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1、宫腔镜在不孕不育症诊治中的应用,中山大学第二附属医院妇产科张清学,宫腔镜检查,宫腔镜检查可以直接窥视宫腔内景，观察宫内病灶表面、色泽、形状、血管分布、内膜情况，在不孕不育症的诊治中发挥越来越重要的作用。据统计，在进行宫腔镜检查的不孕症患者中原发性不孕约占60%，继发性不孕占40%。,宫腔镜检查,宫腔镜检查未发现异常者约有40%，宫内异常约占60%，包括子宫内膜息肉、子宫肌瘤（尤其是粘膜下肌瘤）、宫腔疤痕和粘连、子宫畸形、内膜病变、宫内异物等，有时还能发现宫角和输卵管间质部近段息肉或粘连等。通过对患有习惯性流产、不孕症的妇女进行宫腔镜检查，可探讨其病因，也可以对这些病变进行有效的治疗。,宫腔镜手
2、术,诊断性宫腔镜可用气体（CO2）或液体（5%葡萄糖）膨宫，手术宫腔镜一般以液体膨宫为宜，一方面膨宫液体可以及时冷冻并带走手术过程中产生的热量，另一方面可以不断冲洗保持宫腔内视野清晰，宫腔镜手术前一天行宫腔插管以充分扩张宫颈管，手术时扩张宫颈达10号，以便手术器械能自如进出宫颈管。,宫腔镜检查,开始检查即可将镜置入宫腔，检视宫底、两侧宫角、输卵管开口、子宫前后壁、然后边退镜边检视宫颈内口和宫颈管，若开始时置镜困难，可边膨宫边在直视下推进抵宫颈内口，辨明宫颈内口和宫腔方向，顺轴进入宫腔，按顺序推进、旋转检视宫腔、宫角、输卵管开口、宫底以及宫颈内口和宫颈管。,宫腔镜检查,正常宫腔呈上宽下窄的卵圆形
3、腔隙，轮廓规则且平滑，宫底可稍隆起，输卵管子宫开口往往隐蔽于宫角深处，当镜体接近宫角时，输卵管开口清晰可见。随着月经周期的变化，子宫内膜在月经周期的不同时相亦发生相应变化，在宫腔镜下的表现亦各不相同。,正常子宫腔,正常子宫腔,正常子宫角,正常子宫角,正常子宫角,正常子宫角,正常子宫角,正常子宫角,正常宫颈管,正常宫颈管,可用宫腔镜诊断和治疗的疾病：,子宫内膜异常：根据临床观察，在宫腔镜检查的不孕患者中，子宫内膜异常原发性不孕明显多于继发性不孕，而子宫内膜异常者继发性不孕的危险率达1%，子宫内膜异常包括子宫内膜息肉（约占不孕症患者的14.5%）、子宫内膜增殖症（约10.0%）、子宫结核（1.6%
4、）、子宫内膜癌及肉瘤（0.6%）。,子宫内膜肥厚（增生过长）,子宫内膜腺瘤型增生过长,子宫内膜癌,子宫内膜癌,子宫内膜癌,子宫内膜癌,子宫内膜息肉：,多发性子宫内膜息肉，可行全面刮宫；对于单个较大的息肉，蒂位于子宫下段者，可经宫腔镜定位，用长弯钳或卵圆钳夹出；若蒂位于子宫上段，尤其是位于输卵管开口者，可在宫腔镜直视下用活检钳夹持取出，对蒂宽而近子宫底部的大息肉，可用套圈截取切除，亦可在宫腔镜直视下电切，切割深度须达肌层，以免复发。,子宫内膜息肉,子宫内膜息肉,子宫内膜息肉,子宫内膜息肉,子宫内膜息肉（肌性）,子宫肌瘤：,子宫肌瘤并不一定都引起不孕，肌瘤的大小、位置不同对妊娠的影响也不同，即使有
5、较大的肌瘤也可正常妊娠、分娩者，相反也有很小的肌瘤而导致不孕、流产者，据统计，以不孕为主诉者，子宫肌瘤或子宫腺肌症约占1.7%11.9%。,粘膜下子宫肌瘤（带蒂）,蒂,粘膜下子宫肌瘤,粘膜下子宫肌瘤,粘膜下子宫肌瘤,粘膜下子宫肌瘤,粘膜下子宫肌瘤,基底较宽阔,粘膜下子宫肌瘤+IUD,肌壁间子宫肌瘤,子宫肌瘤,可因以下几个方面引起不孕：肌瘤位于宫颈管或宫角时，导致宫腔、输卵管或宫颈变形，造成阻塞，影响受孕；子宫肌瘤妨碍肌肉的收缩，影响精子上行；子宫肌瘤刺激影响孕卵着床；子宫肌瘤影响子宫内膜基质层的血供，“静脉回流障碍说”认为子宫内膜循环障碍可导致内膜组织成熟障碍、内膜增生、糜烂，因为子宫内膜的损
6、害而影响孕卵着床发育。,子宫肌瘤,小于2厘米者，应先切肌瘤蒂部，再用卵圆钳夹出；大于2厘米者，应该自肌瘤表面切割，待肌瘤体积缩小后钳出。无蒂粘膜下肌瘤，应该先切肌瘤包膜，然后将肌瘤切成碎片取出；如肌瘤部分深埋于子宫壁内，可边切边用宫缩剂，使肌瘤向宫腔突出，直至完全切除，亦可将肌瘤切至与周围肌壁平行为止；,子宫肌瘤,壁间肌瘤内凸型，先在肌瘤突起处开窗，将肌瘤切成碎片，边切边用宫缩剂，使肌瘤突向宫腔，完全或部分切除。过去对希望保留生育功能的粘膜下肌瘤患者多采用经腹作子宫肌瘤剜出术，不仅创伤大，子宫壁有瘢痕，术后恢复时间长，而且术后即使妊娠，剖宫产率亦大大增加；宫腔镜粘膜下肌瘤切除术，在保留子宫的前
7、提下去处病灶，为该类患者带来了福音，术后月经过多的缓解率可达93%，术后成功妊娠分娩率可达58%。,子宫粘连：,子宫颈管或宫腔粘连多见于继发性不孕症患者，约占受检者的10.5%，此类病人多有子宫手术操作或宫腔感染病史，镜检可见宫颈管或宫腔部分或全部粘连。目测组织学类型可分为膜性、肌性和结缔组织性宫腔粘连,子宫肌瘤,分离粘连的方法有：先经宫腔镜定位后，用弯血管钳撑开分离；在宫腔镜直视下用微型剪刀或活检钳剪断分离，分离困难者宜在腹腔镜或B超监视下进行；对单纯宫颈管粘连，用Hegar氏扩张器扩张到78号即可；宫腔镜下电切粘连带，适用于上述各法不能奏效者；切开宫腔分离粘连，仅适用于严重的周围型粘连者，
8、但疗效差，分离粘连后于宫腔内放置宫内节育器23个月，有预防再粘连的作用，术后给予人工周期治疗，有助于子宫内膜的修复和增生。术后应注意随访月经及生育功能的恢复情况。,宫腔粘连（中央型）,纤维粘连索,宫腔粘连（周围型）,宫腔粘连（周围型）,宫腔粘连（周围型）,宫腔粘连（周围型）,子宫畸形,子宫畸形的发生率约为1:1000至1:1500，有文献报道在自然人群中子宫纵隔的发生率为12/千，但在不孕妇女和反复流产妇女中其发生率分别为4%和10%15%。子宫畸形包括纵隔子宫、鞍状子宫、双角子宫、单角子宫和双子宫等畸形，纵隔子宫包括完全型（子宫纵隔伸达宫颈管全长）和不完全纵隔两种，宫腔镜见子宫腔被分为左右两
9、个半腔，每侧宫腔顶端分别可见输卵管开口，纵隔表面内膜较苍白，可引起不孕和流产。,子宫畸形,只有纵隔子宫可以用宫腔镜下电切术治疗，较窄的子宫纵隔可在宫腔镜直视下用微型剪刀剪开，较宽者需用宫腔镜电切，自下而上逆行切开子宫纵隔，术中应行腹腔镜监护，以防止和早期发现子宫穿孔，术后放置宫内节育器，应用人工周期23月；与传统经腹子宫纵隔矫治术相比，宫腔镜手术避免了剖腹可能引起的并发症，而且没有开腹所造成的腹壁与子宫的瘢痕，如手术适应症选择恰当，术后成功足月妊娠可高达8090%。,子宫纵隔,子宫纵隔,子宫纵隔,子宫纵隔,子宫纵隔,宫内异物：,宫腔镜可见残留机化的绒毛或胎盘、胎骨、宫内节育器及其片段、线结、输
10、卵管复通术之支架、扩张宫颈管的海藻棒或其它异物，临床上常伴有异常子宫出血，可引起不孕和流产；在宫腔镜定位后，用卵圆钳、血管钳、环钩取出异物或宫内节育器，亦可在宫腔镜直视下用异物钳取出嵌顿或迷失的宫内节育器、胎骨或其它异物。,（表5）385例IUD迷失及取出困难镜检所见,镶入嵌顿IUD的取出,钳取剪断金属环电切切开肌层取出 取出成功率99.62%,取出困难(嵌顿)IUD的处理,定位 1. 体内: B超、X光 2. 宫腔内：宫腔镜、B超？ 3. 宫内嵌顿：宫腔镜、B超？ 4. 宫腔内不见（肌层、腹腔）： 宫腔镜+碘油造影,取出困难(嵌顿)IUD的处理,处理1.腹腔内:(1)剖腹 (2)腹腔镜 (3
11、)切开后穹窿2.宫腔内: (1)非嵌顿:宫口峡窄:扩宫颈 碎段残留:镜下钳取 (2)嵌顿: 钩取(拉至宫颈剪断) 异物钳 镜下钳取 镜下剪开,胎骨残留：,胎骨残留多见于既往有过35个月妊娠的流产刮宫史，因不全流产胎儿骨片残留于宫腔内而导致继发性不孕，宫腔镜确诊并在直视下取尽胎儿骨片是治疗胎骨残留的最佳手段，术后复孕率可高达95%以上。,胎骨残留,2年前孕4月行钳刮术，其后月经不规则；B超见有宫腔强内光团宫腔镜检查见,胎骨残留,胎骨残留（头骨）,胎骨残留,胎骨残留（四肢骨）,妊娠组织物残留（人流后）,胎盘残留（剖腹产后）,胎盘残留,胎盘残留,胎盘残留,输卵管开口粘连或闭锁,据统计在不孕症患者中输
12、卵管开口及间质部异常约占2.7%，其中包括该处的小息肉、肌瘤、粘连带形成或闭锁。迄今为止，输卵管近段阻塞的病因尚未阐明，现已发现所谓输卵管间质部阻塞的病因约1/3是由于痉挛或部分分泌物固化形成管型阻塞，1/3是因轻度腔内粘连，仅有1/3是属真正瘢痕性闭锁。,输卵管开口粘连或闭锁,宫腔镜下输卵管通液试验和疏通输卵管开口，在宫腔镜直视下将1.4毫米外径的医用塑料空心管选择性插入一侧输卵管开口，然后注入液体10毫升，根据推注时阻力大小和液体外溢情况估计输卵管通畅度。,输卵管开口粘连或闭锁,有时当宫腔内压力增高时，宫腔的内膜碎片、粘液或血块被冲入输卵管口，形成闭锁的假象，在宫腔镜直视下选择性输卵管开口
13、插管，导管用硬质塑料管，头端呈半球形，外经1毫米，插管可使输卵管开口以至间质部疏通，为显露输卵管开口，手术时间应选择在月经干净后37天内进行。有报道在宫腔镜直视下将硬外管插入输卵管进入峡部，以纠正输卵管扭曲，分离输卵管腔粘连，当推进受阻时可放入金属管芯增加张力和强度，但此法可引起输卵管损伤和穿孔，应慎待之。,困难胚胎移植术的宫腔镜处理,在进行IVF-ET的过程中，最后将胚胎移植进入宫腔内（ET）是最关键的一步，在ET时，如果发生困难而无法植入宫腔或者损伤子宫内膜而出血，那么，就很难妊娠。Noyes等曾经进入宫腔极度困难的妇女，在进行IVF-ET之前，先进行宫腔镜检查，发现宫颈管狭窄，进行手术矫
14、治，12例妇女有8例获得临床妊娠，其中6例为多胎妊娠。,困难胚胎移植术的宫腔镜处理,Yanushpolsky等对由于宫颈管扭曲或狭窄而进入宫腔困难的妇女进行宫腔镜检查，进行手术矫治后，宫颈管内插管（Malecot catheter , CR Bard Inc.,Covington, GA）,10天后取出，使得36例中有34例下次IUI 或ET时宫腔插管明显容易了，提高了妊娠成功率，显示了宫腔镜在不孕不育诊治中的重要作用。,宫腔镜下输卵管内配子或胚胎移植术,鉴于GIFT的基本原理和技术，以二氧化碳膨宫，压力为4050mmHg，在宫腔镜直视下沿宫壁缓慢插入移植导管到输卵管壶腹部，当导管进入输卵管时
15、停止充气，缓慢注入精子悬液70微升（含530万个活精子）和15个成熟卵子，仅限于一侧输卵管操作，并发症有输卵管妊娠和腹腔妊娠。,困难胚胎移植术的宫腔镜处理,在IVF-ET时，若胚胎发育良好，移植后未妊娠，应常规进行宫腔镜检查，这样往往可以发现影响妊娠的宫内异常如息肉、肌瘤、宫腔疤痕等。还有学者主张在进行IVF-ET之前，常规进行宫腔镜检查评价子宫内膜着床功能，观察内膜环状腺体开口及间质血管，了解胚胎着床前的子宫内膜状况，有学者发现，子宫内膜正常者，IVF-ET成功率为31.8%，子宫内膜异常者，IVF-ET妊娠成功率为19%。,宫腔镜的作用,总之，随着宫腔镜器械设计的改进，操作技术及实践经验的丰富和发展，毫无疑问，宫腔镜技术在不孕症领域中的应用范围必将不断扩大，并将展示广阔的应用前景。,谢谢大家！,
