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1、第49章 周围血管和淋巴管疾病,外 科 学,概 述 General,周围血管疾病及大血管创伤均属于血管外科研究的范畴，血管外科是建立在外科基础上的新兴学科，主要研究外周血管（动脉、静脉及淋巴管）病变的发生、发展及诊疗手段，经过近40年的发展已经成为外科学中一个独立的专门学科。近年来，随着诊断技术的提高以及各种腔内血管外科技术的发展与完善，血管外科这一领域逐渐拓宽，显示出广阔的发展前景。 Surgery, Vascular, Peripheral,第一节 概 论,周围血管和淋巴管疾病种类繁多，但是主要的病理改变是狭窄、闭塞、扩张、破裂以及静脉瓣膜关闭不全等。临床表现各有异同，现将常见的症状体征归
2、纳如下。 (一)疼痛 是常见的症状，通常分为间歇性和持续性两类。,1间歇性疼痛 与下列三种因素有关。,(1)肢体活动 间歇性跛行(2)肢体体位 (3)温度变化,2持续性疼痛 严重的血管病变，在静息状态下仍有持续疼痛，因此又称为静息痛,(1)动脉性静息痛 (2)静脉性静息痛 (3)炎症及缺血坏死性静息痛,(二)肿胀 静脉或淋巴回流障碍时，组织液积聚于组织间隙，引起肢体肿胀,1.静脉性肿胀 2.淋巴性肿胀,(三)感党异常 主要有肢体沉重，浅感觉异常或感觉丧失等表现。,1沉重 2异样感觉3感觉丧失,(四)皮肤温度改变,动脉阻塞性病变时，皮温降低；静脉阻塞性病变时，皮温高于正常；动静脉瘘时，皮温明显升
3、高。在恒温环境下，对比测试双侧肢体对应部位的皮温，如相差2以上有临床意义。,(五)色泽改变 皮肤色泽能反映肢体的循环状况,1正常和异常色泽2指压性色泽改变3运动性色泽改变 4体位性色泽改变 又称Buerger试验,(六)形态改变 动脉和静脉都可以出现扩张或狭窄性形态改变，并引起临床症状,1.动脉形态改变 动脉搏动减弱或消失杂音形态和质地2.静脉形态改变 主要是静脉曲张,(七)肿块 由血管病变引起的肿块，可以分为搏动性和无搏动性两类,1搏动性肿块2无搏动性肿块,(八)营养性改变 主要有皮肤营养障碍性变化，溃疡或坏疽，增生性改变等三类,1皮肤营养障碍性改变 2溃疡或坏疽3肢体增长变粗,按病因分为：
4、 炎症、外伤、肿瘤、先天畸形、自身免疫及退形性改变等。,分 类 Classification,分 类 Classification,按发病部位分为：周围动脉疾病：如血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭塞症、急性动脉栓塞、动脉瘤、雷诺氏征等。周围静脉疾病：单纯性下肢浅静脉曲张症、血栓性浅静脉炎、深静脉血栓形成、下肢深静脉瓣膜功能不全等。周围动静脉联合疾病：动静脉瘘（先天性与后天性）,第二节 动脉疾病 血栓闭塞性脉管炎thromboangiitis obliterans,概 述,本病系一种累及四肢远端尤其是下肢中小动脉的血管非化脓性炎症，伴行静脉及浅表静脉也常受累，多见于男性青壮年，在我国黄河以北地区发病
5、率较高。该病1908年由国外学者Buerger首次描述，故又称为Buerger病。,病因与病理,病因尚未完全了解，一般认为是由综合因素所致， 主要包括：吸烟寒冷和感染性激素血管神经调节障碍外伤免疫学说,病理：受累血管呈现非化脓性炎改变，血管内皮细胞增生，管周有淋巴细胞和成纤维细胞侵润，管腔内出现微小血栓，管壁增粗，管腔变窄，血流缓慢而终止，动脉周围广泛纤维组织形成。此外，神经、肌肉、骨骼相继出现缺血性退行性变。,主要临床表现：患肢怕冷，皮肤温度降低皮肤色泽苍白，或发钳感觉异常患肢疼痛，即间歇性破行或静息痛长期慢性缺血导致组织营养障碍改变患肢的远侧动脉搏动减弱或消失反复发生的游走性浅静脉炎干性坏
6、疽，经久不愈的溃疡。,临床表现及分期,第一期: 局部缺血期：患肢麻木、发凉、酸胀，出现间歇性跛行，足背动脉/胫后动脉搏动减弱。该期病理改变主要以血管痉挛为主。第二期: 营养障碍期：患肢疼痛加剧，出现夜间持续性静息痛，皮肤干燥、无汗，肌肉萎缩，足背动脉/胫后动脉搏动消失。该期病理改变主要以血管闭塞为主。,临床表现及分期,第三期: 坏疽期患肢趾（指）端发黑、干瘪、溃疡，剧痛，若继发感染则干性坏疽转变为湿性坏疽，重者可出现全身中毒症状而危及生命。,检查与诊断,大多数病人为青壮年男性，多数有吸烟 嗜好患肢有不同程度的缺血性症状有游走性浅静脉炎病史患肢足背动脉或肠后动脉搏动减弱或消失除吸烟外，一般无高血
7、压、高脂血症、糖尿病等易致动脉硬化的因素,超声多谱勒电阻抗血流测定检查,检查与诊断,动脉造影：可见受累血管狭窄或中断，周围有侧枝血管，而近、远端血管正常，即呈节段性改变。动脉造影直观、可靠，为确诊和手术提供依据，是不可或缺的检查手段。,检查与诊断,鉴别诊断,动脉硬化性闭塞症多发性大动脉炎雷诺氏征,治 疗,治疗原则：根据不同临床分期，采取综合疗法。目的是防止病变进展，改善患肢血运，减轻疼痛，促进溃疡愈合，保存肢体，提高患者生活质量。,戒烟、保暖、防潮 止痛 Buerger氏运动锻炼 应用血管扩张剂 中医中药，辨证施治 高压氧治疗及肢体压力治疗,非手术治疗,腰交感神经节切除术 旁路转流术 动静脉转
8、流术（静脉动脉化） 大网膜延长术 截肢术,手术治疗,动脉栓塞,定义：动脉腔被进入血管内的栓子堵塞，造成血流阻塞，引起急性缺血的临床表现。特点：起病急，症状明显，进展迅速，预后严重，需积极处理。,栓子来源,心源性血管源性医源性,临床表现（5P）,疼痛皮肤色泽和温度改变动脉搏动减弱或消失感觉和运动障碍动脉栓塞的全身影响,检查和诊断,皮肤测温试验超声多普勒检查动脉造影,非手术治疗,适应证：小动脉栓塞全身情况严重，不能耐受手术肢体已出现明显的坏死征象方法：尿激酶抗凝治疗,手术治疗,切开动脉直接取栓术利用Fogarty球囊导管取栓,第三节 下肢静脉曲张,下肢静脉曲张是许多不同病变所共有的一种临床症状，不
9、是独立的一种疾病，本节着重讨论单纯性下肢浅静脉曲张症。Varicose Superficial Veins,概 念,浅静脉系统深静脉系统交通支静脉静脉瓣膜,下肢静脉解剖生理特点,病因及病理 Etiology & Pathology,先天性静脉壁薄弱静脉瓣膜功能不全 瓣膜遭到破坏，深静脉血液逆流进入浅静脉最终导致浅静脉曲张,临 床 表 现 Clinical Manifestations,患肢酸胀不适，易疲劳，久立或午后感觉加重受累静脉隆起、扩张、迂曲，尤以大隐静脉走行区域为重病程较长者，踝部皮肤常呈现营养性改变，包括皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着，甚至湿疹和溃疡形成,诊 断 Diagnosis,
10、大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg 屈氏试验）,诊 断 Diagnosis,深静脉通畅试验（Perthes 扑氏试验）,治 疗 Treatment,非手术治疗注射疗法,适应征：用于下肢浅静脉瓣膜和交通支瓣膜关闭不全而深静脉通畅者禁忌症：深静脉阻塞而浅静脉代偿性曲张者为手术绝对禁忌征手术方式：一般采用大隐静脉高位结扎加分段剥脱术术后并发症：切口出血及血肿形成；股静脉损伤；隐神经损伤,手 术 治 疗 Surgical Approaches,血栓性静脉炎 湿疹及溃疡 出血,并发症及其治疗 Complications,深静脉血栓形成,临床表现和分型,上肢深静脉血栓形成上、下腔深静脉血栓形
11、成下肢深静脉血栓形成,下肢深静脉血栓形成,根据急性期血栓形成的解剖部位分型中央型周围型混合型根据临床病程演变分型闭塞型部分再通型再通型再发型,检查和诊断,静脉最大流出率测定放射性核素检查静脉造影闭塞和中断充盈缺损再通侧支循环建立,预防和治疗,非手术治疗一般处理溶栓疗法抗凝疗法祛聚疗法辨证论治手术疗法:Forgarty导管取栓术,并发症和后遗症,肺栓塞深静脉血栓形成后综合症,第四节 外伤性动脉瘤,概 念,动脉壁由于病变或损伤，管壁在高压血流冲击下形成局限性动脉血管异常扩张或膨出，较多见于胸、腹及下肢动脉。动脉瘤壁由内膜、中膜和外膜构成者称真性动脉瘤，动脉瘤壁由纤维组织构成者称假性动脉瘤。外伤性动
12、脉瘤多为假性动脉瘤 Aneurysms,病 因,损伤：在我国最多见。动脉中层退行性变：常见于动脉粥样硬化。感染：见于心内膜炎或细菌性败血症，动脉壁层受侵而致感染性动脉瘤。先天性动脉中层缺陷：如Marfans综合征。医源性：如血管反复穿刺、血管吻合术后。梅毒：主要侵及升主动脉和主动脉弓。,临床表现,搏动性肿块和杂音：具有特异性，压迫瘤体近端肿块可缩小或减弱。压迫症状：神经、消化道及邻近静脉受压产生相应症状。远端肢体缺血：瘤体内附壁血栓或粥样斑块脱落堵塞远端血管。瘤体破裂：最严重的并发症，可迅速致死。,诊 断,依据病史、症状、体征辅以影象学检查，易于确诊,治 疗,手术适应征：已破裂或短期内迅速增大
13、有破裂危险者。合并感染并伴有剧痛者。远端有严重血运障碍者。压迫或影响其他脏器功能者。,手术是唯一有效的治疗方法,瘤体切除，近、远端动脉结扎。囊状动脉瘤切线切除，侧壁补片修补。瘤体切除，动脉对端吻合或血管（人造或自体）移植。瘤腔内修补。动脉瘤包裹术。腔内隔离术（瘤腔内旁路术）。,手术方式,第五节 外伤性动静脉瘘,动脉和静脉之间存在异常通道，称之为动静脉瘘可由先天性或后天性原因引起。外伤是后天性动静脉瘘的主要原因，尤其是贯通伤，如枪伤、刺伤、弹片、钢铁或玻璃片飞击伤，多见于四肢，下肢比上肢多见。Arteriovenous Fistula,概 念,心血管系统变化肢体远端变化,病 理 生 理,临床表现
14、,杂音和震颤：收缩期“机器”杂音，舒张期不消失，体表可及震颤。静脉瓣膜功能不全的表现。皮温增高：由静脉充血引起，较健侧高36度。心脏并发症：由于心脏容量负荷加重，导致心脏扩大，心力衰竭，动静脉瘘手术后，心力衰竭大多可以改善和治愈。,诊 断,指压瘘口试验（Branham征）：以手指阻断血流后，见心率下降，血压上升。静脉血氧测定：较健侧明显升高。超声多普勒：通过观察血流而确诊。动脉造影：明确瘘口的大小、部位及侧枝循环情况，为确诊和手术治疗不可或缺的检查手段。,治 疗,手术是唯一有效的治疗方法手术时机：明确诊断后尽早手术，以防引起静脉瓣膜受损及心脏并发症。,瘘口四头结扎术。瘘切断或切除，动脉和静脉瘘口侧面缝合修补经静脉切开瘘口修补术。瘘切除，动静脉分别吻合或移植。,手 术 方 式,第六节 下肢淋巴水肿,（一）病因和病理 1. 原发性淋巴水肿 2. 继发性淋巴水肿（二）临床表现 1. 轻度：凹陷性水肿，皮肤无纤维化 2. 中度：非凹陷水肿，皮肤中度纤维化 3. 重度：象皮肿样变,（三）治疗： 1. 非手术疗法抬高患肢，弹力袜，利尿，抗感染，理疗 2. 手术疗法 （1）全皮下切除植皮 （2）真皮皮瓣埋藏术 （3）带蒂大网膜移植术 （4）淋巴管静脉吻合术,END thank you!,
