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1、全膝关节置换术与软组织平衡,1 9 9 0北京大学-关节病研究所,Orthopaedic Knowledge Update Vol. 2Christopher T.Carey M.New BrunswickNew JerseyFrom AAOS,切口与软组织平衡,常规切口:用于绝大部分膝关节非中线切口:髌旁内侧或外侧入路有利于膝内外翻的暴露及软组织平衡Revision:尽量使用原切口原横切口改为十字交叉中线切口新、旧切口应相距7cm以上复杂切口：皮下扩张器、请整形外科医师协助,膝关节TKR韧带平衡标准,关节完全伸直和屈曲90时具有良好的稳定性多数建议在30 、60、120 下也进行稳定性评估，
2、但目前这一方法尚不完善髌骨轨迹沿关节中线运动1125 的活动度及46 的外翻角,韧带平衡的原则及方法,两个原则：切骨与韧带平衡分别独立进行切骨与韧带平衡同时进行,原则一：切骨与韧带平衡分别进行,等量切骨法（Measured Resection)所安装的假体的厚度与切骨的量相等切骨后在关节全伸和屈曲90 下调整韧带平衡注意精确切割适用于畸形较轻的膝关节,原则二：切骨与韧带平衡同时进行,伸屈间隙法(Flexion-Extension Gap)70年代早期流行切骨顺序：胫骨近端 股骨远端 股骨后髁切骨后测量伸屈关节时的关节间隙,韧带平衡的原则及方法,两种手术方法：从股骨侧开始手术从胫骨侧开始手术,手
3、术方法一：先从股骨侧切骨,多采用等量切骨法注意假体旋转：后髁线和内外上髁线定位注意胫骨后倾角3 7股骨和胫骨切骨完成后再进行韧带平衡,手术方法二：先从胫骨侧切骨,多采用屈伸间隙法胫骨平台保持3 7 后倾角屈膝90 行后髁切骨注意后髁旋转角度 同时调整韧带平衡保持屈曲间隙呈矩形股骨远端切骨注意切骨角度 再次调整韧带平衡完成剩余切骨,膝 内 翻,单纯行外侧副韧带紧缩术或内侧副韧带松解术或二者同时进行外侧副韧带紧缩宜在股骨侧进行,内侧副韧带平衡,内侧副韧带松解顺序：内侧副韧带深层 后内侧关节囊 内侧副韧带浅层 半膜肌止点内侧副韧带比目鱼肌上反折部比目鱼肌上反折部松解后有时会造成膝关节不稳定。,内侧副
4、韧带松解胫骨平台内侧骨赘的清理后关节囊骨赘的清理胫骨平台的安放(旋转),膝内翻松解的关键,男性, 67岁, 神经性关节病左膝关节内翻畸形,术前X线片(正侧位),内髁及胫骨平台骨缺损,胫骨平台骨缺损,切骨后,术后2周,术后2周,膝 外 翻,胫骨和股骨侧同时松解外侧副韧带股骨侧紧缩内侧副韧带,外侧副韧带平衡,外侧副韧带松解顺序：股骨髁部 后外侧关节囊 髂胫束股二头肌腓骨头上的止点 腘肌腱股骨侧腘肌腱的松解有时会造成屈曲状态下的膝关节外侧不稳定,膝外翻松解的关键,外侧软组织松解胫骨外侧平台骨赘的处理膝关节后方骨赘的清理髌股周围软组织松解,膝外翻术前,术前X线片(正位),术前X线片(侧位),外侧副韧带
5、松解(股骨侧),松解胫骨侧切除胫骨平台外侧骨赘,术后X线片(正侧位),膝关节屈曲挛缩的软组织平衡,以后关节囊的松解为主股骨端和胫骨端同时松解清除股骨和胫骨后方的骨赘或籽骨也可采用后关节囊的多点切开技术,屈曲挛缩畸形,清除后关节囊的籽骨,松解侧副韧带及后关节囊,后关节囊切开,1.后关节囊粘连;2.剥离后关节囊,重建后隐窝;3.横行剥离后关节囊,测试屈伸间隙调整韧带平衡,后关节囊骨赘,清理骨赘并松解后关节囊,后关节囊松解（胫骨侧）,屈膝间隙平行,伸膝间隙平行,髌骨问题,髌骨的松解与平衡,髌骨的平衡要点,完全显露髌骨周缘外侧松解（缺血及骨折）股骨假体适度外旋安装伸肌群切开方法The Rule ofN
6、O THUMB TEST,伸肌群切开与髌骨平衡,保持股四头肌长轴方向的完整性Revision:股四头肌腱 “Z”字形切开(伸膝活动迟滞)股四头肌腱 “V-Y” 成形(伸膝活动迟滞)“Snip”切开术:尽可能靠近肌肉的肌腱处横行切开(不影响伸膝功能)经胫骨结节处切开(髌韧带部分撕脱),宁小勿大宁内勿外宁薄勿厚保持Q角注意股骨假体的旋转假体尽量靠外侧安放,髌骨假体的安装原则,No Thumb Test,结论软组织平衡应从以下几方面考虑,从皮肤切口与关节入路开始考虑切骨与软组织松解并重: 切骨时松解, 切骨后松解特别注意胫骨内外侧平台及后关节囊赘骨的清理松解过程循序渐进, 随时测试注意假体旋转及下肢对线注意髌骨平衡问题与假体选择相适应 松解较紧缩容易,谢谢！,
