冠心病早期诊断策略课件.ppt

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1、冠心病早期诊断策略,16、云无心以出岫，鸟倦飞而知还。17、童孺纵行歌，斑白欢游诣。18、福不虚至，祸不易来。19、久在樊笼里，复得返自然。20、羁鸟恋旧林，池鱼思故渊。,冠心病早期诊断策略冠心病早期诊断策略16、云无心以出岫，鸟倦飞而知还。17、童孺纵行歌，斑白欢游诣。18、福不虚至，祸不易来。19、久在樊笼里，复得返自然。20、羁鸟恋旧林，池鱼思故渊。冠心病早期诊断策略中国医学科学院 阜外心血管病医院杨跃进 MD, PhD, FACC第1届国际心血管病论（ICFNC）,2022/09/10-11,西安冠心病定义冠状动脉粥样硬化性心脏病(心肌)缺血性心脏病由于冠状动脉粥样硬化堵塞所产生的心肌

2、缺血或梗死性心脏病冠脉堵塞 心肌缺血或梗死,冠心病早期诊断策略,中国医学科学院 阜外心血管病医院杨跃进 MD, PhD, FACC,第1届国际心血管病论（ICFNC）,2022/09/10-11,西安,冠心病定义,冠状动脉粥样硬化性心脏病(心肌)缺血性心脏病由于冠状动脉粥样硬化堵塞所产生的心肌缺血或梗死性心脏病冠脉堵塞 心肌缺血或梗死,冠心病临床类型（分以下五类） 原发心源性猝死 心绞痛（劳力、自发、混合、变异、 卧位、微血管性） 心肌梗死（ST段上抬，非 ST段上抬型； 透壁、非透壁；Q波、非Q波） 心力衰竭 心律失常,CHD的病理生理（本质） 稳定斑块 冠脉慢性狭窄或 劳力性AP (机械堵

3、塞) 闭塞(70-100%) 心衰(冠脉斑块） 不稳定斑块 斑块破裂 冠脉“急性” ACS (易损斑块) (血栓形成) 狭窄或闭塞,泡沫细胞,脂质条纹,间质损害,粥样斑块,纤维化斑块,多重损伤/破裂,内皮功能障碍,平滑肌和胶原,从第一个10年,从第三个10年,从第四个10年,进展主要由于：脂质聚集,血栓形成,血肿,Adapted from Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374.,动脉粥样硬化病变进程,外膜,稳定型斑块（病变）,纤维帽(平滑肌细胞和基质),脂质核,内皮细胞,内膜平滑肌细胞 (修复型),中层平滑肌细胞(可伸缩型),外膜,lip

4、id core,脂质核,不稳定（易损）性斑块（病变）,发生在破裂/侵蚀口的血小板凝聚,血小板聚集形成血栓,血小板的粘附和激活,血流中的正常血小板,血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活,血小板,内皮细胞内皮下腔,血小板粘附到内皮下腔,血小板血栓,血小板（白色）血栓部分堵塞冠脉：UA/NSTEMI,纤维蛋白（红色）血栓堵死冠脉：STEMI,1. Adapted from Antman EM. In: Califf RM, ed. Atlas of Heart Diseases, VIII. Philadelphia, PA: Current Medicine, 1996.,斑块破裂处:血小板血栓进一

5、步形成纤维蛋白血栓:急闭冠脉,血小板,红细胞,纤维蛋白网,GPIIb/IIIa,通常是由冠状动脉内完全闭塞性血栓造成的,RBC=红细胞,仅限内部使用,ST抬高心肌梗死,不稳定性心绞痛/非ST段抬高心肌梗死,CK- MB或肌钙蛋白升高STEMI,肌钙蛋白升高NSTEMI 或者不升高UAP,Pathophysiology of Acute Coronary Syndrome,UA,No ST Elevation,ST Elevation,NSTEMI,Unstable Angina,QWMI,NQMI,Myocardial Infarction,Working Dx,ECG,Cardiac Bio

6、marker,Final Dx,The Lancet 2001; 358: 1533-1538 and Heart 2000; 83: 361-366.,Presentation,心肌缺血或梗死诊断的关键方法,临床表现：典型心肌缺血、梗死发作特点静息ECG：ST段偏移心肌缺血、梗死的证据静息UCG： RWMA心肌梗死静息核素心肌显像：灌注稀疏或缺损心肌梗死负荷试验：诱发心肌缺血，诊断机械堵塞运动ECG：可逆性ST段下移或抬高运动UCG：可逆性节段运动异常运动核素心肌显像：可逆性灌注稀疏或缺损Holter： ST段偏移心肌缺血(有或无症状性),冠心病诊断关键内容,临床心绞痛(缺血)心肌梗死(坏死

7、)心肌缺血(心绞痛)坏死(心肌梗死)冠脉病变机械性(慢性稳定性)堵塞动力性(急性不稳定性)堵塞血栓性(急性不稳定性)堵塞,冠脉病变诊断的关键方法,CTA：显示冠脉病变性质，堵塞部位和程度CAA：显示管腔狭窄程度，部位和性质(金标准)IVUS：显示冠脉管壁结构、重构， 病变部位和性质OCT：分辨率高(10um)，冠脉管壁结构更清晰， 易损斑块识别有希望血液检测：炎症因子(hs-CRP等)，但不特异,冠心病诊断和治疗中的存在问题,临床表现多样：易漏诊、误诊和滥诊！检查方法很多：易漏用、误用和滥用！检查结果多样：无所适从，易误判和滥判！临床指南很多：无所适从，难以作为 ！治疗选择很多：不好选，易“不

8、作为”和 “过渡医疗”！循证医学很多：学无止境，把握难！网络媒体发达：说三道四者多！专家人才很多：指手画脚者特多！ 病人要求高，政府监管严，医生特难当！,冠心病诊断中存在问题的对策,理清冠心病诊断的关键思路有针对性进行相应检查优化组合检查方法做到诊断及时明确，又没检查过渡为及时正确治疗提供客观依据让患者放心，政府满意当一位合格、自信的心内科医师,冠心病诊断的关键思路,需解决核心问题如下：有无心肌缺血、心肌梗死？心肌缺血 vs 心肌梗死的鉴别？有无冠脉病变及其严重程度？关键思路如下：从临床发作特点寻找缺血或梗死的线索再负荷检查获得心肌缺血或梗死证据依据影像检查显示冠脉病变堵塞的解剖给予血运重建治

9、疗与否的决策,冠心病诊断的关键思路,临床表现：最重要！ 明确或提示心肌缺血、梗死存在辅助检查：不可少！ 提供心肌缺血、梗死的证据影像检查：不可滥！ 提供冠脉病变堵塞的解剖证据和 冠脉血运重建治疗的依据,冠心病的临床表现特征,“一过性”(3-5分)胸闷(其他任何症状)发作： 就是心绞痛心肌缺血“持续性”(30分)剧烈胸痛特发伴大汗： 就是心肌梗死心肌缺血坏死中心绞痛(缺血) vs 心肌梗死(缺血+坏死)鉴别诊断：胸痛时间：“一过性” vs “持续性”胸痛程度：轻微可忍 vs 剧烈难忍伴随表现 (大汗、恶心呕吐、面色苍白) ：无 vs 特有口含NTG：有效 vs 无效 冠心病的临床诊断最重要！,冠

10、心病临床类型与冠脉病变相关,劳力性心绞痛(心肌缺血)：冠脉慢性机械堵塞自发变异心绞痛(心肌缺血)：冠脉急性动力堵塞UA (心肌缺血) ：冠脉血栓性急性狭窄NSTEMI (心肌梗死) ：冠脉血栓性急闭后早期再通 或侧支循环迅速形成STEMI (心肌梗死) ：冠脉血栓性急闭后无再通 也无侧枝循环形成,劳力型心绞痛,均由劳力 (运动、负重或用力) 而诱发 心绞痛症状 多样, 呈 一过性 轻：“一过性” 胸闷不适，或胃部不适感 中：“一过性” 胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨后发紧 重：”一过性”心前区疼痛，向左上肢尺侧放射 一般不伴恶心、呕吐、出汗、面色苍白（AMI） 停止用力或含TNG 1-2#后能迅速（

11、3-5）缓解,持续时间3-10分钟（一过性），不30临床特点是“ 心绞痛症状”呈一过性；由于冠脉严重机械堵塞（狭窄70%）所致；ECG ：发作时ST段，缓解后迅速回复等电位线，有确诊价值；无心绞痛发作时，ECG多正常，不能除外劳力性心绞痛的诊断。心肌酶（-），TnT（-）；运动ECG和/或同位素试验多（），即可确诊。,加拿大心血管学会（CCS）对劳力型心绞痛的分级,分 级 标 准I 一般日常活动不引起心绞痛，只有走路快、费力 骑车方诱发；II 日常体力活动稍受限，饱餐后、遇冷、情绪激动 时受限更明显；III 日常体力活动明显受限，一般速度步行1里路或 上一层楼即可引起发作；IIII 轻微活动即

12、可引起心绞痛，甚至休息时 亦有。 反应了冠脉储备受损的程度，或能反应冠脉狭窄病变的 严重和弥漫程度,自发性心绞痛,心绞痛发作与劳力（运动、剧烈活动、用力）因素无关常在静息情况下发作或夜间痛醒症状同劳力型心绞痛，呈一过性，重些需含NTG方可缓解，也可自行缓解可出汗、面色苍白；持续时间长短不等（5-15分钟），不30分钟心绞痛发作时，ECG有ST段下移，缓解后多数迅速回复，少数可遗留ST-T改变,无心绞痛发作时，ECG多正常，也可有ST-T改变；心肌酶学一般不高，但TnT可（）。由于冠脉固定狭窄不重（50）的基础上发生了斑块破裂,血小板聚集、血栓形成致急性狭窄，或血管严重狭窄 +痉挛，引起冠脉供血

13、减少所致；属不稳定性心绞痛，易致AMI；ECG、同位素运动试验可以阴性，这不能否定自发性心绞痛的存在；典型的心绞痛发作症状伴ECG ST段一过性下移即可确诊,变异型心绞痛（Prizmetal s Variant Angina）,是特殊类型的自发型心绞痛；多在凌晨（3-6点）发作，也有到7-8点发作者；心绞痛症状重，可有出汗、面色苍白、恶心、呕吐，甚至濒死感；需含NTG可缓解，也可自行缓解；持续时间10-20 ，不30，也呈“一过性”否则AMI；ECG：胸痛发作时相应导联ST段“一过性” 上抬，缓解后ST段迅速回至等电位线，即有确诊价值,部分患者胸痛缓解后有再灌注心律失常（VT甚至Vf）产生晕厥

14、；ECG监测或Holter若发现一过性ST段上抬，方能诊断为变异型心绞痛；由于冠脉有或无固定性狭窄的基础上，发生了冠脉痉挛性闭塞所致；若以后发生AMI，则部位与以往ST段上抬的部位一致；心肌酶一般不高，严重时可升高，TnT可以（）；ECG、同位素运动试验一般均为()，可有少数为(),微血管型心绞痛（x综合征）,典型的劳力型心绞痛发作特点伴ECG ST 段一过性下移 运动ECG（）冠脉造影正常、麦角新碱激发试验（-）（除外冠脉痉挛）同位素运动试验可以（-），也可（），前者居多可能是微血管痉挛或功能失调所致临床预后好ESC 2011：女性为主， 影响预后， 与微血管功能障碍有关，应关注和研究,混合

15、型（劳力自发）心绞痛,在有劳力型心绞痛病史的基础上，又有自发发作；并有劳力和自发型心绞痛发作特点；由于冠脉固定狭窄病变的基础上斑块破裂，血小板聚集、血栓形成和痉挛，致急性狭窄所致；或固定狭窄严重，张力稍增加即濒临闭塞而引起心绞痛发作；也可由于一支冠脉固定狭窄的基础上，另一支冠脉斑块破裂，血小板聚集、血栓形成和痉挛，致急性狭窄所致；属于不稳定性心绞痛。,稳定劳力型心绞痛稳定：发作诱因、频度、程度、持续时间等均在一段时间内（如数月）相对稳定，如剧烈 运动则诱发，不做该运动不发作；劳力型：典型劳力型心绞痛发作特点；多为单支或多支病变固定狭窄和稳定斑块；治疗效果好，突发为AMI少；稳定是相对的。可长期

16、稳定，也可变化成恶化劳力型心绞痛，产生AMI。,初发劳力型心绞痛,病史在一月内（多在2周内）典型劳力型心绞痛发作特点多由冠脉斑块破裂所致属不稳定性心绞痛极易发生AMI,恶化劳力型心绞痛,原有劳力型心绞痛的基础；近期恶化、即发作频繁、程度重、持续时间长；由于冠脉固定狭窄基础上并发斑块破裂，致狭窄突然加重；或一支冠脉固定狭窄的基础上，另一支冠脉斑块破裂所致；属不稳定性心绞痛。,卧位型心绞痛,平卧位时即发生心绞痛（包括中午、夜间）；心绞痛发作时需坐起、甚至站起即可减轻或缓解；过去有多年劳力性心绞痛病史（10年），并有冠状动脉储备受损加重的过程，最终发展到严重受损，冠脉病变多为多支和严重狭窄病变；机制

17、：由冠脉供血严重减少和左室收缩功能相对好，这一矛盾所决定，冠脉储备极低，故在平卧后，回心血量增加即可引起心脏作功增加，而诱发心绞痛；也与舒张功能异常有关。这是劳力型心绞痛中的“ 极型”即极度劳力型心绞痛。,A,易损斑块：是引发ACS事件的罪魁,B,破裂区域,脂质核心,潜在易损斑块,稳定斑块,不稳定斑块破裂,A点：血管造影显示狭窄，IVUS显示此处高度纤维化，为较稳定斑块，引起慢性稳定型心绞痛B点：血管造影未显示狭窄，IVUS显示此处斑块破裂，引起急性冠脉综合征C点：IVUS显示此处为不稳定斑块，可能破裂引发临床事件,C,Nissen SE. Am J Cardiol 2000;86(suppl

18、):12H-17H,平均每个血管3.2个病变,血管镜检查: 呈现黄色非罪犯病变,Asakura M, et al. JACC 2001; 37:1284-8,Percent per Artery,不稳定型心绞痛 / 非Q波急性心梗,稳定型斑块,不稳定斑块,斑块破裂,Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.,急性心肌梗死的早期诊断,国际诊断标准：2/3条件 1、 典型的临床表现 2、ECG动态演变 有任何2个均可确诊 3、 心肌酶异常STEMI：临床表现最重要: 持续胸痛30 含NTG 1-2不缓解 伴出汗、恶心呕吐、面色苍白 E

19、CG: ST段或CLBBB,即可确诊。NSTEMI：临床表现最重要(同上) ECG动态演变可确诊 酶学结果：是最终诊断依据，但不及时！ 在症状或ECG不典型时，才有确诊价值。,AMI的特殊表现,首发表现：心衰肺水肿：大缺血，小梗死晕厥：AVB伴大汗、面色苍白、HR3040bpm, 往往见于下壁心肌梗死初起.心源性休克：多见于冠脉病变重，心功能差，缺血范围大者。BP 、HR100bpm上腹痛：几乎见于下后壁心肌梗死者，多伴恶心、呕吐、大汗淋漓,AMI的鉴别诊断,主动脉夹层动脉瘤： 胸痛剧烈，无ECG变化心绞痛胸痛30 急性肺栓塞ECG： SI QIII TIII,气胸CXR可鉴别心包炎、心肌炎E

20、CG广泛ST上抬急腹症有腹部体征，ECG无变化应激性心肌病CA正常 可逆性室壁瘤,冠心病冠脉病变早期诊断策略和治疗原则,临床发作特点：提示心肌缺血、梗死和冠脉堵塞静息ECG对比：发现心肌缺血、梗死，提示冠脉堵塞运动负荷试验：初证心肌缺血、梗死和冠脉堵塞CTA：显示冠脉堵塞和心肌梗死(RWMA)CAA：充分显示冠脉堵塞和心肌梗死(RWMA)PCI指征三原则： 严重狭窄病变 (狭窄70%)，该做的：做临界病变(狭窄50-60)，可做可不做：坚决不做！高危病变(病人)，风险太大；打死也不做！,冠心病早期诊断策略和思路(一),稳定冠心病(心肌缺血或梗死冠脉病变) 临床发作特点ECG对比变化 初步确诊

21、不能确诊 负荷试验CTA 初步确诊 除外诊断 CAA确诊治疗 ( 药物PCI或CABG) 预防并检查其他 (PCI：遵循三原则) 心血管病,冠心病早期诊断策略和思路(二),冠心病ACS(心肌缺血或坏死冠脉病变) 临床发作特点ECG特征性变化 确诊 可疑或不能确诊 STEMI 观察6-12 hs, ECG变化 心肌酶和损伤标志物 确诊 NSTE-ACS 除外ACS 急诊PCI或溶栓 药物急诊或 择期PCI或CABG 进一步检查 (参见稳定冠心病),48,Unit of measure,51、天下之事常成于困约，而败于奢靡。陆游52、生命不等于是呼吸，生命是活动。卢梭53、伟大的事业，需要决心，能力，组织和责任感。易卜生54、唯书籍不朽。乔特55、为中华之崛起而读书。周恩来,谢谢！,