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1、一、概念,麻醉药经呼吸道吸入或静脉肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制。临床表现为神志消失，全身痛觉消失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌 肉松弛，称为全身麻醉。,无意识,无痛,肌肉松弛,抑制应激？,1772年Pristey发现N2O（笑气）,1844年用于拔牙,因Wells医生对N2O效能不了解,1845年在麻省医院表演失败,对气体麻醉的发展阻碍较大.,全身麻醉药发展史,吸入麻醉的历史,Ether day 1846,10,16,1846年10月16日Monton在麻省医院乙醚示范表演成功后, 立即轰动世界.可视为近代麻醉学的开端.乙醚统治了110年之久,后来也遇到了挑战.,全身麻醉药发展史
2、,1956氟烷,1966恩氟烷,1979异氟烷,1985异丙酚,1993地氟烷,1991七氟烷,二、全身麻醉药,吸入麻醉药 Inhalational anaesthetic agents 静脉麻醉药 Intravenous anaesthetic agents,二、全身麻醉药 - 吸入麻醉药,理化性质和药理性能： 吸入麻醉药的强度是以最低肺泡有效浓度来衡量的。 （MAC Minimum alveolar anaesthetic concentration）,二、全身麻醉药 - 吸入麻醉药,MAC：指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%病人在切皮时不发生摇头、 四肢运动等反应
3、的最低肺泡浓度。MAC越小麻醉效能越强。,二、全身麻醉药 - 吸入麻醉药,吸入麻醉药的强度和油/气分配系数成正比关系，油/气分配系数越高，麻醉强度越大，MAC越小。吸入麻醉药的可控性与其血/气分配系数有关，血/气分配系数越低，在中枢神经系统内的浓度越容易控制， 地氟醚和七氟醚的诱导和恢复速度都快。,二、全身麻醉药 - 吸入麻醉药,影响肺泡药物浓度的因素： 通气效应 浓度效应 心排血量 血/气分配系数 麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差,二、全身麻醉药 - 吸入麻醉药,代谢和毒性： 麻醉药绝大部分由呼吸道排除，小部分在肝代谢后随尿排除。,二、全身麻醉药 - 吸入麻醉药,A：笑气（N2O）麻醉效能较弱
4、。对CO、HR、BP都无明显影响；对肝肾无明显影响。长时间吸入对红细胞生成系统有一定损害。临床应用：麻醉时必须维持氧浓度大于30%，必须监测氧浓度。N2O可使密闭腔隙压力升高，禁用于肠梗阻，中耳手术。,二、全身麻醉药 - 吸入麻醉药,B： 安氟醚（enflurane）麻醉性能较强。对心肌有一定的抑制作用，对外周血管有轻度舒张作用，导致BP、HR、CO。对呼吸抑制作用较强，使VT、RR。临床应用：麻醉诱导和维持。,二、全身麻醉药 - 吸入麻醉药,C：异氟醚（isoflurane）临床效果同安氟醚（enflurane），但是比安氟醚（enflurane）的副作用小，麻醉诱导苏醒更加迅速平稳。,是我
5、们国内目前使用最广泛的吸入麻醉药！,二、全身麻醉药 - 吸入麻醉药,D：七氟醚（evoflurane）麻醉效能强；对脑血管有舒张作用，可引起颅内压升高，对心肌有轻度的抑制作用，有降低外周血管阻力的作用，导致BP、CO。麻醉诱导苏醒迅速平稳。,二、全身麻醉药 - 吸入麻醉药,E：地氟醚（desflurane）麻醉性能弱。麻醉诱导苏醒非常迅速平稳，对循环影响小，常用于心脏手术和心脏病人的非心脏手术。恶心呕吐发生率最低。,目前全球最好的吸入麻醉药！,二、全身麻醉药 - 静脉麻醉药,A： Thiopental 硫喷妥钠 超短效巴比妥类药，起效快，苏醒快（再分布），多次用药易蓄积。过去临床应用最多，全麻
6、诱导时：2.5% SP，46mg/kg缓慢静注，一次用量小于0.5g，总量小于1g。,二、全身麻醉药 - 静脉麻醉药,B：Propofol新的快速短效静脉麻醉药，起效快，苏醒快而完全，无兴奋现象。全麻诱导时：成人22.5mg/kg缓慢静注，30秒起效，作用310分钟，BP；VT、RR甚至呼吸暂停。常用于门诊短小手术或辅助检查，例如：无痛人流，无痛内窥镜检查。注意事项：注射不可过快。 注射部位疼痛。 有过敏反应。,目前主打静脉麻醉药！,二、全身麻醉药 - 静脉麻醉药,C：Ketamine起效快,作用时间短，镇痛强。全麻诱导时：12mg/kg缓慢静注；小儿基础麻醉时：48mg/kg肌注。兴奋交感神
7、经BP、HR，肺动脉阻力增加，对心肌有直接抑制作用。产生“分离麻醉”现象。增加脑血流，增加氧耗，增高颅内压。注意事项：少数病人可出现椎体外系反应。,二、全身麻醉药 - 静脉麻醉药,D：Etomidate短效催眠药，无镇痛作用。对心血管系统影响小。全麻诱导时：0.150.3mg/kg缓慢静注。,肌肉松弛药,去极化肌松药： Scoline非去极化肌松药：Atracurium Vecuronium Pancuronium,三：麻醉机的基本结构 （自学内容）,四：全身麻醉的实施：,全身麻醉的诱导定义：指病人接受全麻药后，由清醒状态到神志消失并到入全麻状态进行气管插管的这一阶段。分类： 吸入诱导法静脉诱
8、导法,全身麻醉的维持定义：自切皮至术毕停用全麻药的阶段。分类： 吸入麻醉药维持 静脉麻醉药维持,低流量吸入麻醉,低流量麻醉的定义： 高流量麻醉：FGF=2-4L/min 中等流量麻醉：FGF=1-2L/min 低流量麻醉：FGF=0.5-1L/min 关闭法麻醉：FGF=病人需要量,低流量麻醉的优点 ：有效利用吸入麻醉药，麻醉方法经济有效，高流量麻醉时，大量吸入麻醉药随呼吸排出体外。 而关闭法可使麻醉药用量减至最小。 减少环境污染，减少大气的温室效应。 可有效的保持气道呼吸道的温度与湿度。,低流量麻醉的三个阶段： 高流量洗入期(诱导期) 低流量或关闭法麻醉(维持期) 高流量洗出期(恢复期),复
9、合全身麻醉定义：指两种或以上的全麻药或（和）方法复合应用，彼此取长补短，以达到最佳临床麻醉效果。分为：TIVA静吸复合麻醉,全凭静脉麻醉TIVA的实施方法(1),早期经验用药方式: 1.推注负荷剂量1.52mg/kg 2.术中维持剂量612mg/kg/h 3.采用递减法, 即手术中期开始减量,全凭静脉麻醉TIVA的实施方法(2),10-8-6方案: 1. 推注负荷剂量:1.52mg/kg 2. 6min后开始持续输注10mg/kg/h 3. 40min后减为8mg/kg/h 4. 2h后减为6mg/kg/h 此方案可维持靶浓度于4g/ml,全凭静脉麻醉TIVA的实施方法(3),9-7-5方案:
10、 同10-8-6方案, 靶浓度维持于33.5g/ml 优点: 简便、实用、对设备要求不高,术前给药,麻醉诱导,麻醉维持,呼吸管理气管插管控制呼吸辅助呼吸,循环管理麻醉深度容量血管活性药,苏醒,麻醉恢复,静脉诱导,全凭静脉麻醉（TIVA）,拔管,术后疼痛管理,全身麻醉过程,吸入诱导,吸入麻醉,静吸复合麻醉,全身麻醉深度的判断 经典的乙醚麻醉临床分期 以对意识、痛觉、反射活动、肌肉松弛、呼吸和血压抑制程度为标准一般分为四期四级第一期（镇痛期）第二期（兴奋期）第三期（手术麻醉期）： 分为四级第四期（延髓麻醉期）,全麻分期： 第一期： 镇痛期 诱导期 即 浅麻醉 第二期： 兴奋期 第三期 第一级 第二
11、级 第三级 第四级,手术麻醉期（维持期）,深麻醉 很少用 不允许,临床分期,五：全身麻醉的并发症及其处理,A：反流与误吸重在预防，术前严格禁食禁饮，术前应用抗酸药、H2受体阻滞剂。诱导前先上胃管。清醒插管。头偏一侧，尽量吸引，包括纤支镜吸引。,B：呼吸道梗阻解除诱因清除分泌物加压给氧环甲膜穿刺气管插管药物治疗,C：通气量不足 拮抗药物，机械通气。 D：低氧血症 对症处理 E：低血压 减浅麻醉 补充血容量 升压药,F：高血压 降压药物的使用 G：心律失常 解除病因，对症治疗 H：高热、抽搐和惊厥,注意术中知晓！,知晓,听到声音,看到光,不能动,能记起插管,能感知手术,感到无助,感到疼痛,感到被遗弃,谢 谢Thanks you for Your attention,
