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1、多发伤急救,林晨 2017-2-6,损伤和中毒外部原因占疾病死亡率及死因构成第五位,多发伤急救,多发伤概念,创伤死亡的三峰分布,黄金小时,创伤后数分钟之内，极少人救护存活,创伤后数分钟至数小时内,伤后数日至数周内，多因继发感染、重要脏器功能衰竭或MODS死亡。,黄金小时（Golden hour）,创伤后数分钟及进入医院急诊室后早期宝贵 的时间，并非60分钟；不同创伤golden hour不同。,创伤死亡的三大主要原因,大出血严重颅脑损伤脓毒症/多脏器功能衰竭,早期,后期,其中，未控制的创伤后大出血是可预防死亡的首要原因！,35%的死亡由不恰当的评估和复苏引起，是可以避免的。,Cales RH,
2、 Trunkey DD. Preventable trauma deaths. A review of trauma care systems development. JAMA 254:1059,2013.,院前急救（Pre-hospital care）,群发伤分拣原则,院前急救技术（止血、包扎、固定、转运）,群发伤分拣原则,四大急救技能,止血,包扎,固定,转运,止血,早期复苏和防止进一步出血,R1: 对于需要紧急外科手术止血的患者，应尽量缩短受伤至手术的时间（1A）,R2: 开放性四肢损伤存在威胁生命的大出血，在外科手术前推荐使用止血带（1B),止血带是控制大出血最简单有效的措施,J Tr
3、auma. 2012;72: 8693.,J Trauma. 2008;64:S28 S37,院前使用止血带可以有效控制出血,包扎,固定,就地取材,转运,转运路程较短，病情较轻,怀疑脊柱损伤患者搬运,转运,尽可能使用担架搬运,确保创伤团队谨记标准预防措施,为创伤团队的每一位成员提供个人保护设备,1,2,标准预防（StandardPrecautions）,创伤评估（Trauma Assessment）,快速评估及生命支持,全面系统的创伤评估,2,1,美国一级创伤中心团队模型,快速评估（ABCDE）及生命支持,AAirway ： 气道安全性评估及维护，颈椎保护BBreathing：呼吸功能评估及呼
4、吸支持CCirculation：循环功能评估与支持，控制出血DDisability：神经功能状态EExpose：暴露与保温,注意：需要按照A-E的顺序进行评估,A：气道开放,评估方法： “怎么了？” “什么不好？”正常回答无紧急气道问题不能正常发音、声嘶、异物、呕吐、颈部水肿/出血 有紧急气道问题。,最优先原则,处理：开放气道,仰头举颏法,*仰头抬颈法,双手抬颌法（怀疑颈椎骨折）,A: 颈椎保护,锁骨以上损伤及意识不清者先按照颈椎损伤处理，直至有证据排除。开放气道时需保护颈椎，而不是等待明确诊断后再开放气道。,A: 颈椎保护,流程图,B：呼吸,检查呼吸和通气：烦躁不安或发绀等，说明缺氧。（观察
5、呼吸频率、深度、胸廓完整性）,流程图,C：循环,检查循环，控制出血：皮肤苍白，冰凉，心率快，说明严重失血(休克),评估指标,早期：面色 脉搏 肤色 皮温 精神状态,后期：血压 脉压 平均压 CVP 尿量 乳酸,C：循环,常见原因：失血性（最多见） 心源性 神经源性 感染性,休克：组织灌注、氧供不足,控制出血,2022/12/5,37,可编辑,控制外部出血：直接加压止血、抬高出血肢端；尽早使用止血药-氨甲环酸建立大血管通路选用18号留置针2路静脉通路温等张晶胶体输注,保持有效循环,39,R14.1：对于低血压的创伤出血患者应该进行液体治疗（1A)R14.2：首先选择使用晶体液（1B）R14.3：
6、对于合并严重颅脑损伤的患者，应避免使用低渗溶液如乳酸格林氏液（1C)R14.4：如果选用胶体液，应该在相应制剂规定的剂量范围之内（1B)R14.5：对于钝性伤和颅脑损伤的患者，建议在早期可以使用高渗溶液，但与晶体液和胶体液相比并无明显优势（2B)R14.6：对于血流动力学不稳定的躯干穿透伤患者，推荐使用高渗液体（2C),关于输液的选择,R13.1：对于没有脑损伤的患者，在严重出血控制之前应将收缩压维持在80-90mmHg（1C),R13.2：对于合并严重颅脑损伤（GCS8）的失血性休克患者，应该维持平均动脉压80mmHg（1C),Injury, Int. J. Care Injured 43
7、(2012) 18331837,补液目标,R15.1：对液体复苏无效的患者，推荐使用缩血管药物来维持目标的动脉血压（2C)R15.2：对于心功能不全的患者，推荐使用正性肌力药物（2C),血管活性药物的使用,流程图,D：神经系统,在血流动力学稳定之前，可能无法检查或检查不可靠。GCS在初次评估和再评估中均检查。瞳孔检查及影响因素。运动、感觉不对称及GCS低提示 颅内损伤可能,流程图,E：暴露与保温,检查时需暴露完全。保温：持续出血导致体温下降。保温手段：房间、温毯、输液及供气加温。对失血病人最有效的保温措施是止血。,进一步评估,整套生命体征/辅助检查提高舒适度-疼痛相关病史采集从头到脚的评估（包
8、括后背部）,辅助措施及检查,监护：T/BP/SPO2/R/Glu/呼末CO2导尿管胃管肛检静脉置管/CVC实验室检查B超（FAST）X片/CT/CTADPL（诊断性腹腔灌洗）,舒适度评估,疼痛性质、部位、持续时间、评分相应药物再评估,病史,采集对象：患者及护送者内容：院前MIVT和患者一般情况,全面系统的评估（Head-to-Toe）：,1.头面部评估,有否撕裂、挫伤、血肿、穿刺、异物等；再评估瞳孔及眼肌运动： 双瞳孔大小、对光反射，做食指跟随动作检查耳、口腔 牙齿缺失、异物、出血、脑脊液 如果耳鼻有分泌物，不要堵塞或覆盖，也不建议放置鼻饲管,2.颈 部,颈部制动当检查颈部情况时，拿取保护托时
9、都必须有第二名护士帮忙颈部固定，待检查完毕再放回颈托。观察有无血肿、肿胀、伤口、出血颈静脉充盈度 （塌陷或者怒张）观察并触诊气管有无移位，有无颈部软组织皮下气肿触诊颈部是否有肌紧张、痉挛或其它异常体征，若有任何阳性体检结果，需立即予以颈托固定。,3.胸 部,按压胸部，询问伤员有无疼痛听诊两肺呼吸音是否对称听诊心音：主动脉区、肺动脉区、二尖瓣区、三尖瓣区,胸部评估,张力性气胸连枷胸并肺挫伤开放性气胸大量血胸心包填塞,张力性气胸,影响呼吸、循环临床表现：濒死感、呼吸窘迫、发绀、呼吸音消失、低血压等。处理：立即穿刺放气（锁骨中线第二肋间），随后作胸腔闭式引流（腋中线乳头水平）。,连枷胸,多根多处相邻
10、肋骨骨折引起。常伴血气胸、肺挫伤。表现反常呼吸，严重影响通气。处理：镇痛固定（内、外）胸腔闭式引流2040%需气管插管,开放性气胸,纵隔扑动影响呼吸、循环尽早关闭,大量血胸,指1500ml。影响循环、呼吸，出现低血容量休克。需行闭式引流。一次12001500ml剖胸探查随后100200ml/h剖胸探查,心包填塞,低BP、脉压小，奇脉心音低而遥远 颈静脉怒张处理：心包穿刺，减压,4.腹 部,按压腹部有无压痛情况（4个部位顺时针方向）,腹内出血/空腔或实质性脏器破裂,开放静脉通道快速输液输血手术准备,5.骨 盆/外生殖器,观察有无挫伤、淤青、穿刺伤，是否有骨盆平面上的出血、血肿、捻发音等；是否有疼
11、痛及骨擦音，禁止使用骨盆挤压试验；尿道是否出血观察阴茎是否持续勃起状态,6.四 肢,检查有无肿胀、出血、骨折（一个个检查）触诊：股动脉、腘窝动脉、桡动脉、足背动脉、肱动脉（双侧同时）检查肢体活动（肌力）、感觉有无异常检查血管情况（双侧同时、脉搏、颜色、 温度、在充盈情况）,骨盆骨折和四肢骨折,骨盆骨折： 单处可失血500ml股骨骨折： 闭合性骨折 单侧可失血1000ml,输液、输血准备,7.后部,组长与头部固定者换手，头锁法换成长短 手法，三人翻身。检查后枕、颈、脊柱、 尾骶，放脊柱板。,脊柱骨折或脊髓损伤,正确搬运，防止截瘫脊髓休克：低血压皮肤颜色正常、干燥皮温正常或稍湿HR正常或缓慢,创伤
12、管理原则,对危及生命者，评估和处理同步进行如果人员充足，各步可同时进行最好有经验丰富者在场需反复不断评估,（二）从头到脚评估 重点 及 陷阱,重点 及 陷阱,再次评估,时机：初次评估结束及生命体征基本稳定后。内容：病史、体检、辅助检查。仍要强调时效性。,总结急救的护理措施,1、首先进行ABCDE初步评估2、评估生命体征，检查呼吸、血压、心率、意识、瞳孔。3、同时保持呼吸道通畅、给氧。3、迅速开放两条以上静脉通路，必要时中心静脉置管。4、心电监护：监测生命体征。必要时备除颤仪和呼吸机。5、详细询问病史、进一步评估、再评估等；对患者存在的伤情、潜在的问题、主要脏器功能状况进行初步评估，根据伤情制定并执行护理方案。6、密切观察病情并记录出入量，发现异常及时通知医生做相应处理。7、完善各项辅助检查，如X线、B超、CT等检查。8、重视心理护理，必要时使用镇痛药，减轻患者痛苦。,Thank You!,2022/12/5,73,可编辑,
