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1、人工气道的 建立与管理,合肥八院ICU 陈金贵,人工气道的建立 简易人工气道 气管内插管 气管切开置管 人工气道的管理 环境管理 插管位置管理 气囊的管理 人工气道内分泌物的吸引 湿化和并发症的预防,学习内容,人工气道的概念,人工气道是将导管经上呼吸道或直接插入气管所建立的气体通道。目前常用的人工气道包括气管插管和气管切开，临时建立简易的人工气道气管插管有可分为经口气管插管和经鼻气管插管。,建立人工气道的主要目的,预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道通畅意识不清、昏迷病人，可预防误吸 便于呼吸道分泌物的清除为机械通气提供一封闭的通道,建立人工气道的方法,简易人工气道：口咽、鼻咽通气管气管内插管:经
2、口、经鼻 气管切开置管,简易人工气道,口咽通气管作用 防止舌和咽部软组织松弛引起的呼吸道梗阻 预防病人咬伤舌头 长度 以口角到下颌关节或口角到耳垂， 成人9CM太短将舌推向咽后壁加重梗阻，太长能刺激咽部引起恶心、呕吐。,口咽管置入,放置时将弓形凹面向上，等到插到舌根部再旋转180度。,特点：易插入，方便迅速 缺点：刺激咽后壁易引起恶心、呕吐 容易异位和滑脱 易引起喉痉挛 可引起舌和牙齿的损伤,简易人工气道,特点：利于口腔护理,无恶心、呕吐 病人能耐受，避免损伤舌牙缺点： 鼻粘膜溃疡坏死 导管易滑进食道造成胃胀气及换气不足 凝血机制障碍和脑脊液鼻漏者禁用,简易人工气道,气管插管,适应症严重低氧或
3、高碳酸血症呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者上气道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘影响正常通气者因诊断或治疗需要，在短时间内需反复插入支气管镜者，为减轻患者痛苦，使操作方便，也可行气管插管,气管插管经口气管插管,位置：隆突上2-3cm长度：口插管内端到门齿的距离(cm)男性：22-24； ID 7.5-8.5女性：21-23； ID 7.0-8.0 特点：经口易操作缺点：易移位、72小时、难护理（口腔护理）,气管插管合并症,机械损伤：牙齿折损、脱落、口腔黏膜、鼻腔、声带、食道损伤迷走神经反射引起：缓脉、心跳停止浅麻醉插管刺激：喉头痉挛、支气管痉挛、血压上升气道阻塞（扭曲、分泌物、异物阻塞）气囊过
4、度充气，使插管前端压向气管壁经鼻插管引起：鼻翼坏死、变形，副鼻窦炎拔管后并发症：咽喉疼痛和声音嘶哑 、喉水肿、气管局部坏死、 疤痕收缩或肉芽组织增生，造成气管狭窄,气管切开,明显减小解剖无效腔，减少呼吸功的消耗管腔短，口径大，便于吸除气道内分泌物不影响吞咽功能，患者可自由进食，易被患者接受,可长期保留或终身带优点,气管切开,适应症长期机械通气者已行气管插管，仍不能顺利吸除气管内分泌物上呼吸道阻塞、狭窄、头部外伤不能行气管插管者对咽部作放射性治疗者，为避免喉以下呼吸道的放射性损伤而采取的预防措施,气管切开的并发症,出血 手术止血不充分、手术机械刺激、长时间压迫、套管前端压迫气管壁产生坏死或溃疡波
5、及血管皮下、纵隔气肿气道闭塞 主要由分泌物阻塞、套管扭曲、气囊过度膨胀致套管变形、套管位置不妥气管狭窄 切口附近气管壁塌陷、肉芽形成、息肉形成、气管内溃疡瘢痕化造成拔管后气道狭窄,人工气道对病人的不良影响,干扰了正常抵抗力，防止下呼吸道感染的正常防御机制被破坏抑制了正常的咳嗽反射影响了病人的语言交流，导致沟通障碍导致了病人的不适感增强，病人活动受到一定限制,人工气道的管理目标,维持人工气道的功能保持呼吸道的持续通畅预防可能引起的并发症,环境管理,温度 20-22湿度 50%-70%严格限制探视人员,插管位置管理气管插管,插管后立即听诊双肺呼吸音，观察胸廓运动。胸片确定插管位置妥善固定气管导管对
6、神志清醒患者，做好心理护理，防止自行拔管。对于躁动患者及时应用镇静剂适当约束患者头部稍后仰，以减轻气管导管对咽部的压迫。经常改变体位可减轻导管对局部的损伤并利于痰液引流。加强翻身叩背固定，记录插管外露长度、留置时间，每8小时交班床边备呼吸囊,插管位置管理-气管插管,气管插管的固定方法1如图所示，AB固定在病人颜面部，CD将牙垫与气管插管固定在一起AB CD 气管插管的固定方法2用丝绸胶布粘在脸的一侧，然后绕插管两周，再另一侧脸上固定，接着把两侧的胶布从中间撕开，成X形粘在病人脸上，再用寸带固定,气管插管的固定,插管位置管理-气管切开造口置管,固定方法：两根寸带，一长一短，分别系于套管两侧，将长
7、的一段绕过颈后，在颈部左侧或右侧打一死结，松紧适度，以容纳一横指为宜每日检查固定带的松紧度,固定带切忌用绷带翻身时两人合作，保持头颈部与气管导管活动一致性，注意将气管导管的压力减小到最低，螺纹管长度适宜，辅以有效支架扶托，防止脱管发生,我科使用的高容量低压力导管,气囊的管理,选用低压或常压气囊，20cmH2O气囊压力35cmH2O压力过高引起支气管粘膜溃疡甚至坏死压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼吸道引起肺部感染高容积量低压气囊不需要定时放气减压,气囊的管理,气囊压力已够但仍出现漏气，应观察套管的位置及气道压力值口咽部的病原体以及气管插管气囊上方含有细菌的分泌物的吸入是细菌进入下呼吸道引起H
8、AP与VAP的重要途径，气囊压力不足将使VAP的风险增加46倍,气囊管理,气囊充气方法1）机械通气时发现漏气就给气囊充气2）用手指感觉充气囊的充盈度3）气囊内注入气体的容量4)气囊充气一般5-10ml5）最小漏气技术、最小闭合容积6） 应用气囊测压表,我科使用的气囊测压表,最小闭合容量技术：自主呼吸或持续正压通气治疗时一人听诊。一人向气囊缓慢注气直到听不见漏气声为止然后每次抽出0.5ml气体时，直至呼气时出现少量漏气为止然后再从0.1ml开始注气，直到吸气时听不到漏气声为止,气囊的管理,最小漏气技术：正压机械通气时，一人将听诊器放于甲状软骨处监听漏气声先用10ml注射器向气囊缓慢注气直到听不见
9、漏气为止再换用1ml注射器从0.1ml开始抽出气体直到在吸气高峰时有少量气体漏出而病人通气量无明显改变为止,气囊的管理,交流沟通,对于神志清醒的病人，人工气道的建立使病人不能发声，影响语言交流，常使病人感到孤独和恐惧 此时应采取一些有效的交流方式和示意方法，如写字板、认字板等，以了解病人的想法和要求。因病人无法表达自己的感受所以护士观察病人要细心，询问病人要耐心，帮助病人建立自信心和充分的信任感，主动配合医疗和护理工作,ICU沟通交流卡,人工气道内分泌物的吸引,咳嗽能力丧失，吸痰是清除人工气道内分泌物的唯一方法呼吸机管道不宜固定过牢操作时应先将呼吸机管道从固定架上取下吸痰方式：开放式和密闭式,
10、人工气道内分泌物的吸引,正确吸痰方法适时吸痰 严格无菌操作 吸痰管的选用 吸痰时的动作吸引压力 膨肺吸痰有效吸痰程序,声门下引流,人工气道的湿化,最佳湿化？方法：加热湿化雾化加湿气道内直接注入,什么是最佳湿化,达到人体理想的温湿状态：气体温度达到37相对湿度100%绝对湿度至少30mg/L 分泌物稀薄，能顺利吸引 听诊无干鸣音或大量痰鸣音 中华医学会重症医学分会，机械通气临床应用指南（2006） 中国重症急救医学，2007,19（2）：65-72,气道湿化不足的危害,气道湿化不足的危害,纤毛运动能力下降气道分泌物粘稠感染难以控制引起或加重缺氧,良好的粘液转运，细菌被粘液纤毛运转系统迅速的转运出
11、气道。,缺乏湿度受损的粘液纤毛运转系统，作为细菌载体的分泌液因纤毛受损和转运系统速度减慢，功能受到抑制。,气道湿化方法,机械通气湿化加热湿化器-湿化瓶湿热交换器-人工鼻非机械通气湿化气道内滴注雾化湿纱布覆盖法 人工鼻,机械通气湿化法热湿交换器 人工鼻,原理：通过呼出气体中的热量和水分，对吸入气体进行加热和加湿。,优点使用简单回路干燥，无冷凝水缺点湿化效率低增加死腔量增加气道阻力,机械通气湿化法-加热湿化器,7%,添加文本单击此处添加说明文字单击此处添加说明文字,28%,原理：将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体混合，适用于机械通气时，以物理加热的方法为干燥气体提供恰当的温度和充分的湿度。,非机
12、械通气时的湿化方法：气道内滴注,不推荐常规使用气道内滴注进行气道湿化不能起到气道湿化作用（微粒直径大，无法进入细支气管）造成气道壁上细菌移位，增加VAP的发生率引起患者呛咳、SpO2下降、BP升高等如气道分泌物粘稠，可在吸痰前滴注，以利于痰液吸引,非机械通气时的湿化方法：纱布覆盖法,原理利用湿纱布中的水分湿化吸入气体防止空气中的灰尘、微粒进入气道缺点不能解决气切术后呼吸道水分的大量丢失减少通气面积吸痰时反复取走湿纱布易增加感染机会,四湿化效果的判断,痰液的判断,导管相关性肺炎发生基础,细菌通过血液途径到达肺导致肺炎发生细菌通过雾化、冷凝水倒流、吸痰操作等由气管插管内进入，导致肺炎发生细菌由气管插管的气囊上方进入下呼吸道，导致肺炎发生（主要途径）,气囊压力20cmH2O-30cmH2O,导管相关性肺炎预防措施,口腔清洁经口插管 半卧位（ 30以上）声门下吸引:带侧腔导管气囊压力：20cmH2O30cmH2O 尽早停用镇静剂遵循无菌操作,小结,人工气道建立方法人工气道的管理 定位 吸引 湿化并发症及如何避免,结束语,有一种刚强叫战士有一种温柔叫护士作为战士，我们牺牲意味着奉献作为护士，辛劳意味着新生的希望守护生命，我们为职业而骄傲传递爱，有我同行，让爱传出去,此课件下载可自行编辑修改，供参考！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！,
