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1、心肺复苏(CardioPulmonary Cerebral Resuscitation),心肺复苏,心跳呼吸骤停定义 强烈刺激或打击，严重疾病 心脏停搏和呼吸停止,CPR流行病学资料,病死率 8595（院外 9097）新生儿死亡率 500万/年新生儿复苏率 510（人工通气 1）复苏成功者长期存活率 7592,心肺复苏技术,强调复苏的有效性，成功率，存活率强调预测，早期复苏和脑复苏强调专业人员培训,心肺脑复苏,第一期：儿科基础生命支持 Pediatric basic life support(PBLS)第二期：儿科高级生命支持 Pediatric advanced life support (
2、PALS)第三期：儿科持续生命支持 Pediatric prolonged life support(PPLS),ALS 与 BLS,ALSadvanced life supportBLSbased life support,儿科CPR病因,各种意外事件：溺水、触电、创伤重要脏器疾病：心、肺、休克、脑疝、电解质紊乱及MOSF。医源性因素：各种侵入性检查、外科手术、药物过量、中毒或过敏。其他原因：SIDS。,儿科生命链,PREVENTION PBLS EMSS PALS,预防 早期心肺复苏 进入 高级生命支持 急诊医疗服务体系,儿童生存链,5个环节：防止心跳呼吸骤停、尽早进行心肺复苏、迅速启动急
3、救医疗服务系统、快速高级生命支持，综合的心脏骤停后治疗。,复苏成功的基本要素,临床死亡与生物学死亡临床死亡：心跳与呼吸停止，可预防和逆转生物学死亡：永久的脑死亡，不可逆时间就是生命常温心搏停止3s头晕，1020s昏厥/抽搐，3060s呼吸停止、瞳孔散大，46min脑不可逆损害时间：4min内50成功，46min 10，6min 4，10min 极低,值得关注的临床急诊,心跳呼吸骤停呼吸心跳不规则、过度血压下降体温不升经皮氧反复或持续下降极度烦躁或严重抑制抽搐持续未止颅内高压未被认识血气提示严重紊乱极度腹胀,必须争分夺秒，延迟抢救等于杀人,复苏成功要点,CPR 正确及时有效不间断,共同努力，挽救
4、生命！,心肺复苏对象,心跳呼吸骤停心跳呼吸微弱呼吸节律明显异常，心跳缓慢 其他：紫绀，昏迷，抽搐,心跳呼吸骤停诊断,意识，面色苍白心跳，心音消失 (或60次/分)血压和动脉搏动消失自主呼吸消失两瞳孔散大、对光反应消失心电图：等电位线、电机械分离或室颤等,小儿心肺复苏的特点,小儿心肺复苏分为以下几个年龄阶段：新生儿、婴儿、1-8岁儿童、8岁以上儿童（心肺复苏除药物剂量，其余与成人基本一致）。1.启动应急反应系统时间：如果你没有目击心脏停搏的发生，并且只有您一个人，先提供2分钟的CPR，然后离开患儿启动应急反应系统并获得AED（或除颤器）。如果您目击到心脏停搏，离开患儿启动应急反应系统，获得AED
5、（或除颤器），然后返回患儿身边。而对于成人目击或没有目击心脏停搏，都要先离开患儿启动应急反应系统，获得AED（或除颤器），然后返回患儿身边。,小儿心肺复苏的特点,一般认为很多婴儿和儿童在发生心脏停搏前先出现呼吸停止和心动过缓。如果这些儿童在发生心脏停搏前接受到迅速的CPR，他们存活率很高。如果施救者离开呼吸停止和心动过缓的患儿去启动应急反应系统，患儿可能发展为心脏停搏，并且生存的机会也会大大降低。因此，如果单人施救者发现无呼吸或仅喘息的无反应患儿，应该先给予5个周期的CPR，然后再启动应急反应系统。,对于新生儿，心脏骤停最可能的原因为呼吸因素导致的，复苏程序应当为A-B-C顺序，除非已知是心脏
6、原因导致的。推荐的按压/通气比仍然是3：1，因为通气对逆转新生儿窒息性心脏骤停很关键，高按压/通气比值可能会减少分钟通气量。尽管对窒息型心脏骤停患者（包括大部分儿童）实施通气结合胸外按压的CPR很重要，但为了更容易培训，仍推荐C-A-B顺序（胸外按压、开放气道、人工呼吸）。理论上讲，这样最多只延迟了18秒的通气时间（如果有两个救援者在现场，延迟的时间会更短）。,小儿心肺复苏特点,小儿心肺复苏的特点,婴儿初级生命支持（BLS）：单人施救步骤：1.检查婴儿是否有反应和呼吸。如果没有反应、没有呼吸或喘息，应呼叫帮助。2.如果有人回答，请派人去启动应急反应系统和取得一台AED（或除颤器）。3. 检查婴
7、儿的肱动脉脉搏（不超过10秒）。 4.如果没有脉搏，或者即使给予足够的供氧和通气，心率仍然60次/分钟，并伴有灌注不足的体征，马上开始胸外按压按照30:2的比例进行按压和人工呼吸周期。5.五个周期后，如果尚未启动应急反应系统，请启动它并取得AED（或除颤器）。,小儿心肺复苏的特点,婴儿初级生命支持（BLS），双人施救步骤：1.检查婴儿是否有反应和呼吸。2.如果患者无反应、无呼吸或仅喘息，让第二名施救者启动应急反应系统并获得AED（或除颤器）。3.检查婴儿的肱动脉脉搏（不超过10秒）。4.如果没有脉搏，或者即使给予足够的供氧和通气，心率仍然60次/分钟，并伴有灌注不足的体征，马上开始胸外按压并进
8、行按压通气。（比例为30:2）。当第二名施救者到达并可以进行CPR时，采用15:2的按压-通气比。5、如果可能，使用AED（或除颤仪）。,小儿心肺复苏的特点,一岁至青春期儿童的BLS：单人施救步骤：1.检查患儿是否有反应和呼吸。如果没有反应、没有呼吸或喘息，应呼叫帮助。2.如果有人回答，请派人去启动应急反应系统和取得一台AED（或除颤器）。3. 检查患儿的脉搏（不超过10秒）。您可尝试感受儿童的颈动脉或股动脉脉搏。,小儿心肺复苏的特点,4.如果10秒内无法明确的感受到脉搏，或者即使给予足够的供氧和通气，心率仍然60次/分钟，并伴有灌注不足的体征，应从胸外按压开始进行按压通气周期（比例为30:2
9、）。5. 五个周期之后，如果尚未启动应急反应系统，请启动它并取得AED（或除颤器）。如有可能应该尽早使用AED。,小儿心肺复苏的特点,一岁至青春期儿童的BLS，双人施救步骤：1.检查儿童是否有反应和呼吸。如果患者无反应、无呼吸或仅喘息，第二名施救者启动应急反应系统并获得AED（或除颤器）。2.检查患儿的脉搏（用时不超过10秒）。您可尝试感受儿童的颈动脉或股动脉脉搏。3.如果10秒内无法明确的感受到脉搏，或者即使给予足够的供养和通气，心率仍然60次/分钟，并伴有灌注不足的体征，应进行胸外按压和人工呼吸（比例为30:2）。第二名施救者到达现场后。采用15:2的按压-人工呼吸比例。,小儿心肺复苏的特
10、点,不同年龄触摸大动脉搏动时，选择血管不同，触摸大动脉搏动的方法。颈动脉搏动:适合1岁小儿或成人，方法：一手食指、中指从甲状软骨向近侧旁开1-2cm处触摸（手指滑至靠近救护者一侧的气管与胸锁乳突肌之间的凹槽内）。,小儿心肺复苏的特点,股动脉搏动：适合1岁小儿，方法：将2根手指放置大腿内侧，髋骨和耻骨之间，正好在腹部和大腿交汇处得折痕以下。肱动脉搏动：适合小婴儿，上臂内侧，在婴儿的肘与肩部之间，将拇指放在手臂外侧，用食指和中指轻轻按压。,儿科基础生命支持(PBLS),评估循环 婴儿：检查肱动脉 儿童：检查颈动脉或股动脉,颈动脉,股动脉,肱动脉,胸外按压,胸外按压准备,1、体位2、硬背垫3、肩垫,
11、小儿心肺复苏的特点,心脏按压方法及不同年龄选择。胸外按压时不易使用呼吸机。双掌按压法：8岁以上年长儿和成人。术者手掌重叠置于患儿双乳头连线中点的胸骨上（胸骨下半部），肘关节伸直，凭借体重，肩臂之力垂直向脊柱方向挤压，使胸骨下陷约5cm，成人至少5cm。单掌按压法：1-8岁小儿，双乳头连线中点的胸骨上（胸骨下半部），一手维持小儿头部位置，另一手掌根部放于上述位置（掌根长轴应在胸骨长轴上），手指抬起，肘关节伸直，利用肩背的力量用掌根进行按压，并避免按压剑突，为加强按压力度，必要时将两手的掌根重叠放置于胸骨上进行按压。,小儿心肺复苏的特点,双指按压法：单人婴儿或新生儿按压，将患儿置于坚硬、平坦的表面
12、，食指和中指（或中指和无名指）放在婴儿胸部中央，乳线正下方。用力快速按压，约为胸部厚度的1/3，大约4cm。双手怀抱按压法：双人婴儿按压或新生儿，将两个拇指单排放在婴儿双乳线下方(胸骨下1/3处)，在非常小的婴儿中，拇指的放置可能重叠，其余两手手指置于患儿后背，相对按压，约4cm。单手掌环抱按压法：用于新生儿和早产儿，一手四指置于后背，拇指置于前胸，拇指与四指相对用力按压。,按压位置,PBLS循环（Circulation）,单手按压法,双手按压法,胸外按压方法,婴儿,年长儿,胸外按压方法,新生儿：双手环抱 双指婴儿：双手环抱（双人） 双指（单人）1-8岁儿童：单掌按压法8岁以上年长儿和成人：双
13、掌按压法新生儿、早产儿：单手掌环抱法,新生儿心肺复苏的特点,新生儿1.胸外按压位置，对胸骨下1/3用力，位置在乳头连线和剑突之间。拇指法、双指法。2.压力：使胸骨下陷约前后径1/3的深度。每60秒，大约90次按压和30次呼吸。3.如果在胸外按压后，心率60次/分，则可不再继续胸外按压，以40-60次/分的速率继续正压通气。,胸外按压深度和频率,新生儿：胸骨下陷约前后径1/3的深度婴儿： 约4cm1岁至青春期儿童： 约5cm按压幅度：对于儿童及婴儿，至少按下胸部厚度的1/3，儿童约为5cm，婴儿约为4cm。频率：至少为100次/分,胸外按压有效的标志,1、动脉搏动，血压2、紫绀，自主呼吸及心跳3
14、、血氧饱和度4、出现下列一个以上脑活动症象:,瞳孔变小（目前认为不可靠），强调对光反应睫毛反射出现，自主心跳恢复后意识将很快恢复肌张力良好有吞咽为好兆头挣扎是复苏有效征象（挣扎使氧需增加，酸性产物增多，高血钾加重,可考虑用巴比妥盐或安定）呼吸好转。喘息样呼吸意味着缺氧,小儿电除颤的特点,自动体外除颤器、除颤器的使用及剂量选择。 8岁以上成人点击片：双相除颤仪（120-200J），单相电除颤（360J）。1-8岁，选择儿科型剂量衰减AED（体外自动除颤仪），若没有，选择普通AED。小婴儿，选择手动除颤仪，若没有，选择儿科型剂量衰减AED，若两者均没有，选择普通AED。婴儿及1-8岁AED除颤能量
15、：首剂选择2J/KG，后续电击至少4J/KG，可更高，但不超过10J/KG或成人最大剂量，最大可9J/KG。,PALS除颤器应用,电极位置 一个电极紧贴右上胸壁锁骨下方 另一电极紧贴左乳头左腋前线,PALS除颤器应用,除颤器除颤板放置部位,PALS除颤器应用,步骤: 持续纯氧通气和胸外按压（除除颤操作时） 电极膏涂于电极板（小于1岁用于婴儿型，大于1岁用成人型） 打开除颤器电源，选择非同步方式 选择合适的能量剂量，充电 停止胸外按压，电极板置于胸壁的合适部位 重新确认监护仪显示的心律 确认无任何人与病人、病床或设备仪器相接触 用力按住电极板，同时按下放电按钮 评估除颤后的心电图,维持气道通畅,
16、体位清除气道异物维持气道开放保护气道解剖结构,体位,恢复体位,病人的安置,就近选择场地：争分夺秒平面硬质：便于胸外按压坠落伤、外伤者注意颈椎制动,心肺复苏病人安放,颈部损伤的安置要求,固定颈部：平仰卧于硬质担架或床防止弯曲活动：抢救时防止颈椎扭动可给予颈托固定颈部,颈椎损伤病儿,清除气道异物,压背法（婴儿）,压腹法,Heimlich法,目视异物时可借助手指，钳镊取出目视不见异物者切忌用手抠挖,排除气道异物其他方法,PBLS异物阻塞气道,评估 哽噎、喘鸣、青紫 在哽噎发作前有玩小物体的病史 处理 有呼吸 供氧、尝试去除异物 无呼吸 进入高级生命支持,PBLS婴儿异物阻塞气道,解除有反应婴儿窒息：
17、腹部快速按压法不适用。跪下或坐下，并将婴儿放置你的膝盖上。如果方便，将婴儿胸部的衣服脱去。使婴儿脸向下，使其头部略低于胸部，并让其头部靠在你的前臂上。用你的手托住婴儿的头部和下颌。将你的前臂靠在膝盖或大腿上，支撑婴儿。用你的手掌根部，在婴儿的肩胛之间用力拍背5次。每次都用足够的力量拍打。在进行5次拍背后，将你的空手放在婴儿背部，并用手掌托住婴儿后脑，婴儿将被完全抱在你的2只前臂之间，用一只手掌托住其脸部和下颌，另一只手掌则托住婴儿后脑。小心托住婴儿的头部和颈部，同时将婴儿全身翻转过来。抱住婴儿，将其脸朝上，让你的前臂靠在你的大腿上。保持婴儿的头部低于其躯干。在胸部中央的胸骨下半部提供最多5次快
18、速往下的胸部快速按压。以每秒钟1次的速率进行胸部快速按压，每次都以产生足够的力量来清除异物为目的。重复最多5次拍背和最多5次胸部快速按压的程序，直至异物清除或婴儿变得没有反应。,用你的手掌根部，在婴儿的肩胛之间用力拍背5次。每次都用足够的力量拍打，以尝试清除异物。胸骨下半部提供最多5次快速往下的胸部快速按压。,PBLS异物阻塞气道,婴儿：胸外按压-背部扣击法（1岁）,压背法（婴儿）,PBLS异物阻塞气道,去除异物法儿童：腹部推挤法（意识清楚者）,Heimlich法,PBLS异物阻塞气道,去除异物法儿童：腹部推挤法（意识不清楚者）,压腹法,维持气道开放,仰头提颏法,提腭法,1、婴儿不宜过度仰头2
19、、颈椎损伤者禁止转动头部,气道开放,气道开放,环甲膜穿刺和环甲膜切开术气管插管,气管插管法,途径：经口腔插管经鼻腔插管经气切插管方法：明视插管法盲视插管法纤维支气管镜插管法逆性插管法,经鼻气管插管,喉罩人工气道,插管深度与编号,深度：经口插管：1214年龄/2，新生儿：8 管号3经鼻插管：经口插管23内径(ID)：无囊气管导管：小于1岁：3.5mm,1-2岁：4mm，大于2岁：4+年龄/4 毫米有囊气管导管：小于1岁：3.0mm,1-2岁：3.5mm，大于2岁：3.5+年龄/4 毫米,气管插管时的注意事项,插管前加压给氧（压力20cmH2O)，保证高氧分压两人配合，观察患儿面色、ECG、SPO
20、2喉镜切忌挑，要上提；镜片选择要正确，放置位置正确插管时间不宜过长，出现缺氧加重、心率减慢，应加压给氧，情况改善后再插，一般30看不见声门时，可按压环状软骨声门关闭时，胸骨下1/3处或腹部按压，促使声门开放导管插入后迅即边吸引边加压给氧，边判断导管位置听呼吸音，插管后拍片,气道开放,鼻咽和口咽通气导管：适用于昏迷患者普通形/S形，含单向活瓣，防止唾液返流及交叉感染食管堵塞导管通气(EOA)：气管插管条件不具备时，院外急救套囊应插至隆突以下，且不能吸引只适用于成人，插管2h以上，食管粘膜可坏死,气道开放,喉罩通气(LMA)：麻醉及急救中价值独特不需特殊设备、不用肌松剂、不用喉镜，可接呼吸机编号
21、患者体重 注入空气量(ml)16.5kg2426.525kg103成年女性204成年男性3035可导引气管插管正压通气一般20cmH2O,保护气道,气道保护,吹气或正压通气前必须先清理气道，尤其存在异物颈部损伤者应采用提腭法无法确定颈部是否受损者如昏迷、外伤等在未明确前尽量不要移动头部鱼刺等锐利异物卡喉时不要暴力取物强酸、强碱误吸时出现呼吸困难时尽早插管严重喉梗阻要及早插管注意上身抬高1530度窒息通气,呼吸方式,1、口对口呼吸法2、口对鼻呼吸法3、应用辅助器 简易呼吸器 机械通气,口对口鼻呼吸（婴幼儿）,口对口呼吸（年长儿）,人工呼吸（野外）,吹气量：胸廓起伏,人工呼吸中因注意的问题,1、氧
22、供问题：FiO2（O2：18）2、胃气体过度潴留：压迫膈肌或压迫环状软骨3、必须托起下颌,人工呼吸中因注意的问题,与胸外按压的协调：HR : RR双人施救者CPR的按压-通气比例：15：2单人：30：2（由心脏按压者数数）新生儿CPR的比例3:1,人工呼吸中因注意的问题,呼吸器支持方法,复苏器面罩气管插管支持通气给氧浓度：100O2,简易呼吸器的使用,面罩球囊 口对防护装置人工呼吸。成人以10-12次/分，即5-6秒送气一次；儿童12-20次/分，即3-5秒送气一次；新生儿40-60次/分，即近1秒一次。每次送气时间1秒，吸呼比为1:1.5-2. =，8-10次/分，与胸外按压同时进行。 潮气
23、量按8-10ml/kg计，儿童10ml/kg。,加压面罩,可接气管插管,2人操作,单人操作,可作有袋面罩用,1、氧流量及氧浓度问题2、胃气体过度潴留：压迫膈肌或压迫环状软骨3、必须托起下颌4、频率的掌握及与自主呼吸相配合5、面罩的选择6、潮气量7、减压阀的合理使用8、漏气,呼吸器呼吸中因注意的问题,机械通气治疗,1、及早使用2、模式及参数的选择：CV3、通气效果的观察：不足与过度4、气管插管的管理：方式、固定、长度,机械通气中因注意的问题,药物,药物,药物应用：肾上腺素每次0.01mg/kg（1:10000 0.1ml/kg）静注或皮下注射；胺碘酮每次5mg/kg静注或皮下注射。,PALSCP
24、R药物,给药途径 外周静脉 骨髓腔内 中央静脉 气管内,PALSCPR药物,经气管插管给药(LEAN) 利多卡因 Lidocaine 肾上腺素 Epinephrine 阿托品 Atropine 纳络酮 Naloxone,PALSCPR药物,气管内给药剂量 肾上腺素：静脉内剂量的10倍 其他药物应比静脉剂量高2-3倍,PALSCPR药物,通过插管导管输送的药物药物用3-5ml NS稀释 经插管导管输入经插管导管输入 用3-5ml NS冲洗正压通气,PALSCPR药物,给药途径 外周静脉 骨髓腔内 中央静脉 气管内,PALSCPR药物,骨髓腔内输注 骨内针位置,胫骨 股骨肱骨 胸骨内踝 外踝,PA
25、LSCPR药物,骨髓腔内输注指征： 心跳、呼吸停止 休克失代偿期 顽固性抽搐 使用于任何年龄 危重情况下在没有尝试开放外周静脉前， 可以先开放骨内输液通道,PALSCPR药物,骨髓腔内输注并发症： 感染 外渗 骨髓炎 腔隙综合征,PALSCPR药物,肾上腺素剂量 指征 静脉/骨髓内剂量 气管内剂量心动过缓 001mg/kg 01mg/kg 01ml/kg 01ml/kg (1 10000) (1 1000)心搏停止 001mg/kg 01mg/kg室颤/室速 01ml/kg 01ml/kg初始剂量 (1 10000) (1 1000）进展：不推荐首剂、静脉途径使用大剂量(IIb类），2-3次后
26、无反应，可考虑加大10倍剂量（ 01mg/kg）,PALSCPR药物,其他复苏药物 药物 指征阿托品 有心动过缓症状碳酸氢钠 证明酸中毒、需要碱化纳络酮 麻醉药导致的呼吸抑制氯化钙 低钙血症、高钾血症、高镁血症 钙通道阻滞剂过量利多卡因 室性心动过速腺苷 室上性心动过速(血液动力学稳定)乙胺碘呋酮 难治性室颤/无脉室速,PALSCPR药物,碳酸氢钠适应症：严重酸中毒伴长时间的心脏停搏或不稳定的血液 动力学状态高钾血症或三环类抗抑郁药过量剂量：lmEq/kg静脉内或骨髓腔内给药(不能气管内给药),PALSCPR药物,碳酸氢钠（续）注意事项：当严重酸中毒伴心脏停搏时，开始的治疗总是包括 开放气道，
27、建立呼吸，胸部按压和肾上腺素的应用碳酸氢钠不是复苏中的第一线药物在自主循环恢复后作动脉pH和PaC02评估以确定是否 需要碳酸氢钠的治疗在输注碳酸氢钠前后必须用生理盐水冲洗静脉或骨 髓腔内穿刺管3个月以下的婴儿常用对半稀释的溶液,PALSCPR药物,剂量阿托品 0.02mg/kg 最小剂量0.1mg 最大单剂量 儿童 0.5mg 青少年 1mg氯化钙 20mg/kg （10%氯化钙 ： 0.02ml/kg ）碳酸氢钠 1mEq/kg （约5%SB 1.6ml/kg）纳络酮 0.1mg/kg利多卡因 1mg/kg 20-50ug/kg/min 腺苷 0.1mg/kg 如无效：0.2mg/kg 最
28、大单剂量12mg 乙胺碘呋酮 5mg/kg,PALSCPR药物,正性肌力药物,药物 用途肾上腺素 有症状的心动过缓 休克（包括过敏性） 低血压 心肺停止多巴酚丁胺 血压正常的心源性休克多巴胺 低剂量 促进肾及内脏的血流 中剂量 强心和升压 高剂量 低血压,PALSCPR药物,正性肌力药物剂量,药物 剂量 备注肾上腺素点滴 初始量为 点滴到理想效果 0.1ug/kg/min多巴酚丁胺 2-20 点滴到理想效果 ug/kg/min盐酸多巴胺 2-20 15-20ug/kg/min时 ug/kg/min 以肾上腺能作用为主,PALSCPR药物,药物点滴注意事项： 慢速点滴会拖延药物输送 以病人的反应
29、来调整点滴 持续监护心率及血压 治疗年长病人须调整“6律”的计算方法,PALS液体疗法,复苏时液体使用目的 补充丧失的液体（扩容） 输入药物 液体选择（首选） 生理盐水 林格氏溶液,PALS液体疗法,输送药物 药物最终进入中央循环 不需要中央静脉开放 浓缩药物使用后 2-10ml生理盐水冲洗,Shanghai Childrens Medical Center,PALS液体疗法,葡萄糖溶液指征： 低血糖症 剂量、浓度：新生儿10%葡萄糖5-10ml/kg,婴儿和儿童 25%GS (2-4ml/kg)，青少年50%葡萄糖1-2ml/kg. CPR期间宜用无糖液，血糖高于10mmol/L即可控制，C
30、PR后伴高血糖的患儿预后差。,PALSCPR药物,钙剂儿童CPR不常规应用钙剂；只有在已证实的低钙血症、钙拮抗剂过量、高镁血症或高钾血症时才用钙剂。剂量10%葡萄糖酸钙1-2ml/kg。,复苏处理的其他问题,1、药物的合理使用2、病因的快速寻找3、复苏并发症的观察4、脑保护！5、MODS6、团队精神！,PALSCPR药物,药物点滴的准备 “ 6律 ” 药物 计算方法 肾上腺素 0.6体重（kg)= #毫克加至100ml 1ml/h=0.1ug/kg/分 多巴胺 6体重(kg)= #毫克加稀释剂至100ml 多巴酚丁胺 1ml/h=1.0ug/kg/分,Shanghai Childrens Me
31、dical Center,PALSCPR药物,病人20Kg 剂量=0.620=12mg溶于100ml 液体， 输0.1ug/kg/min. 剂量 滴速 12mg(121-ml) 1ml/h 稀释10倍 增加10倍 1.2mg(1.21ml小瓶) 10ml/h,心肺复苏药物的应用,呼吸兴奋剂,药物：苯甲酸咖啡因，可拉明，洛贝林不主张应用于呼吸衰竭缺点：呼吸支持疗效不佳，不可靠 不能维持有效通气 应用剂量范围小，易中毒 无效呼吸增加 惊厥，脑氧耗增加,抗心律失常药物,当需要心肺复苏时，慢率性心律失常类型的精确定性已并不重要，一旦确定患儿实际心率大大低于所在年龄组正常心率或与其临床情况相适应的心率，
32、就必须采取治疗措施。无论婴儿或儿童，如心动过缓（心率60次/分）伴有体循环灌注不良，即使血压正常，都需要进行治疗。给予足够的纯氧通气，胸外按压，必要时给予输注肾上腺素。,抗心律失常药物,对人工通气及氧气吸入无效且有临床症状的心动过缓患者，建议静脉内、皮下注射或骨髓内给予肾上腺素0.01mg/kg.次（1:10000溶液，0.1ml/kg），3-5分钟重复1次。IO用1:1000溶液。最大剂量为1mg，气管内给药剂量0.1mg/kg.次，最大剂量2.5mg。注意不能与碱性液体于同一管道输注。,抗心律失常药物,有症状的心动过缓伴房室传导阻滞也可用阿托品治疗。阿托品首剂0.02mg/kg，小儿单剂最
33、小剂量0.1mg，最大单剂儿童0.5mg，青少年1mg.5分钟后可重复使用一次，但小儿总量不应超过1mg，青少年不应超过2mg。剂量过小不仅无加快心率的作用，反可使心动过缓加重。 但有证据显示，无脉心电活动或心室停搏时使用阿托品没有治疗效果，目前已不再推荐阿托品作为心肺复苏的常规治疗药物。,抗心律失常药物,.2010年版美国急救，推荐快速性心律失常药物：1.胺碘酮 2.腺苷或ATP 3.心律平或异搏定。推荐胺碘酮放在前面原因：其副作用为口服累加中毒，临床静脉用副作用少。,Shanghai Childrens Medical Center,抗心律失常药物,胺碘酮：用于多种心律失常，尤其是室性心动
34、过速；对于室颤，经CPR、2-3次电除颤、注射肾上腺素无效，可使用胺碘酮。剂量5mg/kg，IV或IO给药，可重复给药2次至总剂量达15mg/kg，单次最大剂量为300mg。用药时应检测心电图和血压，心跳停止时可快速负荷。若已出现灌注心律，给药要慢（20-60分钟），慎与其他延长QT间期的药物合用。,抗心律失常药物,胺碘酮：适应症：心房纤颤、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速、室上性及室性快速异位心律（如室上性早搏、室性早搏）。用量：必须与5%GS配，先5mg/kg 1h静滴后，24h泵维10mg/kg.d，避光。 口服：10mg/kg.d，分2次口服，7-10天后5mg/kg.d，然后维
35、持治疗，每周服5天，停2天。 或4-5mg/kg.次静滴。,抗心律失常药物,腺苷：首剂0.1mg/kg（最大单剂量不超过6mg），重复剂量0.2mg/kg （最大单剂量不超过12mg）。快速推后再快速推盐水2-5ml，近心端静脉，因能被红细胞快速分解。应在心电监护下用药。腺苷不得用于预激综合征和非规则宽QRS波群心动过速（QRS波时限0.09秒），因为它会导致心律变成室颤。ATP0.2 mg/kg,抗心律失常药物,室速：可用利多卡因或胺碘酮。利多卡因：用于复发性室性心动过速、室颤和频发性室性期外收缩（治疗难治性室颤疗效不如胺碘酮，但无胺碘酮时或胺碘酮无效时可选用利多卡因）。IV或IO ，负荷量
36、为1mg/kg ，若成功转律20-50ug/kg.min维持。,Shanghai Childrens Medical Center,抗心律失常药物,米力农：具有正性肌力作用和扩张血管作用。适用于对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂治疗无效或效果欠佳的各种原因引起的急、慢性顽固性充血性心力衰竭。禁忌症：严重低血压不良反应；心律失常、低血压、肝肾功能障碍等。泵维量0.3-0.75ug/kg.min，一般先用0.5ug/kg.min，根据临床疗效，随时调用量。若临床症状好转，可逐渐将用量，可降到0.2ug/kg.min左右，最后再停用。小剂量时，主要表现一定要注意：在应用米力农时，一定要监测血压。 。,抗心
37、律失常药物,纳洛酮：用于阿片类药物过量。剂量：=5岁或体重=20Kg者为2mg。IV或IO或ET给药。,Shanghai Childrens Medical Center,抗心律失常药物,异丙肾上腺素：增加心肌兴奋性、心输出量，提高心率，扩张气管。治疗心动过缓，休克等。临床上多用于房室传导阻滞。用法：泵维。以0.05ug/kg.min开始，据心率调用量，最大量不超过2ug/kg.min。若心率快，可降低用量，如可降为0.025ug/kg.min，再观察心率；如心率较正常慢，可再加量。加量、减量时一定要缓慢，通过监测心率，来调用量。一般1支异丙肾上腺素（1mg）加入5%GS 50ml或100ml
38、或250ml液中，通过调速度来调用量。,抗心律失常药物,心律平：半衰期4-6小时左右，推完1-2小时后可口服。20ml/70mg（1支），需配成1ml/1mg，先抽半支，再加入25ml生理盐水。心率80-100次左右停用，应用时要监测心率，5分钟内缓慢推入。适应症：室上性心动过速、室性心动过速、室上性早搏、室性早搏。,抗心律失常药物,心律平用量：每次1-2mg/kg（一般用1mg/kg）,5min内缓慢注入。如无效，每10-15min重复给药一次，直至有效，但连续给药不超过3次，总量不超过6mg/kg。口服5-7mg/kg.次 每6-8h用一次。注意事项：不能用于心力衰竭患儿，若与地高辛合用，
39、地高辛用量宜减少。,复苏处理后的转运,1、转运的条件生命指征稳定：血压、心跳 呼吸的建立 对转运途中可能发生的事件评估 对未CPR的重症病人的转运2、转运的人员、设备、配备和病人准备（血管通路等）3、长时间转运的准备4、转运的相关法律问题5、转运的物质条件,转运的问题,1、血压不稳定、心跳未出现而转运2、呼吸通路未建立而转运3、脑疝、持续惊厥而转运4、张力性气胸、致死性哮喘、大气道异物5、外伤未固定而转运6、对重危病人估计不足而强行转运7、转运人员不具备应急处理能力8、法律问题：经济、疾病晚期、,CPR的伦理问题,1、革命的人道主义精神2、医疗费用3、何时放弃抢救4、各专业协调5、延误抢救的实
40、际问题：客观与主观、等待、技术6、职责？,心肺复苏并发症,常见肺水肿、肋骨骨折、胃扩张、胸骨骨折、呕吐物、心包血肿、肝撕裂等，儿童可能性较小心肺复苏时的并发症：肋骨、胸骨骨折(胸外按压无效，应开胸复苏)，心脏压塞(Beck三联征：低血压、心音遥远、静脉压升高)，胸腹腔内脏损伤心肺复苏恢复循环后的并发症：气管导管位置不当、误吸、上消化道出血(应激、儿茶酚胺升高、前列腺素下降、再灌注损伤、糖皮质激素使用)、心肌损伤,复苏后的处理目的,维持生命体征稳定脑复苏及降颅压监护及维持重要脏器功能,1. 维持生命体征稳定,呼吸支持：机械呼吸，呼吸管理维持血压及灌注：扩容，多巴胺维持心功能：强心，抗心律失常,脑
41、复苏及降颅压,维持有效脑灌注压：足够血压改善脑氧供：给氧，降颅温降低颅内压：脱水剂，利尿改善脑功能：止痉剂，能量合剂,重要脏器功能支持,肝肾功能DIC消化道 维持内环境平衡及稳定,复苏后的其他处理,防治感染病因治疗病人的转运：安全性,纠正代谢性酸中毒,纠正缺氧，改善循环及代谢5NaHCO3(ml)= BE0.5体重(kg)0.3M-THAM(ml)= BE体重(kg) (Tromethamine,三羟甲基氨基甲烷)0.3M相当于3.6浓度(等渗)1ml 0.3mmol使用时宜用葡萄糖稀释3倍,纠正代碱,轻度：0.9%氯化钠溶液，纠正低钾血症严重：(1)25盐酸精氨酸(ml) BE0.3体重(k
42、g)0.8 （20克含96mmol氯离子） (2)10氯化铵(ml) (HCO322)0.16体重(kg) （1ml含1.6mmol氯离子）,脑死亡诊断标准,大脑及脑干功能不可逆丧失脑组织严重损害，深昏迷，无自主呼吸 除外镇静麻醉，肌松剂，低温及代谢因素脑干功能丧失症状持续24h，由2位以上医师检查确定,脑死亡诊断标准,脑干功能丧失中脑：瞳孔对光反射消失 垂直眼球（玩偶眼球）运动试验阴性桥脑：角膜反射消失 水平眼头运动试验阴性延髓：眼心反射消失 阿托品试验阴性 呼吸暂停试验 (PaCO28kPa,pH7.3),脑复苏,病理生理：脑组织耗氧大、代谢高、能量储备有限、对缺氧耐受差停搏10s氧耗尽，
43、有氧代谢停止而 无氧酵解，24无氧酵解停止，45minATP耗尽，钠泵衰竭，细胞肿胀缺氧、组织氧分压30mmHg，脑内乳酸增加，从可逆水肿、神经元微空泡形成，后不可逆损伤继发性缺氧、缺血：脑血管不再流通现象(心搏停止5min)，缺血后的低灌注，钙内流心搏骤停后脑血流动力学改变：心肺复苏时的CBF同前，恢复循环后四期：多灶性无再灌流、反应性充血、延迟性持续低灌流期及后期脑缺血与细胞凋亡,脑复苏,治疗：MAP：立即恢复并维持正常的MAP90100mmHg，防止波动，尤不应超过自动调节崩溃点(130150)呼吸控制：应防止主动换气引起颅压增高，机械通气肌松剂，PaO2100mmHg，PH在正常范围，
44、过度通气用于脑疝征象或脑高压者，缺血不宜，致氧下降激素：首剂量大1mg/kg，后常规剂量其他,脑复苏,人工冬眠疗法：34330C，选择性头部降温越早越好降低脑氧耗：降低10C，代谢降低57，而低温对神经元保护作用大于代谢降低保护血脑屏障，减轻脑水肿抑制内源性毒物对脑细胞损伤：神经递质抑制兴奋性氨基酸毒性释放：谷、天冬胺酸减轻自由基损伤、脂质过氧化、细胞内钙超载减少脑细胞结构蛋白质破坏，促进恢复减轻弥漫性轴索损伤增加细胞内泛素合成热休克蛋白,脑复苏,人工冬眠措施：脑温更为重要，与直肠等温度不一致全身降温头部重点降温：冰帽、冰槽、微机控制冷气帽影响降温效果：开始降温时间(24h36h后效差)、脑缺
45、血持续时间、低温程度、低温持续时间(持续至听觉恢复)、低温综合疗法(低温血液稀释等),脑复苏,渗透疗法：利尿剂甘露醇：吸水不吸钠，46h反跳，应用时应使血浆渗透压超过330mS/L，不宜盲目使用促进脑血液再流通：血压血液稀释(0.250.30)肝素化,脑复苏,高压氧：提高氧分压：2.53ATA，PaO2由100mmHg增至18132193nnHg，无力溶解氧有3.4ml/L增至5466nl/L增加氧弥散率与弥散范围使脑血管收缩，降低颅内压增加椎动脉血流：网状系统和脑干部位氧分压增高促进脑血管修复增加多种磷酸键形成，ATP增加促进神经组织修复清除自由基和缓解钙通道的异常开放,脑复苏,钙拮抗剂：研
46、究较多的为尼莫地平(Nimodipine)：选择性降低脑血管张力0.5mg/h静滴2h，后1mg/h维持巴比妥：目前认为对心停搏脑复苏效果不佳，不常规使用铁离子：去铁敏,脑复苏,脑代谢赋活剂：脑复新(吡硫醇)：VitB6衍生物，改善糖代谢，促进修复，应使用大剂量(1g1000ml，qd3mon，休1w，再1疗程，反复)胞二磷胆碱(尼可林)：增强与意识有关的脑干网状系统功能，对锥体系有兴奋作用，恢复运动，不增高颅压及抽痉FDP：转化为ATP，促进无氧代谢，拮抗钙通道脑活素：小分子肽，促进代谢，修复,脑死亡概念,全脑功能不可逆丧失，一定时间内通过先进生命支持尚可维持心跳和循环的特殊死亡状态不可能拖
47、延很长时间而成为慢性病程，通常在全脑功能停止后一周内心跳呼吸停止 病人无法与外界交往，社会功能丧失脑死亡即等于死亡,研究背景,“ 心肺死亡”概念与“ 脑死亡”概念不同五十年代末，借助呼吸机和药物人工维持生命的状态超昏迷或不可逆昏迷1959年，Mollaret首先提出“ 脑死亡”，但未与死亡等同1966年，国际上首次制定脑外伤的脑死亡标准1968年，美国哈佛大学学者首次提出脑死亡即等于死亡，并提出诊断标准1971年美国外科医师提出脑干死亡来判断脑死亡，脑干死亡为脑死亡的核心 中国：1986年草拟了第一个成人脑死亡诊断标准。1989年第一个小儿脑死亡诊断标准,临床表现（1）,基本表现：有原发或继发
48、严重脑损伤： 原发性：脑外伤、出血和占位性病变为主 继发性：脑缺氧缺血性损伤为主 持续性深昏迷：Glasgow评分3分 对任何刺激无反应无自主呼吸，需要不停地人工呼 吸排除药物等因素对呼吸的影响,临床表现(2),脑干反射消失：中脑：瞳孔对光反射消失 垂直眼球（玩偶眼球）运动试验阴性桥脑：角膜反射消失 水平眼头运动试验阴性延髓：眼心反射消失 阿托品试验阴性,临床表现(3),特殊表现：中枢性尿崩症：11%87.5%；肾功能正常下，尿量大于每天正常生理需要摄入的一倍半，高血钠、血渗透压增高等血液浓缩表现机理：垂体加压素合成或分泌障碍,远端肾小管不能浓缩尿液,临床表现(3),特殊表现：高血糖：49%7
49、7%；输糖4mg/kgmin，血糖13.8mmol/L机理：不明，儿茶酚胺增多或胰岛素减少，脑代谢减低，糖利用减少低PaCO2：约50%；接受正常通气量，PaCO2 25mmHg机理：可能中枢性CO2产生减少,诊断标准(1),美国PICU标准：排除任何可治性昏迷无脑皮质及脑干活动的迹象经脑电图和/或脑血流检查证实至少两位医生的检查结果相同留观24小时临床和辅助检查结果仍与初诊一致符合上述五点方可诊断脑死亡,诊断标准(2),我国儿童诊断标准试用草案(1989) ：持续深昏迷，无自主运动，对外界刺激无反应经反复停机试验证实无自主呼吸：供给100%氧10分钟后，撤除呼吸机（时间10分钟），期间仅气管
50、插管持续供氧，使PaCO2大于等于60mmHg，无呼吸出现瞳孔扩大、固定，光反射、角膜反射消失心率固定、对刺激无反应(包括静脉注射阿托品)排除低温、麻醉剂、肌肉松弛剂、大剂量镇静剂、严重代谢和内分泌紊乱等所致假象一般需观察2448小时以上改变均存在，再作最后确诊15为诊断的必须条件，6为最后确诊的必要条件,诊断标准(3),辅助检查：脑电活动监测：脑电图连续记录30分钟，均静息电脑血流检查：脑血管造影、放射性核素扫描诊断准确，但操作复杂、有创、重复困难经颅多普勒超声：颅高压脑底大动脉血流相继出现脉动指数增高、摆动血流、收缩期钉状血流及无血流信号。安全、无创、方便且准确率高,蓬莱市人民医院儿二科,
