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1、护理查房：双瓣置换术,相关知识 病史介绍 护理诊断与措施 术后健康宣教 疑问讨论,目录,相关知识,心脏瓣膜病是由于炎症、缺血性坏死、退行性改变、黏液样变性、先天性畸形、创伤等原因引起的耽搁或多个瓣膜的功能或结构异常，导致瓣口狭窄和（或）关闭不全。临床上以二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。,指二尖瓣瓣膜受损害、瓣膜结构和功能异常导致的瓣膜口关闭不全。病变只要累及二尖瓣的瓣环、瓣叶、腱索和乳头肌的任何一个或多个结构，均会产生关闭不全。半数以上的二尖瓣关闭不全病人常合并二尖瓣狭窄。,病因1.风湿性炎症累及二尖瓣2.感染性心内膜炎造成二尖瓣叶赘生物或穿孔3.其他原因所致的腱索断裂、乳头肌功能不全或二尖瓣
2、脱垂等,二尖瓣关闭不全,定义,病理生理：,左心房压力升高,左心房代偿性扩大或肥厚,左心室收缩时血液反流入左心房,左心室舒张时左心房过多血流入左心室,左心室负荷加重,左心室扩大和肥厚,肺静脉淤血，肺循环压力升高,右心功能不全,长期负荷过重导致左心衰竭,症状： 病变轻、心功能代偿良好者可无明显症状；病变较重或病程长者，常见症状为心悸、乏力和劳累后气促等。急性肺气肿和咯血较二尖瓣狭窄者少见，病人一旦出现以上临床症状，病情可在短时间内恶化。,临床表现,体征： 1）心尖搏动增强，并向左下移位。心尖部可闻及全收缩期杂音，向腋部传导，第一心音减弱或消失，肺动脉瓣区第二心音亢进。 2）晚期病人出现右心衰竭体征
3、，如颈静脉怒张、肝大及周围水肿。,临床表现,瓣膜置换：人体中，心脏和大血管中都存在瓣膜，其作用是保证血流的单向流动，即动脉血离心方向、静脉血是向心方向流动，如果瓣膜损坏，就会令这样的血流紊乱，造成人发病。瓣膜置换，就是把病变的瓣膜置换成功能良好的瓣膜，主要是针对心脏的瓣膜出现病变以后，无法用内科保守的方法纠正的病例进行的，例如：二尖瓣置换、主动脉瓣膜置换或双瓣置换等。理想的瓣膜是与人体具有很好相容性，不会发生机械故障，不会产生血栓等。目前临床采用的机械瓣膜、生物瓣膜都存在一定的缺陷，前者需要终生抗凝、有噪音、可能发生机械故障等；后者使用寿命受到限制。,病情介绍,主诉：患者胡建青，男，29岁，因
4、发热伴活动后胸闷气促2年余，加重2月于 2015-06-30，19:10入院 现病史：患者2年余前无明显诱因出现发热，体温最高38左右，下午及夜间多见，并伴活动后突感胸闷气促，头晕、头痛，休息后缓解，当时无黑矇意识不清，无咳嗽，无胸痛，无反酸嗳气，无声音嘶哑、吞咽困难，无双下肢浮肿等，至丽水市人民医院就诊，查心电图提示窦性心动过速。查心脏彩超提示主动脉瓣关闭不全，遂建议至上级医院就诊。,就诊于我院，查心超示：1、主动脉瓣左冠瓣脱垂伴中度关闭不全2、二尖瓣前叶冗长伴二尖瓣轻度关闭不全。血培养示草绿色链球菌，予头孢米诺抗感染，建议感染控制后手术治疗。当时患者并未行手术治疗。2月前患者上述症状加重，
5、2015-06-30来我院急诊查心超提示“1、主动脉瓣、二尖瓣赘生物形成 2、主动脉瓣右冠瓣脱垂伴重度关闭不全 3、二尖瓣中重度关闭不全 4、左心增大。”患者为求进一步诊治，急诊拟“感染性心内膜炎”收住入院。”患者病来神志清，精神可，胃纳睡眠可，二便无殊，体重无明显增减。,初步诊断: 感染性心内膜炎 主动脉瓣脱垂伴中度关闭不全 二尖瓣脱垂伴轻度关闭不全 心功能级。,病情介绍,既往史:否认“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”、“肾炎”、“脑血管意外”、“慢性支气管炎”等病史，否认重大手术外伤史，否认中毒、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史随当地进行。查体：神志清，精神可，T37.7，P145
6、次/分，心律齐，R28次/分，BP105/74mmHg，胸骨左缘3-4肋间可及2-3/6级舒张期叹息样杂音，P2无亢进、分裂，震颤未及，心尖可见明显抬举性搏动。双下肢无浮肿。,术前治疗,完善相关术前检查，如三大常规、凝血功能、血培养，排除手术禁忌。青霉素、克必信抗炎治疗。择期行双瓣置换术。,【术前护理问题/诊断】,担心手术、预后工作、生活和前途,焦虑,缺乏疾病、手术知识,知识缺乏,与感染消耗大有关,活动无耐力,与心脏瓣膜病变引起的血流动力学改变有关,心输出量减少,护理措施: 1、了解患者对再次心脏手术的态度及心理接受能力，介绍病区环境。 2、大部分开胸患者对手术存有恐惧感，鼓励其说出内心的焦虑
7、感受。 3、理解、尊重患者，鼓励患者及家属，增强他们对手术成功的信心。,护理目标：患者焦虑与恐惧感减轻，能以良好的 心态接受手术。,焦虑,护理措施:1、向患者讲解手术及疾病相关知识。 2、解释各项检查的目的：备皮、备血等3、做好术前准备：床上大小便、深呼吸及拍背有效咳嗽的方法、疼痛宣教、个人卫生等。,护理目标：患者掌握术前以及疾病的相关知识。,知识缺乏,7.24手术：患者在全麻下行胸骨正中切口体外循环下二尖瓣、主动脉瓣双瓣置换术。术毕于13：45入我科重症监护病房，患者口插管呼吸机辅助呼吸，右颈深静脉置管、漂浮导管鞘，左手桡动脉置管，纵隔、心包引流管各一根接水封瓶负压吸引，均通畅，留置导尿，心
8、外膜起搏导丝。,术后治疗,手术当天：术后患者脉搏：81次/分 呼吸：12次/分（机械通气） 血压:100/58mmHg 体温：37.0 ，予术后给予锋替新2.0 静滴 bid预防感染。血管活性药物治疗；呼吸机辅助呼吸，补充血容量。待引流量减少，予抗凝治疗。保持引流管通畅。及时发现、处理术后可能出现的并发症。患者意识清，肌力恢复，配合活动，遵医嘱予吸痰后拔除口插管，并解除保护性约束。术后第一天：协助进食无不适。术后第二天：协助下床活动，患者无不适主诉。术后第三天：患者病情稳定转入普通病房继续治疗。术后第四天：拔除心包、纵膈引流管及留置导尿管，协助患者下床活动。,2022/12/4,17,可编辑,
9、【术后护理问题/诊断】,与手术及咳嗽刺激胸腹部有关,疼痛,与血容量不足、心律失常、水 电解质失衡有关,心输出量减少,咳嗽咳痰无力及术后伤口 疼痛有关,低效性呼吸型态,对治疗、预后缺乏了解,恐惧,缺乏术后抗凝知识,出血、感染、心律失常、心包填塞。,知识缺乏,潜在并发症,评估患者对疼痛的反应，解释疼痛原因介绍减轻疼痛的方式：患者术后予弹力胸带固定胸部伤口，双臂抱胸咳痰减少伤口活动幅度；通过深呼吸，与人交流，放松等分散注意力。尽可能满足患者舒适的需要，帮助患者更换体位，及时更衣，做好清洁卫生护理。 镇痛泵持续静脉维持镇痛，必要时遵医嘱给予用药，及时疼痛评分。鼓励家属陪伴，给予心理安慰及精神上的支持,
10、护理目标：减轻病人疼痛，增加患者舒适度,疼痛：与手术及咳嗽刺激胸腹部有关,心输出量减少：与血容量不足、心律失常、水电解质失衡有关,心电监护：观察心律、心率、BP等 观察并准确记录24小时出入量关注实验室检查：及时补钾补液避免水电解质紊乱 注意观察患者皮肤肢体温度及末梢循环状况 遵医嘱用药：控制输液速度和量，补充血容量,护理目标：促进水电解质平衡、心输出量正常,低效性呼吸型态：咳嗽咳痰无力及术后伤口疼痛有关,保持病房空气清新，温湿度适宜。保证正常液体摄入量，预防痰液粘稠，做好口腔护理。每24h协助患者坐起拍背咳痰，指导深呼吸和有效咳嗽（体位、方法），必要时使用镇痛药 雾化吸入tid，每次1520
11、分钟,护理目标：促进患者有效呼吸、有效咳痰,换瓣术后3小时内病人的渗血较多，应密切观察引流液的量及性质，如引流液量过多，是否鱼精蛋白中和肝素不够。引流液量多而且同时有血凝块，若液量突然减少应注意观察有无心包填塞征象（Beck三联征）。引流液大量涌出、颜色红、温度高且难以控制，应高度警惕胸腔内出血的可能性。若胸液量连续3小时大于200ml/h,则考虑二次开胸止血。,潜在并发症：术后出血,保持空气新鲜，减少探视人员，避免交叉感染观察体温变化，遵医嘱给予物理或药物降温遵医嘱应用抗生素并观察用药后的反应，密切监测体温、白细胞计数情况，视病情及早拔除各种侵入性管道，消除感染隐患。注意各种侵入性操作，如中
12、心静脉留置管、心纵引流管、尿管等插入部位的皮肤消毒，穿刺口敷贴及时更换按常规予氧气雾化吸入，口腔护理每日3次，床上擦浴每日2次。,潜在并发症：感染,观察有无神经系统异常和精神症状 密切观察意识、瞳孔、肢体活动情况 需警惕脑梗死、下肢静脉栓塞的发生，防止换瓣术后并发硬膜下血肿。注意患者有无头痛、恶心、胸痛、咯血及肢体感觉、运动异常等脑、肺、肾、下肢静脉栓塞前驱症状。定时予四肢被动运动。,潜在并发症：脑功能障碍,密切观察有无脑栓塞、肢体动脉栓塞等的征象。抗凝治疗的护理：用药指导：定期监测凝血酶原时间，要求INR维持在正常值的23倍，置换机械瓣患者必须终身服用抗凝药物，注意观察有无出血倾向，如血尿，
13、鼻衄，牙龈出血，皮肤黏膜瘀斑及女患者月经量增多或栓塞偏瘫等症状出现，及时汇报医生。心包填塞：由于大量的心包积液或迅速增长的少量积液，使心室舒张受阻，心排血量降低，临床表现为急性循环衰竭，如血压下降、心率增快、呼吸困难、紫绀、面色苍白、出汗、颈静脉怒张等一旦确诊，需紧急再次开胸手术，清除血肿或血凝块，手术准备过程中应继续反复挤压引流管，尽可能引流出部分积血。,潜在并发症：栓塞,术后健康宣教,1. 术后每天按时定量服用抗凝剂（机械瓣的需终生服用），并定期抽血化验。 服用抗凝剂期间，出现血尿、鼻出血、皮下溢血、牙龈出血、大便隐血、女病人月经较多平时等，需减量或停药，可请示医生。2 注意预防上呼吸道感
14、染。 3 准备拔牙或其他外科治疗时，需告知医生做过瓣膜手术，配合使用抗生素预防感染。4. 限制饱和脂肪和油脂的摄入。饮食宜清淡，低脂、低胆固醇、低盐、高维生素、高纤维素，高蛋白，可食去皮鸡肉、瘦肉、鱼肉、脱脂奶、蔬菜、水果等。5. 按医嘱服用强心利尿药，注意观察自己有无液体潴留现象（体重增加、身体肿胀、胸闷等）,术后健康宣教,6 请保持心情开朗，减少忧虑，避免情绪激动。7 保持大便通畅，勿用力排便，以免增加心脏负担。8. 出院后生活应有规律，保持充足睡眠。9 出院后可休息半年，避免活动量过大和劳累，可逐步增加活动量。可做的运动有：步行、游泳、骑自行车、太极等有氧运动。10. 定期复查，如有不适
15、如突然体重增加，身体出现肿胀，或不寻常的气短，请告知医生，及时治疗。,疑问讨论,静脉补钾应注意什么？ 服用华法林的健康宣教 ？,静脉补钾的注意事项,1）观察尿量：要求尿量大于40ml/h或每日尿量大于500ml，方可补钾。2）掌握浓度：静脉滴注液含钾浓度不超过0.3%，即1000ml液体中加入10%氯化钾不超过30ml，钾浓度过高可抑制心肌，造成心搏骤停；对静脉刺激性大，有引起血栓性静脉炎的可能。（科室内3%KCL配置,一组50ml)3）控制滴速：氯化钾进入血液，约经15h才达到细胞内外平衡，所以成人静脉滴速不宜超过50ml/h。补钾时严禁静脉推注；如需大剂量补钾，应在心电监护下进行。4）限制
16、总量：一般禁食者而无其他额外损失钾者，每日补充生理需要量氯化钾2-3g；缺钾患者可给予4-5g；严重缺钾患者如严重腹泻、急性肾衰竭多尿期等特殊情况，每日补充氯化钾也不宜超过6-8g。,服用华法林的健康宣教,凡是植入机械瓣膜者，需要终生服用抗凝药（华法林）。华法林为双香豆素类中效抗凝药，竞争性对抗维生素K的作用，抑制肝细胞中凝血因子的合成，还具有降低凝血酶诱导的血小板聚集反应的作用，因此具有抗凝和抗血小板聚集功能。为了使抗凝药物不致过量或不足，找到抗凝治疗的平衡点，需要定期抽血化验凝血酶原时间（pt），要求将pt的国际标准化的比值（INR）控制在一定的范围内（2.03.0），以防在治疗过程中的过
17、量出血。,服用华法林的健康宣教,1）患者要了解自己的抗凝要求，即INR范围。必须注意，抗凝药物服用及剂量调整应在专科医师指导下，一般一天一次，每天应在同一时间服用。慎用有协同作用或拮抗作用的药物，如右旋糖苷，阿司匹林等有加强抗凝作用的药物。而维生素K类的药物及一些口服避孕药，巴比妥类等有促进凝血作用。服用这些药物需要调整抗凝药物剂量，以防出血或血栓形成。 2）抗凝药物限制了患者的血液正常凝集能力，基于这个原因，患者应格外注意在活动中防止外伤，头部撞击可能会引起严重后果。一旦发生眩晕，头痛肢体麻木，乏力及意识不清等现象，应及时与医生联系。3）出院后近期内应注意经常复查，一般一周2次，以后若多次化验结果稳定，可逐渐延长复查间隔时间，每月一次，最长时间不超过3个月。不论手术年限多长或PT是否稳定，都必须严格按照上述时间定期复查PT。否则易发生严重后果。,Thank you,Thank you,2022/12/4,33,可编辑,
