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1、小儿呼吸机临床应用策略,阜外心血管病医院小儿外科中心PICU 王旭,呼吸机临床应用现状,重要生命支持设备，提高危重症抢救成功率数量多、型号多，有较高使用风险：我院外科呼吸机型号20余种、数量近60台不断建立呼吸机管理体制和临床培训体系,机械通气基本原理,建立大气-肺泡压力差，达到肺通气。具体 在呼吸道开口（口腔-鼻腔-气切导管处）气体直接施加正压力，超过肺泡压产生压力差，气体进入肺吸气；释出压力，肺泡气排出体外呼气。,吸气向呼气转化机理和方式,压力切换：压力感知系统，吸入气压力达预定值，停吸气，转呼气流速切换：流速感应阀，吸气流速小于14l/min，停吸气，完成吸-呼切换容量切换：预调吸入气量
2、送入肺，转呼气时间切换：达预调吸气时间，停吸气，转呼气,机械通气临床应用,考虑问题自主呼吸的情况，需要呼吸机完成哪方面不足？通气or换气呼吸机功能是否满足目前病人需要？怎样减少对病人生理干扰 ？,呼吸机临床分类 (按吸-呼切换),容量转换型呼吸机：容控、SIMV压力转换型呼吸机：PCV、PS、BIPAP时间转换型呼吸机混合型多功能呼吸机,定容IPPV特点,吸入潮气量恒定，不受胸肺顺应性或气道阻力干扰气道压力和气流速度变化，气压伤危险漏气时，产生通气不足无自主呼吸或微弱；清醒时人机对抗,同步间歇指令通气（SIMV）特点,自主呼吸f和TV病人控制，间隔一定时间行同步IPPV，无人机对抗。触发窗：I
3、PPV呼吸周期25%，位于IPPV前自主呼吸与IPPV结合，保证通气；有利于呼吸肌的锻炼，是撤机前的常用模式,压力控制通气（PCV）特点,预先设气道压和吸气时间：吸气压力波上升支较陡，平台时间长，无峰压，气压伤少；气体再分布，改善通气-血流比漏气时能保证TV：气流速度增加TV随肺顺应性动态变化，加强监测多用于新生儿、婴幼儿及ARDS,呼吸机应用适应证,改善通气、换气，减少呼吸肌做功 三方或某一方病理生理改变-机械通气适应证具体指征： 呼吸停止或暂停20秒，反复发作治疗无效 CO2潴留：70mmHg或60mmHg, 10mmHg/h 低氧血症：吸纯O2时PaO250mmHg,儿科应用呼吸机的常见
4、疾病,呼吸系统 新生儿肺透明膜病、胎粪吸入性肺炎及感染性肺炎致呼吸衰竭、ARDS、肺水肿、肺出血、窒息、呼吸心跳骤停、重症哮喘等中枢神经系统疾病 早产儿原发或继发呼吸暂停、颅内感染致中枢性呼衰、新生儿破伤风镇静剂呼吸抑制、药物中毒致呼吸抑制,儿科应用呼吸机的常见疾病,神经肌肉疾患 感染性多发性神经根炎、脊髓灰质炎及重症肌无力合并呼吸肌麻痹循环系统 循环衰竭、新生儿持续胎儿循环呼吸肌疲劳预防性应用 心脏、肺部、先天性膈疝术后短期机械通气，减轻呼吸循环负担，预防呼衰,小儿呼吸机模式选择,依年龄、体重、病情，选择合适切换方式较大儿童：定容或定压 小婴儿：定压难调、定容漏气定时限压持续恒流 自主呼吸恢
5、复及呼吸锻炼,呼吸机参数初调,每分通气量、潮气量、呼吸频率 峰压（PIP）呼气末正压（PEEP） 吸/呼比值（I：E）及吸气时间 流速 吸入氧浓度（FiO2） 调节温、湿化器,每分通气量、潮气量、呼吸频率,VT：生理68ml/kg；机械通气1015ml/kg 频率：新生儿4050次/分，婴幼儿3040次/分，年长儿2030次/分阻塞性病变：慢的频率，较大VT限制性病变：快的频率，较小VT,峰压（PIP）,压力方式下，PIP决定VT ， PIP与顺应性相关 无病变：PIP 1020cmH2O 轻度：2025 cmH2O 中度：2530 cmH2O 重度：30 cmH2O原则上尽量降低PIP,呼气
6、末正压（PEEP）,增加FRC、防肺泡萎缩、改善顺应性及通气-血流比 一般病变：35cmH2O 换气障碍：68cmH2OPEEP过高：肺过度膨胀，肺泡毛细血管受压，降低氧合,吸/呼比值（I：E）及吸气时间,正常 I：E为1：1.52.0，Ti: 0.40.8秒肺顺应性降低：调I：E至1：11.2，延长Ti气道阻力增加：调I：E至1：1.52，延长Te,流速,至少为分钟通气量的2倍，一般410l/min流速高 方形波，利于气体分布、改善氧合 不足：平均气道压高，影响循环低流速 正弦波，频率过快，达不到预定峰压，通气不足,吸入氧浓度（FiO2）,原则 以最低FiO2维持PaO2 6090 mmHg
7、心肺复苏初期：纯氧不宜超过6小时，一般选0.60.8,调节温、湿化化器,婴幼儿机械通气时，吸入气加温加湿一般控制3235,呼吸机参数复调,血气分析呼吸机参数依据，稳定2030分钟或病情变化采血气，初期隔24小时，稳定后延长至6、8、12小时适宜血气：PH 7.357.45 ， PaO2 6090mmHg，PaCO2 3545mmHg,呼吸机参数复调-提高PaO2,提高FiO2保证适宜通气：提高PIP或潮气量提高PEEP（FRC不足时）延长吸气时间，气体再分布,呼吸机参数复调-降低PaCO2,增大通气量：提高PIP或潮气量、呼吸频率降低PEEP（FRC量增多时）保证呼气时间，过长不能增加CO2排
8、出,呼吸机参数总体复调原则,每次12个参数，最多不过3个，防血气波动调整范围：PIP 23cmH2O，RR 510次/分， Ti或Te 0.250.35秒， FiO2 0.050.1提高参数，先提参数条件低者；降低条件，先降参数条件高者除血气外，参考临床通气状况预调整,应用呼吸机时监护,生命体征变化神志、瞳孔、对刺激反应、肌张力、心率、血压、自主呼吸等如容量不足时对循环的影响自主呼吸何时开始及强弱程度，掌握撤机时机病重期自主呼吸出现原因，不要轻易给肌松药,应用呼吸机时监护,记录出入量 不显性失水与湿化经皮氧饱和度无创、连续，对低氧血症敏感维持9296%受局部循环及接触不良影响,应用呼吸机时的监
9、护,潮气末CO2(PetCO2)正常PetCO2与PaCO2接近差值增大，提示死腔通气或肺内分流增大，病变加重依PetCO2粗略估计PaCO2，便于调整参数,应用呼吸机时的监护,通气条件监测常规：吸入及呼出潮气量，每分通气量、吸气峰 压、呼气末正压平均气道压（MAP）：反应通气的综合指标影响因素：PIP、PEEP、Ti、I：E、VT及流量一定范围MAP与氧合呈线性关系,呼吸机的撤离,撤机条件导致机械通气的原发病已消除或基本控制肺部感染基本控制，分泌物减少，咳嗽有力心血管及中枢神经系统功能稳定营养状况改善FiO25060mmHg较低的通气条件（PIP18mmHg,小婴儿16mmHg）,呼吸机的撤
10、离,撤机步骤通气方式：SIMV最常见锻炼时间：46小时，小婴儿14小时CPAP过渡：减少再次插管,呼吸机的撤离,撤机失败原因 呼吸道感染未控制，分泌物多，痰液粘稠阻塞气道呼吸肌疲劳：小婴儿常见心脏手术：心肺功能储备不全,拔管及拔管后护理,拔管前4h禁食，抽吸胃内容物拔管前12h地塞米松0.5mg/kg,预防上气道水肿拍背、吸痰、清理口、鼻、咽分泌物拔后立即拉直气道，面罩给氧躁动患儿，酌情给镇静药，减少呼吸功小婴儿呼吸暂停：氨茶碱0.51mg/kg/h心脏：适当限液，减少肺部渗出喂养：酌情，静脉营养,小儿心脏术后机械通气目的,呼吸机支持 轻症：麻醉过渡 重症：血流动力学适应，减轻心肺负担：复杂
11、畸形、平衡肺血流（体肺分流、侧支）呼吸机治疗 灌注肺或ARDS 肺动脉高压,小儿心脏术后机械通气特点,广泛性、复杂性依年龄、病种不同选择模式不同，选择参数不同，辅助时间不同同一病人不同治疗阶段仍需动态调整，不是一成不变的,心脏手术后特殊病人呼吸机管理,肺动脉高压灌注肺或ARDS调控肺血流或肺血管阻力：体-肺分流、Fonton类新生儿、小婴儿,肺动脉高压,常见于左向右分流先心病：TAPVC、ECD、 TGA、DORV、大VSD等充分镇静、肌松呼吸机治疗： 增大通气参数：PaCO2 2835mmHg，PH7.5 保证氧合：PaO2 90120mmHg延长呼吸机时间：对刺激的反应 配合吸NO,灌注肺
12、或ARDS,见于：重TOF、PAA，重症感染病理：毛细血管膜损伤，通透性增强间质、肺泡水肿；表面活性物质消耗肺萎陷“小肺”临床：血水痰，顽固性低氧血症呼吸机治疗： 增加PEEP 减少渗出、肺复张 允许高碳酸血症：小VT，快RR，I/E 1:11:1.5 血气：PaCO2 60mmHg，不影响循环,调控肺血流或肺血管阻力,见于紫绀复杂畸形体-肺分流或Fonton手术分流过小或Fonton：同肺高压处理 分流过大：增加肺阻力（降低FiO2、VT，加大PEEP），维持PaCO2 4550mmHg,新生儿及小婴儿呼吸管理,呼吸支持期间氧伤及气压伤： 呼吸模式：定时限压持续恒流 PaO2 6080mmH
13、g拔管后NCPAP： 原因：生理特点（气道细、喉软骨软化、膈肌麻痹） 作用：快速良好湿化气流 减轻大、小气道塌陷 克服增高气道阻力 减少呼吸功,选择适宜鼻塞，与呼吸机管道相连使用方法： CPAP机：PEEP 35，流量 48L/min或MVx3 呼吸机：PC模式 PIP 1016mmHg PEEP 24cmH2O RR接近自主呼吸，调节触发灵敏度,NCPAP使用方法,20002002年39例NCPAP治疗前后呼吸循环参数变化(x s),注：与NCPAP前相比，*P0.05，*P 0.01,小结,小儿呼吸系统在各年龄段、各类疾病的不同阶段有不同的特点，呼吸机的治疗要与其相结合才能取得最佳疗效心脏手术后的呼吸支持更要兼顾呼吸干预对呼吸循环的双重影响，动态的调整呼吸参数，建立适合其病理生理特点的呼吸治疗策略是保证患儿平稳恢复的关键,谢谢,
