内科护理学课件糖尿病课件.ppt

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1、1,糖尿病,2,一、疾病概要 定义： 糖尿病是由遗传及环境在内的多种因素共同作用而引起的一组以慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢性疾病。是由于胰岛素分泌不足和/或作用缺陷所导致的碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢紊乱而引起多系统损害。导致眼、肾、神经、心、血管等器官损害的慢性进行性病变，引起功能减退或衰竭。严重发生DKA、高血糖高渗状态。,3,（一）糖尿病分型,1型糖尿病（T1DM）,2型糖尿病（T2DM）,妊娠糖尿病 其他特殊类型糖尿病,4,（二）并发症,感染性并发症,糖尿病酮症酸中毒DKA高血糖高渗状态HHS,慢性并发症,糖尿病大血管病变糖尿病微血管病变糖尿病神经病变糖尿病足,急性严

2、重代谢紊乱,5,1）糖尿病酮症酸中毒(DKA),是最常见糖尿病急性并发症。糖尿病代谢紊乱加重时，胰岛素绝对缺乏，血糖明显，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝经氧化产生大量酮体（乙酰乙酸、羟丁酸和丙酮），超过了肝外组织的氧化能力，血酮体升高，称酮血症。尿酮体排出增多（酮尿症），临床统称酮症。这些酮体均为较强的有机酸，血酮继续升高，便发生代酸而称DKA 。出现意识障碍，称为糖尿病酮症酸中毒昏迷。,6,诱因：感染、胰岛素治疗中断或剂量不足、饮食不当、妊娠和分娩、应激（创伤、手术、麻醉）等。临床表现：早期三多一少症状加重。酸中毒后，病情迅速恶化，疲乏无力、食欲不振、口渴多饮、嗜睡烦躁、呼吸深快、呼气中

3、带有烂苹果味（丙酮味）。 病情进一步恶化，出现重度脱水，休克；晚期有不同程度昏迷。 由感染所诱发则其临床表现视感染部位、或伴发症的不同而定。,7,2）高血糖高渗状态（HHS）,病死率高达40%，多见于5070岁。以高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无酮症、有昏迷。诱因：感染、急性胃肠炎、手术、脑血管意外以及某些药物使用（激素、脱水剂、利尿剂）静脉高营养治疗等。临床表现：初期多尿多饮，逐渐出现严重脱水和神经、精神症状：嗜睡、幻觉、定向障碍、昏迷。与DKA相比失水更严重，精神神经症状更突出。,8,3）感染性并发症,皮肤：化脓性感染有疖、痈等可致败血症或脓毒 血症；皮肤真菌感染足癣、甲癣、体癣等也较

4、常见。泌尿系统：肾盂肾炎和膀胱炎为常见的感染，以女性多见，且常合并真菌性阴道炎。呼吸系统：肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。,9,1）大血管病变,大中动脉的粥样硬化（尤其是II-DM）,冠状动脉受累,冠心病,脑动脉受累,脑血管疾病,2型DM主要死亡原因,肢体动脉粥样硬化,下肢痛、感觉异常、坏疽,肾动脉,肾功能受损,截肢,慢性并发症,10,2）微血管病变,微血管病变是糖尿病的特异性并发症： 受累部位：视网膜、肾、心肌、神经组织 典型病理变化：,微循环障碍微血管瘤形成微血管基底膜增厚,慢性并发症,11,3）糖尿病肾病,病史常 10年，是1型 糖尿病病人主要死亡原因。 在2型糖尿病，其严重性仅次于

5、心、脑血管病。分五期 ：、期肾脏本身的病理改变 期 微量蛋白尿 期尿蛋白逐渐增多 期尿毒症,12,1型糖尿病和2型糖尿病的区别点,13,糖尿病诊断要点,以血糖异常升高为依据，应注意空腹血糖正常不能排除糖尿病可能性，应加餐后血糖，必要时作OGTT。诊断时注意分型、有无并发症等。WHO诊断标准（1999）：1、空腹血浆血糖：3.96.0mmol/L为正常；6.16.9mmol/L为IFG（空腹血糖调节受损）；7.0mmol/L考虑为糖尿病。,14,2、OGTT 2小时血糖（2hPG） 2hPG 7.7 mmol/L 正常糖耐量； 7.811.1 mmol/L 为 IGT（糖耐量减低）； 11.1

6、mmol/L 应考虑糖尿病。3、糖尿病诊断标准：糖尿病症状+任意时间血糖11.1mmol/L ， 或FPG 7.0mmol/L， 或OGTT试验中2小时血糖值 11.1mmol/L。需重复一次确认，诊断成立。,15,术语解释：1.空腹：指810小时内无任何热量摄入2.糖尿病症状：指多饮、多食、多尿、体重减轻3.空腹血浆血糖(FPG)：正常值 3.96.1mmol/L 4.空腹血糖调节受损(IFG)：6.16.9mmol/L 5.空腹血浆血糖(FPG)7.0mmol/ L ，考虑糖尿病6.口服葡萄糖耐量试验(OGTT)7.7mmol/L 为正常 7.口服葡萄糖耐量减低(IGT) 7.811.0m

7、mol/L 为减低 8.口服葡萄糖耐量11.1mmol/L，考虑糖尿病补充说明： 在急性感染、创伤或各种应激情况下出现的血糖升高，不能诊断为糖尿病。,16,糖尿病的治疗,原则：早期治疗、长期治疗、治疗措施个体化原则。,目的： 使血糖达到或接近正常水平 纠正代谢紊乱 消除糖尿病症状 防止或延缓并发症提高生活质量，延长寿命，降低死亡率 。,五架马车,健康教育,饮食治疗,运动治疗,药物治疗,血糖监测,17,1、健康教育：是重要的基础治疗措施之一。目标是使糖尿病人了解糖尿病防治的知识和掌握糖尿病自我管理的技巧。2、营养治疗：是另一项重要的基础治疗措施。无论哪种类型与何种程度，病人都应采取饮食治疗并持之

8、以恒。糖尿病病人的饮食原则：控制热量的基础上合理分配碳水化合物、脂肪、蛋白质的进量，以纠正糖代谢紊乱而引起的血糖、尿糖和血脂异常等。,18,3、运动治疗: 适当的运动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱，还可减轻病人的压力和紧张情绪，使人心情舒畅。4、血糖监测：良好的血糖监测记录可帮助分析和找出血糖不稳定的原因，调整治疗方案。记录中应包括每天血糖监测的时间、血糖值、饮食量、进食时间、用药时间和用药量。,19,磺脲类格列奈特类双胍类噻唑烷二酮类-糖苷酶抑制剂,5、口服降糖药治疗：,促胰岛素分泌剂,胰岛素增敏剂,20,6、胰岛素治疗,胰岛素的主要作用,1）促进血中的葡萄糖进入细胞

9、内,2）促进葡萄糖合成糖原或代谢供能,3）抑制糖原分解和糖的异生,4）抑制脂肪的分解,21,（1）适应症： 1 型糖尿病 糖尿病急性并发症（DKA、HHS) 合并严重的感染、消耗性疾病、慢性并发症、急性心肌梗塞、脑血管意外 外科围手术期 妊娠与分娩 经饮食和口服降糖药治疗仍控制不良者制剂：,22,2型糖尿病的治疗：胰岛素作为补充治疗。 FPG 7.811.1 mmol/L者可于睡前注射中效胰岛素。（睡前)中效胰岛素，联合白天口服降糖药,是西方多年来提倡的。 FPG11.1 mmol/L者可每天注射2次中效胰岛素，或加用速效胰岛素，或用预混制剂（3:7诺和笔）。 FPG 13.916.7 mmo

10、l/L者按1型糖尿病的强化治疗。,23,胰岛素治疗时早晨空腹血糖高的原因： 夜间胰岛素不足 黎明现象：夜间血糖控制良好，无低血糖发生，仅于黎明一段时间出现高血糖，其机制可能为胰岛素拮抗激素分泌增加。 Somogyi 现象 : 夜间曾有低血糖，未发觉，继而发生低血糖后反跳性高血糖。鉴别方法：夜间多次（于 0 、 2 、 4 、 6 、 8 时）测血糖。,24,胰 岛 素 泵,可根据血糖变化规律个体化地设定一个持续的基础输注量和餐前大剂量,持续性皮下胰岛素输注(CSII),人工胰 一种连接胰岛素泵和葡萄糖感受器的装置.通过植入的葡萄糖感受器随时監測血糖变化,再由胰岛素泵按需要向皮下注入胰岛素,25

11、,7、酮症酸中毒的治疗,急救原则： 1. 尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱。 2.小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖输液 最为重要，补液量按体重的10%估计 先用NS，血糖降至13.9mmol/L后改用5%GS，并在葡萄糖中加入短效胰岛素（按 24 g葡萄糖加1U胰岛素）。,26,胰岛素治疗 持续静滴小剂量速效胰岛素 剂量为0.1U/kg.h，必要时，可首次予1020U iv纠正电解质及酸碱平衡失调 积极补 K，慎重补碱，补碱指征：pH 7.1，CO2CP 10 mmol/L处理诱因和防治并发症 积极抗感染和休克，保护脑、肾功能。密切观察，加强护理,27,8、高渗性昏迷的治疗 RI应用：同酮

12、症酸中毒 补液纠正休克和脱水，用等渗液 止抽：安定10mg iv 治疗诱因和并发症 预后：死亡率40%以上。,28,9、糖尿病慢性并发症的治疗原则：全面控制危险因子，包括控制血糖、控制血压、纠正脂代谢紊乱、抗血小板、控制体重、戒烟等。糖尿病足者，强调预防，防止外伤、感染，积极质量血管病变和末梢神经病变。,29,糖尿病控制目标和开始干预的起点,指标 目标值1、HbAlc 6.52、血压 130/80mmHg3、LDL 2.5mmol/L4、HDL 1.0mmol/L5、甘油三酯 1.5mmol/L6、尿白蛋白/肌酐 男2.5mg/mmol 女3.5mg/mmol7、运动 150分钟/周,30,糖

13、尿病病人的护理,31,护理诊断,1. 营养失调 与胰岛素分泌不足或作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。2. 潜在并发症：酮症酸中毒 、高渗性昏迷、低血糖反应、糖尿病足。,32,饮食护理原则,合理控制总热能，以达到或维持理想体重为宜平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物提倡少食多餐，定时定量进餐,33,制定合理的总热量,以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、身高、实际体重、活动强度、季节、生长发育等情况制定总热量成人：达到并维持理想体重儿童：营养平衡保证生长发育的需要,34,简单估算理想体重,标准体重（公斤）=身高（厘米）-105标准：体重 10%；肥胖：体重 标准体重 20%消瘦：体重 标

14、准体重 20%(18%)体重指数：BMI = 体重（公斤） 身高（米）2,35,确定体力劳动类型,体力劳动对照表：,36,确定每日所需的总热量,总热量=理想体重(公斤)每日每公斤体重所需热量,不同人群每日每公斤体重所需热量数(千卡/公斤日),37,每餐热量分配,38,三大营养素的热能分配比例,碳水化合物,脂肪,蛋白质,39,制定膳食计划举例,男性 56岁身高170厘米 体重85公斤职业：会计患糖尿病4年，采用口服药+饮食治疗，未出现明显并发症,40,制定膳食计划步骤,1、计算标准体重：170-105=65（公斤）2、判断患者体型：实际体重85公斤，比标准体重超30%，属肥胖3、判断体力劳动程度

15、：会计属轻体力劳动4、计算每日所需总热量：每日应摄入热能标准为20-25千卡/公斤体重，全天所需总热量：65*（20 -25）=1300 -1625千卡5、总热卡分配：蛋白10-20%，糖55-60%，其余为脂肪6、根据饮食习惯和嗜好选择并交换食物,41,宜多用的食物,（1）粗杂粮： 荞麦面、筱麦面、燕麦面、玉米，富含矿物质、维生素和膳食纤维,有助于改善葡萄糖耐量。（2）大豆及其制品： 富含蛋白质和多不饱和脂肪酸，有降血脂作用。（3）蔬菜,42,忌（少）用的食物,1、精制糖：白糖、红塘、甜点心、蜜饯、雪糕、甜饮料等（当出现低血糖时例外）。2、高碳水化合物低蛋白质的食物： 马铃薯、芋头、藕、山药

16、等，多吃时应减少主食量3、动物油脂4、甜的水果：含果糖和葡萄糖高的水果应限量，且应减少相应主食量。5、酒,43,注意事项,1、严格定时进餐2、关键在于控制总热量3、严格限制甜食4、保持大便通畅5、监控体重,44,休息与运动,促进血液循环 减轻体重 提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗 改善血糖,规律运动的益处,45,运动方式,有氧运动如步行、慢跑、广播体操、太极拳、游泳、跳绳等,46,运动量选择,强度：合适的运动强度是病人的心率应达到个体的最大耗氧量达到个体的最大耗氧量时的心率年龄。时间：运动累计时间一般以2030分钟为宜。频率：每周锻炼34次为最适宜。若每次运动量较小，而身体条件又较好，每次运动

17、后均不觉疲劳的患者，运动频率可为每天1次。运动锻炼不应间断，若运动间歇超过34天，则效果及蓄积作用将减弱,47,运动注意事项,1.运动前评估：血糖高于14mmol/L，不要运动饭后12h，尤其早餐后；胰岛素口服降糖药作用最强时不运动；胰岛素注射部位与运动；早饭前运动：注意根据血糖调整进食 血糖6.6mmol/L，可进行运动； 血糖6.0mmol/L左右，应先进食1015g碳水化合物再运动； 血糖5.6mmol/L则需进食30g 碳水化合物。忌服药或注射胰岛素后，先运动然后再进食。,48,2.预防意外发生：多饮水，随身携带易于吸收的碳水化合物食物。避免高强度运动，防止意外伤害。注意身体不适，应立

18、即停止。注意足部护理3.其他 佩戴胸卡：姓名、年龄、家庭住址、电话号码、联系人、病情。,49,口服降糖药物护理,1、观察药物不良反应 2、观察病人血糖、尿糖、尿量和体重的变化，评价药物疗效和药物剂量。 3、指导患者按时进餐。,50,药物不良反应,磺脲类低血糖反应，其他有胃肠道反应，偶有药物过敏如皮肤瘙痒和皮疹 。餐前半小时服。 格列奈三餐前服 ,不进餐不服药。双胍类主要为胃肠道反应，偶有过敏反应。因双胍类药物促进无氧糖酵解，产生乳酸，在肝、肾功能不全、休克或心力衰竭者可诱发乳酸性酸中毒。小剂量开始、餐中或餐后服用、使用肠溶制剂。,51,-糖苷酶抑制剂主要副作用为胃肠反应，肠疾病与肠功能紊乱慎用

19、，第一口饭中服用。噻唑烷二酮类主要不良反应为水肿，心衰者慎用，可能的肝功改变，需监测肝功，转氨酶增高2倍以上者禁用。,52,胰岛素治疗的护理,1、准确执行医嘱2、注射部位和方法3、观察和预防胰岛素不良反应 4、治疗中检测血糖和尿糖的变化5、教会病人自我注射胰岛素的方法，了解胰岛素不良反应及使用注意事项。,53,常用注射部位：上臂外侧、腹部（肚脐周围及腰围除外）大腿外侧、臀部。 正面 反面 将每个注射部位分为若干个2平方厘米的注射区， 每次注射应在一个注射区域内。,注射部位,54,胰岛素不良反应观察和处理 1. 低血糖反应与剂量过大、运动过度、饮食失调有关交感神经兴奋表现：心悸、大汗、颤抖、饥饿

20、、乏力等。脑功能受损表现：行为异常、神志障碍，直至昏迷,甚至死亡 处理：口服15g左右的葡萄糖或糖果；或静脉推注50%GS40 100ml，必要时可重复；或胰高血糖素1mg肌注，用于难以静脉输液的院外急救。,55,2. 局部过敏反应：注射部位瘙痒，荨麻疹样皮 疹，可伴有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状。3. 注射局部脂肪营养不良。,56,注意事项：胰岛素不宜冰冻，使用期间宜放在室温20以下使用时注意剂量换算及有效期剂量必须准确，采用1ml注射器抽药注射部位应经常更换，以防局部组织硬化影响吸收，局部消毒应严密以防感染 两种胰岛素合用时应先抽正规胰岛素，后抽长效制剂，以免影响正规胰岛素的速效特性注意低

21、血糖的发生并告知防治方法,57,血糖自我监测的注意事项,监测频率1、血糖控制良好或稳定 每周监测1-2天。2、血糖控制差/不稳定/患其他急病 每天监测3、伴发其他疾病期间或血糖16.7mmol/L（300mg/dl）时, 应测定血、尿酮体血糖监测时间每餐前餐后2小时睡前出现低血糖症状时如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖,58,潜在并发症 DKA 、HHS的护理,病情观察1. 患者逐渐出现疲乏软弱，极度口渴，厌食，恶心，呕吐。2.呼吸加速，呼气时有酮味(烂苹果样气味)。3.随着失水加重出现脱水表现。4.严重时可出现休克。5.实验检查异常。,59,急救护理措施 1. 绝对卧床休息，立即配合抢救治疗。

22、2.快速建两条立静脉通路，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，纠正酮症症状。3、预防感染、注意保暖，昏迷者按昏迷护理。4.饮食护理 禁食，待昏迷缓解后改糖尿病半流质或糖尿病饮食。,潜在并发症 DKA、 HHS的护理,60,潜在并发症 低血糖的护理,预防和观察：病人及家属、亲友应了解糖尿病低血糖反应的知识，以便发生低血糖时能及时处理 护士应应充分了解病人使用的降糖药物，并告之病人和家属不要误用或过量使用 老年糖尿病病人血糖不宜控制过严，一般空腹血糖不超过7.8mmol/L，餐后血糖不超过11.1 mmol/L即可初用各种降糖药时要从小剂量开始，然后根据血糖水平逐步调整药物剂量,61,1型糖尿病作强化治

23、疗时容易发生低血糖，最好在病人进餐前、后测定血糖，作好记录，及时调整胰岛素或降糖药用量；空腹血糖控制在4.46.7mmol/L，餐后血糖10mmol/L，晚餐后血糖5.67.8mmol/L，凌晨3时血糖不低于4 mmol/L为宜。 所有糖尿病病人，要随身携带一些水果糖、饼干等食品，以便应急用。,潜在并发症 低血糖的护理,62,低血糖急救措施：神志清醒，应立即口服15g碳水化合物，相当于24片葡萄糖片或一杯脱脂奶、半杯果汁、56块硬糖、蜂蜜一汤勺、粗面饼干3块。15min后测血糖如仍低于3.8mmol/L继续补充以上食物一份。如病情重，神志不很清楚，但能吞咽时可将糖调成糊状，使其慢慢咽下。如服糖

24、后仍不能清醒，可静脉注射50%葡萄糖液4060ml，或静脉滴注10%葡萄糖液。病人清醒后应进食米、面食物，以防再度昏迷。,63,潜在并发症 糖尿病足的护理,评估危险因素,1.既往足有溃疡史2.有神经病变的症状和体征3.有缺血性血管病变的症状和体征4.有严重的足畸型5.其他：视力下降、膝或髋关节或脊柱炎6.个人因素：经济条件差、拒绝治疗和护理等,64,糖尿病足的护理,1.足部的观察与检查,每天查足：颜色、温度的改变，有无鸡眼、甲癣等。足感觉测试：,65,糖尿病足的护理,2.选择合适鞋袜3.保持足部清洁4.预防外伤5.促进肢体血液循环： 保暖，不用热水袋，避免烫伤。 按摩，由下向上。 戒烟。 适度运动步行，腿部运动,66,健康教育,指导：自我监测和自我护理能力。技能：监测血糖、尿糖、注射胰岛素。知识：饮食、锻炼、用药、防治并发症。指导家属：了解DM知识、协助病人的治疗。定期复诊。携带糖尿病卡片，以备急需。,67,小结,糖尿病是由遗传及环境因素在内的多种因素共同作用而引起的一组以慢性血葡萄糖增高为特征的代谢性疾病。典型症状是多饮、多尿、多食和体重减轻。急性严重代谢紊乱有糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态，感染。糖尿病治疗和护理目标为纠正代谢紊乱，消除症状、防止或延缓并发症的发生，提高病人生活质量。,68,谢谢！,