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1、产程的监护和处理,中国医科大学附属第一医院产科杨秀华,产时干预最新证据及实践意义,产时支持 持续陪伴减少了使用镇痛药物、阴道手术产、剖宫产以及新生儿5分钟Apgar评分小于7的可能性。发现接受持续陪伴的妇女更有可能在产后46周采用纯母乳喂养。,产时支持,分娩中接受持续陪伴的妇女对分娩的不良评分减少(如对分娩经历的总体评价提高,在分娩过程中感到非常紧张、感到分娩比想象中的更糟的妇女数量减少,更多的妇女感到分娩过程中个人控制能力增强等)。,产时支持,产时支持对产妇有明显的好处,而且从人性化服务的角度,应该为分娩妇女提供支持。初级保健机构,应把陪伴列为服务内容之一。可以允许非专业人员作为陪伴人员,她
2、们可以通过安慰、赞扬等方式为产妇提供支持。高度建议在二级医院为妇女提供陪伴,并提供人性化的分娩环境。但是陪伴只能轻微降低产科干预措施的使用率。,产时支持,为产妇提供分娩时陪伴并不困难。陪伴人员不需要长期或者复杂的培训,人力成本不会太高,而且她们的工作不会干扰正常的分娩服务。但是卫生服务人员可能会反对非专业人员在分娩过程中出现,把护士作为陪伴人员,可以减少医务人员的反对,而且有可能把陪伴作为常规分娩服务。,连续性胎心电子监护,支持EFM使用的学者希望EFM作为一种筛查技术,能起到预防胎儿窘迫或者死亡、降低脑瘫的发生率并降低医疗纠纷数量的作用,但是到目前为止,它并没有达到预期的目标。,连续性胎心电
3、子监护,常规使用胎心电子监护降低了新生儿抽搐的发生率，但新生儿1分钟Apgar评分小于4或者小于7的可能性、入监护病房率及围产死亡率在两组中没有差别。EFM的使用与剖宫产和阴道手术产率的增加有关。EFM对婴儿的长期作用进行了追踪,发现对胎儿脑瘫的发生率没有影响。,连续性胎心电子监护,常规连续性使用EFM的唯一益处是减少了新生儿抽搐的发生率,胎心电子监护仪成本高,而且连续性使用明显增加了剖宫产率,因此,卫生服务决策者不应把常规EFM视为优先使用的干预。相反,应使用现有的技术对妇女和胎儿进行密切间断的监测。在还没有胎心监护仪的服务机构,应强调这一建议。,连续性胎心电子监护,由于EFM在卫生工作者及
4、分娩妇女中的流行,在已经使用这一仪器的医院停止其使用是困难的。卫生工作者可能认为使用EFM监测胎心更为便利,而且可以减少医疗纠纷的数量。而妇女对EFM的偏好可能与观念的误导有关,认为先进的技术可以带来更好的分娩结局。,连续性胎心电子监护,在初级卫生保健机构,不应使用EFM;在二级医院,低危孕妇不应常规使用EFM;高危孕妇应转诊到三级医院,使用间断听诊还是EFM应由其主诊医生决定。,第二产程会阴切开术,会阴切开术(episiotomy,EP)是一种在分娩过程中为扩大阴道开口所行的外科切开术。从1741年第1例手术切开会阴防止会阴撕裂开始,会阴切开术的使用率大幅度上升,但是它的引入却没有强有力的科
5、学依据。,第二产程会阴切开术,选择性使用EP可以减少临床相关发病率,包括会阴后部损伤,会阴损伤需要缝合以及分娩后7天可愈合性并发症等。选择性切开的唯一缺点是会阴前部损伤发生率增加。,第二产程会阴切开术,系统综述的结果明确推荐选择性使用会阴切开术。无论是总体比较还根据会阴切开的类型进行分层后的比较,这一结论都是明确的。,第二产程会阴切开术,选择性使用会阴切开的缺点是会阴前部损伤增加,但是会阴前部损伤通常是轻微的,而且会阴损伤的增长与严重损伤的增长无关,也不会导致缝合需求的增加,因此这一点不应妨碍选择性EP的使用。,第二产程会阴切开术,一些国家包括发达和不发达国家,已经降低了会阴切开的使用率,证明
6、选择性使用会阴切开是可行的。,第二产程会阴切开术,在任何卫生服务机构,会阴切开术的使用都应具备明确定义的指征。在分娩室常规登记会阴切开术有助于监督和核查会阴切开术的使用情况。,第三产程积极和期待处理,目前,第三产程的临床处理有两种途径:积极和期待处理。期待处理包括等待胎盘剥离的征象,使胎盘自行娩出,或者借助重力的作用或乳头刺激促使胎盘娩出。这种处理方式又称为保守的或者生理的处理方式,在北欧国家和美国、加拿大的一些机构中使用,也是发展中国家家庭分娩采用的处理方式。,第三产程积极和期待处理,积极的处理方式中,医务人员使用一系列干预促使胎盘娩出,包括胎儿娩出后预防性使用宫缩剂,及时钳夹脐带及适当牵引
7、脐带。这种处理方式目的在于减少产后出血。,第三产程积极和期待处理,第三产程积极处理可以减少产后出血量,产后出血，第三产程延长及妇女贫血的发生。但是这种处理方式增加了母亲呕吐、眩晕和血压升高的发生率,可能与麦角新碱的使用有关。,产科与脑瘫,过去将脑瘫常归咎于产程处理失当是不恰当的。1991年Stanley和Blair复习了澳大利亚西部19751980年的所有脑瘫病例,发现发生在产前、产时及新生儿期的各类事件中92%的脑瘫并非产时损伤所致。1996年Phelan等复习了209例有神经系统损害的新生儿病例,确定其中的75%是无法预防的。,产科与脑瘫,ACOG的结论是，有充分的材料证明用胎儿电子监护可
8、以减少长期神经系统损伤和脑瘫的假设不能成立，而且至今仍未发现可以预示将来会出现脑瘫的特殊的胎心率,即使出现异常胎心率立即作剖宫产也并未减少脑瘫的发生率。很多研究证明自1965年以来,美国剖宫产率增加了5倍,但脑瘫的发生率并未下降。,产科与脑瘫,确定新生儿出生状态最常用的指标是Apgar评分及脐血血气测定。关于Apgar评分,很多学者作了对其预示新生儿预后的研究。,产科与脑瘫,ACOG总结了正确和错误应用Apgar评分以估计新生儿窒息和预示以后神经系统损伤的经验,认为:Apgar评分1分钟及5分钟的低评分是进行新生儿复苏的最好指征,但是仅有低Apgar评分并不是因缺氧而发生神经系统损伤的证据。,
9、产科与脑瘫,如果婴儿发生脑瘫,Apgar评分并不是因低氧而造成损伤的有力证据。脐血血气测定是确定新生儿宫内窒息严重程度、有无代谢性酸中毒的重要依据,如果不存在代谢性酸中毒,则明显的宫内窒息或低氧状态一般可被排除。,产科与脑瘫,有学者发现许多神经系统异常的婴儿出生时为低Apgar评分而脐动脉血pH值却正常。故很多学者认为无论pH值或酸血症测定都难以与长期神经系统预后相联系。对酸血症明显到什么程度可作为切值? ACOG以pH=7以代替原先的7.2。,产科与脑瘫,在产程中导致的缺血缺氧性脑病应该严格界定,基于近年来对脑瘫研究的进展,2003年Hankins等提出要确定产程中出现缺血缺氧性变化以后发生
10、新生儿中至重度的脑部病变应具备以下4个条件:,产科与脑瘫,1.有分娩时脐动脉血代谢性酸中毒证据(pH7及碱缺失12mmol/L以上)。2.新生儿分娩时小于34孕周而早期出现中或重度新生儿脑部病变。3.表现为痉挛性四肢型或运动障碍型。4.除外其他可以确定的病因,诸如创伤、凝血性疾病、感染性疾病或遗传性疾病等。,缩宫素引产与脑瘫,若剂量、滴速均符合要求,当诱发出正规宫缩伴宫颈扩张即停用,但仍发生脑瘫,则难以归咎于应用药物所致。至于偶然一或两次胎心率低于120次/min,迅即恢复正常,分娩时Apgar评分1分钟及5分钟均正常,当以后出现脑瘫时,则难以确定是因产程处理失当所致。,产科与脑瘫,脑室周围白
11、质软化(PVL)是指脑白质深处出血性梗死及缺血发展成囊性变的区域,其发展时间一般需要2周,也有在开始受损害后104天出现病变的报道,因此新生儿出生时囊性变区域的出现可以推算出其病变的发生时间，这一点在诊断脑瘫发生的时间上十分重要。,治疗和预防,脑瘫的预防是一个十分复杂的问题,因此产科医生应该注意以下的事项以减少脑瘫的发生。,及时发现产前及产时感染性疾病,因产前、产时的病毒或细菌性感染都会危及胎儿或新生儿而诱使脑瘫的发生,故需加强预防,对妊娠期感染性疾病,如细菌性阴道病(BV)及外阴阴道念珠菌病(VVC)需加以治疗以防止发生早产。应嘱孕妇加强对季节性病毒性感染的预防。,防止早产及胎膜早破,早产及
12、胎膜早破常与阴道炎症有关,因此及时使用抗生素治疗BV及VVC及正确使用硫酸镁非常重要。,正确处理产程,在脑瘫中仍有5%20%与产程处理不当有关。首先是使用缩宫素一定要合乎规范;凡有胎儿宫内窘迫者应及时果断处理,采用恰当方法终止妊娠,在手术时应注意技巧,避免使用暴力。凡胎膜早破者应送胎盘及胎膜作病理检查明确是否有绒毛膜羊膜炎。,避免新生儿感染,如新生儿肺炎、脐炎均应避免,一旦发生,积极治疗。,剖宫产术后再次妊娠分娩,剖宫产是临床产科常见分娩方式,最初多用于难产、合并产科疾病妇女分娩。近年来临床剖宫产率呈逐年增高趋势，越来越多女性选择剖宫术作为临床首选分娩方式;在此条件下,剖宫术后再次怀孕应当选择
13、何种分娩方式开始成为关注的焦点。,剖宫产术后再次妊娠分娩,部分学者认为,剖宫产术后再孕妇女采用阴道分娩子宫破裂发生率高,应尽可能再行剖宫产分娩,以降低产妇分娩风险，但是需要注意的是相当一部分再孕产妇腹腔粘连严重,剖宫产术中分离粘连较困难。,剖宫产术后再次妊娠分娩,目前研究显示,世界范围内瘢痕子宫剖宫产率高达75%一80%,已占全部剖宫产产妇总人数的40%以上,在部分地区,剖宫产术后再孕已成为剖宫产绝对指征。,剖宫产术后再次妊娠分娩,有报道显示,美国部分医院通过加强产程监护,抗生素预防应用及子宫横切口术式普及,阴道试产成功率已达到70%-80%,且术中子宫破裂发生率低于1%。剖宫产术后癖痕子宫再
14、孕妇女子宫瘢痕部位能否承受分娩过程中子宫收缩压力是选择分娩方式的关键条件,瘢痕子宫下段厚度超过3mm者阴道分娩子宫破裂危险性较其他产妇危险性显著降低。,剖宫产术后再次妊娠分娩,临床医生通过严格按照阴道试产指征行阴道分娩,分娩过程中加强母婴监护,监测胎心变化及产妇生命体征,一旦发现异常,应当立即改行剖宫产治疗。有文献报道，剖宫产后阴道分娩成功率为 34.1 90.1。,瘢痕子宫产妇阴道试产的指征,前次剖宫产术为子宫下段横切口、术中无切口撕裂、且术后切口愈合良好， 无感染； 前次剖宫产指征不存在，又未出现新的剖宫产适应症；无严重妊娠合并症；此次分娩距前次剖宫产 2 年以上；征得产妇同意，同时医院又
15、具备随时手术、输血和抢救的条件。,剖宫产术后再次妊娠分娩,有学者认为,子宫破裂早期唯一共同的征象是突发长时间的胎心率过缓， 胎心异常是子宫破裂最常见的征象，其他还有阴道出血、宫颈扩张停滞、子宫形态不规则及瘢痕压痛、子宫敏感性增高等。,新生儿窒息,新生儿窒息是指胎儿在娩出后60秒内仅有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态。新生儿窒息作为产科较为多见一种新生儿危象，且有病情危重，病死率高及预后差等临床特点，也是新生儿缺血缺氧性脑病、颅内出血的主要原因之一。其发生率与孕期保健、产程监护及产科处理存在密切关系。,新生儿窒息,第一产程胎心监护异常,母体高危因素中前三项依次为重度子痫前期、胎膜早破、胎盘
16、早剥和前置胎盘,分别为24%、22%、15%。,新生儿窒息,在第一产程中如出现胎心监护变异,基线低,晚期减速等异常,胎儿不能承受产程的压力及阴道分娩长时间的等待,一旦发现则以剖宫产结束分娩。,新生儿窒息,应用杜冷丁、地西泮通过胎盘进入胎体,不同程度抑制胎儿中枢神经,从而使健康的胎儿出现胎动减少,及胎动后加速反应差,临床上出现胎心监护异常假阳性,增加剖宫产率,最好于用药前行胎心监护或检测前12h停止用药,以免影响检测结果。,新生儿窒息,分娩方式的选择是否恰当,关系着母婴的预后,产钳术是阴道助产的重要手术,合理、正确使用产钳术,避免困难产钳的发生至关重要。,新生儿窒息,要全面理解胎儿及骨盆的相应情
17、况,对胎儿能否经阴道分娩要做充分的估计,对骨盆轻度狭窄者试产时间不宜过长,不易静点缩宫素促进产程,若产程出现异常应及时结束分娩。以防其进入第二产程胎头嵌入骨盆底 后,造成困难产钳或困难剖宫产。,新生儿窒息,在产程进入活跃晚期时对持续性枕横位或枕后位,在采取徒手旋转胎头出现困难,无法转动者,特别是枕横位不宜继续阴道分娩,以避免困难产钳的发生。,新生儿窒息,减少实施中位产钳,决定产钳术者要由高年资的医师决定,确定好胎方位,不要盲目,不是触及胎耳者均可实施产钳术。,新生儿窒息,凡具备以下任何图形之一者便可诊断为胎儿窘迫，应紧急处理：（1）重度心动过缓：胎心率在100次/分以下 ，持续时间510 mi
18、n以上；（2）连续发生典型的晚期减速 ：如果细变异及加速也消失，则情况严重，是胎儿酸中毒的表现（3）重度变异减速：胎心率下降至6070次/分，持续时间超过60 s以上者 ；（4）胎心率基线变异消失，NST无反应型。,非头先露早产胎膜早破,非头先 露（臀位及横位）未足月胎膜早破较头先露存在较大的风险，包括脐带脱垂、胎儿后出头困难等不良结局。围产儿死亡率较高，除此之外易发生羊膜腔内感染、羊水过少、胎儿窘迫。,非头先露早产胎膜早破,早产臀位剖宫产率的转变与足月臀位剖宫产率相一致。2001年ACOG建议：足月单胎臀位计划阴道分娩不再适宜，建议计划剖宫产分娩。2006年ACOG委员发表了新意见：臀位是否
19、阴道分娩取决于医疗提供者的经验，并建立病例选择及产程处理的指南。目前国内外多主张剖宫产。,非头先露早产胎膜早破,臀位阴道分娩有种方式：臀位自然分娩、臀助产术及臀牵引术。臀位自然分娩为胎儿自然娩出，不作任何牵拉，极少见；臀助产术为当胎臀自然娩出至脐部后，胎肩及后出头由接产者协助娩出；臀牵引术对胎儿损伤大，围产儿死亡率比臀助产高，不到万不得已时，尽量不做此手术。,非头先露早产胎膜早破,与单臀及完全臀位比较，不完全臀先露 （膝位或足位）胎儿的风险进一步增加，特别是产伤和脐带脱垂。大多数的产科医生同意仅单臀及完全臀位考虑阴道分娩。,非头先露早产胎膜早破,臀位阴道分娩时，绝大多数围产儿死亡与窒息有关。窒
20、息与分娩所耗时间有关。随着腹部、胸部、肢体的娩出，可引起脐带受压，胎头是胎儿最大的部分，需要时间去塑形以适应母亲的骨盆，在加速牵拉娩出时，增加了胎儿缺氧、酸中毒、母儿产伤，甚至胎儿死亡。,非头先露早产胎膜早破,如宫颈不能完全扩张，颈背上肢错综折叠 （占臀位阴道分娩的），进一步延迟了胎头的娩出。紧急情况下阴道分娩时可行宫颈切开、剖宫产延长子宫切口或术中使用产钳协助胎头娩出。,非头先露早产胎膜早破,有人认为在5min内结束分娩的,围产儿的死亡率可以降到5%以下。Usta IM等经过对87例脐带脱垂的新生儿进行为期5年的追踪后得出:新生儿颅内出血、坏死性小肠炎、透明膜疾病、败血症、围产儿死亡率等与脐
21、带脱垂无关。,非头先露早产胎膜早破,臀位助产时脐部娩出后，一般在分娩出胎头，以分作为上限较为适宜。脐带受压分后，可能造成窒息性脑损伤或死亡。有学者建议：在胎臀自然娩出至脐部后，助手记录时间，并提醒产科医生每分钟的间隔。,枕后位,枕后位是常见的头位异常，发生率为 6% 40%，其中 40%可转为枕前位，但有部分表现为持续性枕后位。随着足月胎儿体重的增加，势必增加持续性枕后位的发生率，临产后如处理不当，对母儿危害较大，应予以重视，正确处理，有助改善母婴结局。,枕后位,对于胎儿估计体重3500 g 的枕后位病例，临产后严密观察产程，积极干预，发现产程异常，适当放宽手术指征避免第二产程延长。以免长时间
22、的试产，增加母儿的风险。早期对分娩结局进行预测，可更好改善母儿预后。,徒手旋转胎头,胎头如以枕后位或枕横位入盆，在下降过程中胎头枕部受到强有力的宫缩作用，绝大多数能向前旋转 135或 90而转成枕前位自然分娩。如胎头下降过程中不能发生很好的俯屈，以枕额径通过产道，将影响胎头在骨盆腔的内旋转，枕骨持续不能转向前方而形成持续性枕后位或枕横位，导致继发性宫缩乏力，产程延长，娩头困难，导致剖宫产率及手术助产率明显增加。,徒手旋转胎头,徒手旋转胎头可以有效地修正胎头在骨盆腔内的径线，在产力的协助下，改善俯屈状态，促进胎头下降，避免产程延长及软产道缺血时间过长，使胎头以最小径线通过骨盆顺利娩出，变难产为顺
23、产。徒手旋转胎头法成功率高，能有效地纠正胎头位置异常，从而降低头位难产率。,旋转胎位时机的选择,有学者提出宫口开大 5 cm 后即可行徒手旋转胎头法纠正胎头位置异常，但研究发现，在活跃晚期宫口扩张至7 9 cm 时行徒手旋转胎头的成功率最高。,徒手旋转胎头,活跃早期还不到内旋转的最佳时期，此时宫口扩张较小，胎头位置偏高，旋转时容易造成羊水流出过多，出现脐带脱垂或胎心变化，过早干预可能增加感染和出血的机会，而且有一部分活跃早期的枕后位试产到活跃晚期时，在盆底肌力量的参与下，还有自然旋转的可能性。,徒手旋转胎头,若等宫口开全时，由于胎头偏低，胎头往往嵌于阴道内，产瘤形成，手的有效操作空间较小，徒手
24、旋转有一定困难，且有可能造成胎头上移，给评估能否经阴道助产造成假象，从而间接增大母儿风险。,旋转失败的原因探讨,从产力、产道、胎儿的关系上来看，持续性枕后位和枕横位的形成绝不是单纯由某一种因素所决定的，而是多种因素相互影响相互制约的结果，包括骨盆形态及大小异常、头盆大小不称影响胎头内旋转、俯屈不良、宫缩乏力等。,徒手旋转胎头,徒手旋转胎头仅仅是用来纠正持续性胎位异常的一种方法，并不能完全纠正上述各种造成胎位异常的原因，所以徒手旋转胎头并不能解决所有的持续性枕后位和枕横位，由于骨盆因素造成的胎位异常尤为难以纠正。另外胎头旋转后的胎心变化也是影响分娩方式选择的另一重要因素，这其中可能包括旋转后脐带
25、因素导致的胎心变化，也将成为旋转失败的另一重要原因。,枕后位,临产后潜伏期内要维持较正规的宫缩,以促进宫颈扩张的胎头下降。若出现宫缩乏力和不协调宫缩或超过8h则给予支持疗法,并可用安定等药物让产妇充分休息来调整宫缩,必要时试用催产素静脉滴注加强宫缩(除外头盆不称),若失败再考虑剖宫产。,枕后位,活跃期异常在整个产程中占有重要地位,绝大多数难产都在此期内表现出来,如活跃期延长或停滞,需用催产素静脉滴注加强产力(除外头盆不称),适时行人工破膜促胎头下降,人工扩张和局部处理宫颈以及徒手旋转都是关键性的改善措施,为阴道分娩创造条件,如仍无进展只得行剖宫产。,枕后位,充分试产固然可降低手术率但试产过分却
26、可带来围生儿窒息率增加的危险。新生儿窒息多发生在产程后期,且随活跃期延长、第二产程延长新生儿窒息率增加。,骨盆与产程处理,在临床工作中为了评估骨盆的形态,我们必须了解以下骨盆的解剖标志:(1)骶骨岬:骶骨最上缘向前突出的地方,是测量骨盆入口前后径的重要标志。(2)坐骨棘:骨盆中段重要标志,中骨盆横径,也是最狭窄平面的横径,临床上以此标志衡量胎先露进入骨盆的状况。(3)耻骨弓:两侧耻骨降支在耻骨联合下方两侧形成的角度,该角度与骨盆中段和出口横径呈正相关。,骨盆与产程处理,随着时代的变化女性骨盆也有变化,近年来国内外学者通过CT扫描三维重建、MR以及超声对骨盆的观察研究发现女性骨盆入口从横椭圆型变
27、成了长椭圆型,中骨盆平面更加缩小,骶骨凹度也减小。,骨盆倾斜度,骨盆倾斜度是指妇女站立时,骨盆入口平面与地平面所形成的夹角,非妊娠期妇女骨盆倾斜度为5055度,妊娠后增加35度,大于70度为倾斜度过大。孕妇骨盆倾斜度过大时,阻碍胎头衔接和下降,还可因产力作用方向改变导致会阴裂伤。,骨盆与产程处理,如发现悬垂腹、腰骶椎交界处深凹且骶骨上翘、有假跨耻征、耻骨联合低(产妇平卧时耻骨联合下缘降低12 cm更接近产床),应考虑有骨盆倾斜度过大可能,进一步检查是让产妇睡在硬质床面上,如检查者手拳能通过产妇腰骶与床的间隙即可诊断为骨盆倾度过大。,骨盆与产程处理,骨盆是分娩要素中最为固定的因素,但过分的强调骨盆测量(主要指的是X线、MRI测量)对于分娩方式的选择也饱受争议。一篇循证医学Meta分析得出如下结论:对于胎位正常的孕妇而言,X线骨盆测量增加了剖宫产例数,但对产科结局没有其它意义。,骨盆与产程处理,有学者对已发表的小样本X线骨盆测量的文章系统分析后认为:预测头盆不称所致的难产,单纯的骨盆测量应该取消。,骨盆与产程处理,在我们不能用准确的方法判断有无头盆不称存在时,细致耐心观察产程的试产是最好的选择。只有在全面掌握胎儿、产力的情况,结合骨盆大小综合判断,才能正确处理产程。,谢 谢！,
