用宫缩剂后出血迅速减少。为宫缩乏力性出血与其它原因出血的主要鉴别方法。（二）产道损伤。诊断要点是明确出血部位。会阴裂伤或会阴切口出血容易发现。但阴道入口仅前庭粘膜的损伤易被忽略，应认真检查仔细寻找。（三）胎盘因素性出血。新生儿娩出后应观察阴道出血量，在产妇臀部放集血盆，同时留心胎盘剥离征象。（四）凝血功能障碍性出血。妊娠末期孕妇即处于一种低水平的DIC的高凝状态，具备了容易诱发D
5、IC的生理基础。胎盘早剥时，大量组织凝血活酶进入血循环可诱发DIC或因败血症性休克，组织严重缺氧和酸中毒引起血管内皮损伤，激活内源性凝血过程，也可导致DIC的发生。DIC发生后又可出现严重的产后出血，持久的严重的出血性休克也可发生DIC.,四、诊断,出血量的估计及休克称重法：将分娩前产妇使用的敷料和消毒单、巾一律称重，产后将被血浸湿的敷料、单、巾再称重，减去初称重量为失血量，按血液称重1.05g换算为1ml计算。容积法：用量杯测量产后收集到的血面积法：按事先测算过的出血液浸湿的面积，10cmx10cm为10ml计算。,四、诊断,根据失血性休克程度估计失血量：中心静脉压正常为6-12mmH2O2
6、;10mmH2O2表示血容量不足，如条件受限不能测中心静脉压还可以采用以下有效方法：收缩压80mmHg,或脉压差25mmHg表示血容量不足，失血量超过800ml。红细胞压积和血红蛋白产后当红细胞压积降低至30%或血红蛋白下降至50-70g/L,表示失血量已超过1000ml计算休克指数：休克指数=脉率/收缩压 正常值为0.5。当休克指数为1时，表示失血量为（20%-30%）1000-1500ml，临床上可出现血压轻度下降，心率增快；当休克指数1时失血量为（30%-50%）1800-2500ml，产妇休克症状已很明显。每小时尿量：如果每小时尿量少于25ml，说明出血量超过2500ml。,五、处理,
7、（一）找出原因，采取不同的止血方法。1.宫缩乏力性出血的处理按摩子宫,宫缩剂的应用,止血方法,乳头刺激介入止血宫腔填塞纱布或水囊切除子宫,（二）胎盘因素性出血的处理,对胎盘粘连应及时行人工剥离，一般用于能剥离取出者为粘连性胎盘，如徒手取粘连胎盘时，手区分不清界限，此时切忌强行撕裂剥脱或用手指用力抓取，应考虑胎盘植入的可能性。胎盘植入的行介入，介入后2-5天清宫。对胎盘残留者行清宫术,（三）软产道损伤性出血的处理,立即缝合修补损伤部位。如为阴道壁血肿应行血肿清除术，如为宫旁盆腔血肿要开腹。子宫下段不全破裂时引起的产后出血，一般行子宫次全切除术。,（四）凝血障碍处理,输新鲜冰冻血浆、全血、血小板、
8、冷沉淀、凝血酶原，但止血和扩容仍是主要的方法,（五）剖宫产时出血的处理,按摩子宫宫缩剂热敷子宫背袋式缝合子宫动脉缝扎止血宫腔填塞纱条/水囊全子宫或次全子宫切除术,二、补充血容量，纠正失血性休克。,在止血同时输血、输液、补足血容量对治疗产后出血，抢救失血休克尤为重要。此外，注意体位，给氧、保暖，保护脏器的功能，纠正酸碱平衡和电解质紊乱，预防感染。,治疗中应注意,1.准确测量和全面估计分娩过程中的失血量2.输液的种类和数量 发生失血性休克及建立两条静脉通道，快速输入复方乳酸格林也或林格溶液或生理盐水，输液量为出血量的2-3倍。处理失血性休克的原则：止血、止痛；扩容、补血；纠酸，改善微循环，有时止血
9、不是立即成功，而扩容是较容易的维护重要脏器的血供，防止休克恶化，争取时间完成各种止血方法。休克早期先输入2000-3000ml平衡液。以后尽快输全血和红悬。新鲜冰冻雪浆，一般4u的红悬要用400ml血浆,治疗中应注意,3.早期识别急性肾功衰 注意观察尿量。如血容量已补足，血压已回升仍无尿或少尿应怀疑急性肾功衰，可用不液试验初步判断。即半小时输入10%gs500ml。观察尿量的变化，尿比重下降，表示肾功能良好，少尿原因是血容量不足。如尿量未见增加可静推速尿，如尿量增加，表示肾功不全或衰竭4.抢救失血性休克的药物应用 适当给予皮质激素以改善微组织，保护细胞溶酶体膜，防止其破坏释放蛋白水解酶。强心药物的应用可加强心肌收缩力，增强心排出量，保护心肌功能。失血性休克的患者应常规应用广谱抗生素。,六、预防,1.产前预防：注意产妇一般情况，对营养不良，合并心血管疾病，贫血、血液患者，应积极治疗予以纠正。产科并发症异常分娩：多胎妊娠、前置胎盘，胎死宫内等DIC的诱发疾病也应高度重视，予以相应处理。2.产时处理：注意观察第一产程、第二产程、第三产程。产后注意检查会阴切口，严格掌握剖宫产指征。,结 束！,
