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1、人工气道的安全管理,呼吸衰竭者,心跳骤停者,手术患者,低温治疗者,肺不张患者,挽救了,如何建立人工气道？,谁来建立？,医生护士麻醉师,护士准备用物，起到协助作用医生、麻醉师主要执行者急救,神经肌肉、肺和胸部疾患,呼吸肌疲劳、肺不张、气道阻力增加,换气不全PO2下降PCO2升高,慢性阻塞性肺部疾病、支气管哮喘、心功能不全,通气、血流比例失调,氧和不全PO2下降,急性呼吸功能障碍型、 型呼衰,患者处于低氧血症，需要立即进行氧疗,给予氧疗， PO2 50mmhg，即使P O2 50mmhg，而呼吸40次/min,保障生命体征的安全，防止呼吸心跳骤停，保持有效通气,人工气道的建立,何时建立？,在哪建立
2、？,经口？经鼻？,气管导管的选择,尽可能选择可冲洗气管导管,怎样建立？,可冲洗气管插管患者病例,锥形套囊气管插管，显著降低渗漏发生率90%可提供更好的的气道密闭性，可使更多的口咽分泌物聚在套囊以上，便于吸出。,Internal animal study results,fort collins .July2009,怎样放置？,平卧、头后仰，头部高于肩部，口轴线、咽轴线和喉轴线接近呈一直线,用喉镜将插管经过声门送至气管内。拔除导管芯，充气囊,判断插管是否在气管内,怎样判断插管在气管内？,听诊：双肺闻及明显呼吸音，胃部听诊无气过水音。观察：胸廓、插管壁冷凝气呼出气二氧化碳监测波形改变,30秒内未完
3、成，需停止、给氧、再插，进行一级供氧,如何固定,第一步：放牙垫,a.选择型号,b.弯曲面向腭部,c.通过悬雍垂后将其旋转180,b.推送至舌根后,气管开口处,第二步：固定带缠绕固定,胶布固定法,自锁式固定法,第三步：气道吸引、拍片确认位置,气管插管合并症,机械损伤：牙齿折损、脱落；口腔黏膜、鼻腔、声带、食道损伤。循环系统：HR/、 BP，心跳停止。呼吸系统：严重低氧血症。浅麻醉的插管刺激：喉头痉挛、支气管痉挛、血压上升。,气管插管合并症,与插管导管有关的合并症：（1）气道阻塞（扭曲、分泌物、异物阻塞）（2）导管误入一侧支气管（3）导管误入食管（4）呛咳：导管刺激（5）误吸：气囊上滞留物（6）经
4、鼻插管引起：鼻翼坏死、变形，副鼻窦炎（7）气管黏膜缺血和纤毛损伤,90例人工气道患者，常规护理模式出现的护理问题,王琼，张智慧，王洁雪.品管圈工作模式在ICU人工气道患者中的护理，中国实用护理杂志，2012,28（25）：85-86,如何做好护理管理？,设定每日评估表,1.评估要到位,设定人工气道护理记录单,进行日常评估 机械通气者：一听（呼吸机是否正常运转）二看（呼吸机参数、管路连接）三查（加温加湿器水位、冷凝水放置位置、管路通畅性及更换时间）+非机械通气内容非机械通气者：一评全（整体）二评力（气囊压力、咳嗽能力）三评畅（气道、鼻胃肠管、口腔）四评度（寸带的松紧度、导管的深度、患者床头角度、
5、痰液粘稠度）五不漏（评估、记录、交接班、听诊、干预）,2.干预要及时,第一步：为何干预？,第二步：怎样干预？体位要抬高3045-对于无特殊禁忌症的神经重症疾病患者应尽量抬高床头3045以减少HAP发生 （A级推荐），但是神经疾病伴颅内压增高患者需考虑脑灌注压，合理调整高度。 （A级推荐）-当患者胃残留量较高时，吸入性肺炎的发生率较高，主要与GCS9分，床头抬高30有关。（A级推荐）Hilinski AM，Stark ML Memory aide to reduce the incidence 0f ventihtor-associated pneumonlaJCrit Care Nur2006
6、26(5)：79-80Institute for Heahhcare ImprovementImplement the ventilator bundlelmplementtheVentilatorBundlehtmAccessed April 25，2007宿英英，黄旭升，潘速跃，等.神经疾病并发医院获得性肺炎诊治共识.中华神经科杂志，2012,5（10）:752-756,神经内科ICU下呼吸道感染情况,发生人数,构成比,口腔护理的频次从2009年的2次/日，增加到4次/日,口腔护理： 每天4次，以间隔6小时一次效果最好（2b级证据）。梁芳.脑卒中患者口腔护理的研究进展. 现代中西医结合杂志
7、. 2012,21(28):3191-3192欧阳英,李艳红,莫衬南.经口机械通气患者口腔护理频次的研究.中国实用护理杂志.2009,25(18):1-2,气囊的管理：分两种类型每4小时检查一次气囊压力（3b级证据）无需常规定时松解（2b级证据）。气囊压力保持在2530cmH2O（A级推荐）不推荐使用手触法检测气囊压力，建议采用客观的方法（如气囊压力表）进行监测。Muscedere J,Dodek P,Keenan S,et al.VAP Guidelines Committee and the Canadian Critical Care Trials Group.21.Comprehens
8、ive evidence-based clinical practice guidelines for ventilator-associated pneumonia:prevention .J Crit Care,2008,23(1):126-137.王黎梅，王小玲，王建新人工气道气囊压力检测和定时放气的探讨J护理与康复，2005，4(6)：410 姜文芬人工气道气囊松解与否对肺部感染的影响J当代护士(学术版)，2008，7：83杜斌，雷洪，孙红，等.通过触觉不能准确判断气管插管套囊内压力.中华结核和呼吸杂志，2004,27(10):710-712,气囊充气后，压力并不是固定不变的。建议临床
9、每日3次调整气囊压力。气囊注气4h后，压力下降1.362.72cmH2o，需补气0.51ml；气囊注气6h后压力下3.085.4cmH2o，需要补气量12ml。因此建议：每4h应检测一次，至少每班检测、充气一次。套囊压力低：对气道黏膜损伤小，但不能有效地封闭气囊与气管间隙;气囊压力过高：易造成气管黏膜的缺血性损伤、气管食管瘘、拔管后气管狭窄等并发症。,气囊压力检查方法？,最小闭合技术：气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出。最小漏气技术：气囊充气后，吸气时允许有气体漏出。,用5ml注射器去掉针头，连接气囊充气口完全抽出气体，停12min，再注入810ml空气。缺点：不科学、凭经验、易造成压力超标,压
10、力表测量法：可直接与气囊外充气线连接，直接充气与放气指捏感法依赖于判断者的临床经验，个体感觉差异很大，无法准确判断气囊压力。,压力表与手触法,来纯云，冯丽芳ICU护士估测气管导管气囊压力准确性的研究J解放军护理杂志，2004，21(6)：24,2010年神内ICU护士检测气囊压力的行为分析,针对此情况就要进行很好的分析，同时需进行培训与管理,患者男性，70岁，脑梗死去骨瓣减压术后40日，由于在外院感染严重，即转入我科,10.27气管插管11.1气切气管套管11.21更换气管套管12.1更换气管套管12.3更换气管套管,转入神经内科ICU，呼吸机支持过程,气道湿化a.持续泵入b.人工鼻使用c.压
11、缩喷雾器的应用（推荐）d.呼吸机湿化：,张青梅，两种雾化吸入治疗呼吸道感染的研究.中国实用医药，2012，7（6）:75-76,为有创通气病人提供主动湿化时，建议湿化器能够提供湿度水平在33mg/L至44mg/L，Y型口处气体温度在34-41，相对湿度100%（A级推荐）。,适时吸痰材料：吸痰管型号选择（F）=（人工气道套管内径-1） 2吸痰压力选择：160mmHg （1mmHg =00133KPa）我国卫生部要求150200mmHg 经口咽通气管吸痰较经口鼻吸痰更能有效清除气道分泌物。将吸痰管插至导管长度再延长 1cm处行吸痰，不仅能达到深吸痰方式的效果，而且引发的并发症相对较少，对气道黏膜
12、损伤小。人工气道患者需要做声门下吸引（A级推荐）陈东颖.放置口咽通气管吸痰对重型颅脑损伤患者的影响J.广东医学,2011,32(9),美国呼吸治疗学会(AARC)2010年关于气道内吸引的指南： 如果在吸痰时，患者的血氧饱和度下降明显，建议吸痰前提高氧浓度，吸痰前30、60s，儿童和成人吸100的氧；婴儿提供高于基础氧浓度(原设置的氧浓度)的l0。但Santos等研究指出，急性肺损伤患者吸入100的氧气5min会导致不稳定肺泡发生萎陷，使肺内分流更加恶化，通气血流下降。,呼吸机管路的管理呼吸机管路可采用非常规性更换，定期更换呼吸机管路与非常规更换管路相比，VAP的发生风险增高但是有明显分泌物污
13、染时，需要随时更换呼吸机外管路，多重耐药隔离患者需3d更换一次。,多重耐药菌监控方案.首都医科大学宣武医院.2011年3月修订版,Han JN，Liu YP，Effect of ventilator circuit changes on ventilator associated pneumonia：a systematic review and meta-analysis Respir Care，2010，55：467-474107Han J，Liu YEffect of ventilator circuit changes on ventilator associated pneumoni
14、a：a systematic review and meta-analysisRespir Care201055：467-474,呼吸机漏气观察,实施振动排痰,管饲喂养人工气道患者早期进行肠内营养支持有误吸或食管反流高风险的病人，每4h进行胃内残留的监测，早期放置鼻肠管持续泵入代替间歇喂养，可减少胃残留和食物反流，减少误吸,气切伤口换药,非计划性拔管的管理重要性：从严重性上气管插管由于不舒适、痛苦，但又是危及生命，故排在第二位。二次置管死亡率为25%，非计划性拔管中40%需要二次插管高危出现拔管隐患的患者： 躁动、持续咬管、吐管、约束 气道压过高、气管插管固定困难、口腔分泌物过多、给予控制呼吸
15、模式的病人中，拔管的几率会更高，多见于神志清楚的男性，主要是经口气管插管患者。（建议：插管7日，及时积极给予气管切开，提高患者舒适度）,如何鉴别气管插管脱出或者潜在会脱出,经口气管插管有漏气声；患者躁动不能触发呼吸；呼吸机报警；气道压下降；潮气量下降或消失；ETCO2波形消失；窒息报警应调节的时间不能过长（10-20秒）,评估不足（精神错乱、情绪不稳定、谵妄、意识模糊）镇静与约束不及时医护操作时疏忽护理观察不细致年轻护士经验不足：文献4年ICU工作为43%,医护的管理,一旦脱管怎么办？,气管插管脱出，有自主呼吸者可用简易呼吸器，立即进行二次插管。气管套管脱出： 短时间内切开（3日内），一定避免
16、发生，否则非常危险。（窦道未形成，导致气管痉挛发作引起气道狭窄）此时急救方法：气管插管 有窦道形成：可更换气管套管。此时重视保证气道通畅。,预防手段：,约束,镇静,唤醒,可预防意外拔管,+,+,气管插管固定效果评定,无移位：插管距门齿和口角的距离无改变，移动范围小于0.5cm；轻度移位：移动范围在0.51.5cm；重度移位：移动范围1.5cm或导致非计划性拔管。,还有更多细节需要干预,环境,颈后皮肤保护,低温患者护理,大剂量镇静药物应用,何时拔除？确认患者咳嗽、吞咽反射正常，可以有效地清除气管内分泌物和防止误吸，无明显舌后坠或喉头水肿等症状。动脉血气指标正常生命体征指标正常临床症状稳定,3.
17、评价有效,拔管时注意什么？拔管前1-2小时注射甲强龙40mg，预防喉痉挛及喉头水肿；彻底清除气囊上滞留物，然后松气囊；将吸痰管插入气管插管中，边气道吸引边拔导管，医护配合。 Cheney反对在拔管同时经导管进行吸引，以免肺部氧储备耗竭，并干扰氧气和空气吸入肺部 快速拔出导管会引起强烈刺激，使患者屏气和喉痉挛。导管拔出后不急于给氧，再次清除气道内分泌物。,3.有效评价,做好再插管的用物准备，包括呼吸机。患者拔管前需禁食2小时。拔管时间应选择在上午 有足够人力和时间观察患者呼吸，指导、辅助其咳嗽做再插管的准备。 气管切开拔管后可用胶布对合创口待其自然愈合。,3.有效评价,扎实的基础护理,有效的护理管理,不断的深入研究,促进人工气道患者早期康复！,感谢您的聆听!,
