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1、气管插管的护理配合,1,定义,将一特制的气管内导管经声门置入气管的技术称为气管插管 。,2,呼吸道解剖图（会厌、隐窝）,3,4,气管插管的适应症,（1）因严重低氧血症和（或）高CO2血症，或其他原因需要较长期机械通气，而又不考虑进行气管切开的患者。（2）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃内反流物和出血，随时有误吸危险者。（3）上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管漏等影响正常通气者。（4）下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。,5,气管插管的适应症,（5）因诊断和治疗需要，在短时间内要反复插入支气管镜者，为了减少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行气管插管。（6）患者自主呼吸突然停止，紧急建立人工气道
2、行机械通气者。（7）外科手术和麻醉，如需要长时间麻醉的手术、低温麻醉及控制性低血压手术，部分口腔内手术预防血性分泌物阻塞气道、特殊手术的体位等。,6,气管插管的禁忌症,颈椎的骨折及脱位者；咽部急症：喉头水肿 急性喉炎 喉头黏膜下血肿 咽喉部烧灼伤气管肿瘤或异物存留者；,7,主动脉瘤压迫气管者。,8,气管插管的途径,经口经鼻,9,气管插管涉及的内容,术前估计设备条件诱导方法插管技术医护配合并发症的预防,10,术前估计,在气管插管前应常规实施有关检查，对气管插管的困难程度做出估计，以便决定是否存在插管困难，需要以何种方法解决。,11,术前估计,常需检查的项目有:张口度。度以上张口困难者，即最大张口
3、时上下门齿间距界于1.22cm（一指宽）时，常无法置入喉镜。 （见图1）牙齿。有无松动及固定牙冠或牙桥及活动性假牙，有无异常牙齿，如门齿外突或过长，这些均应避免在插管中的牙齿损伤及脱落。,12,术前估计,颈部活动度。如果后仰不足80，提示颈部活动受限（正常后仰大于90），插管可能遇到困难，多见于老年人颈椎病变、短粗颈、骨折等病人。（见图1）咽喉部情况。咽腔炎性肿物及先天畸形、高喉头等情况，因插管经路可能有阻挡，可能无法明视经声门作气管插管。（见图2）其他。如鼻中隔偏曲、小下颌、暴牙、巨舌等情况应考虑到插管困难的存在。,13,14,插管前准备,做好患者心理护理工作，减轻患者焦虑紧张情绪，清醒气管
4、插管时对病人的解释工作尤为重要，重点说明需配合的事项，如放松全身肌肉、保持慢呼吸、不屏气、恶心等。 建立两条静脉通道，最好有一条静脉通道为留置针。以免患者移动而脱出，并利于麻醉药品和急救药品的供给。,15,插管前准备,准备并检查吸痰器、吸痰用物、呼吸机。使之处于备用状态。,16,气管插管的设备,麻醉喉镜、金属导丝、无菌手套、气管导管、口咬器、石蜡油、棉球、5ml注射器供给正压通气的呼吸球囊及氧气等。,17,喉镜的选择,成人选用直径125150mm，48岁儿童选用100mm.,18,喉镜的检查,在喉镜柄上接上镜片，检查光源是否正常，如电珠不亮，检查是否旋紧，如旋紧后还不亮，更换电珠或电池。,19
5、,导管大小的选择（一）,男性 插管内径为89mm；女性插管内径为78mm；儿童插管内径为年龄4+4，新生儿插管内径为3mm。.,20,导管大小的选择（二）,根据患者小指的宽度来估计： 男 78.5MM 女 78MM2岁及以上儿童按公式：（16+年龄）4我院成人常用为7.5 6.0mm,21,检查是否堵塞。给气囊充气，保证气囊对称、无漏气，检查后把气囊内气体完全抽出 如有需要，用无菌水溶性润滑剂润滑导管的气囊和管芯。(医用润宝）,22,诱导方法,昏迷患者：出现咽反射强烈的应给予表面麻醉剂丁卡因；或静脉给予肌松剂琥珀胆碱（手术室)清醒患者：给予安定力月西氯氨酮等药物进行麻醉诱导,23,插管过程体
6、位,去枕头后仰位在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。,24,插管过程预充氧,在诱导和插管之前给病人预充氧能提高喉镜操作时的安全性,25,插管过程操作步骤,术者左手握住吼镜，沿口腔的右侧放入镜片。把镜片移向口腔中央，使舌被推向口腔左侧，暴露视野。为避免撕破嘴唇和牙龈，用右手中指把病人的上中切牙向上推，同时可用拇指保护下嘴唇。,26,右图为喉镜进入路径,27,成45角向前提起喉镜直到看见声带和声门，应该用肩和臂的力量，手腕始终保持笔直。不能撬，以免损伤牙齿和牙龈。,28,逐渐将喉镜沿舌后根向下、向上推进,29,当看见会厌时喉镜前端应置于会厌隐窝内,30,向上用力提起会厌这样可看见声带
7、。声带应该完全外展，声门打开。如没有看见声带和声门，不能试图插入气管导管。如发生声带合龙，等待几秒后或许会看见声带在呼气时张开。如还不张开，给病人过度供氧，再试暴露声门（缺氧会引起喉痉挛）。如过度供氧后仍不张开，可用肌松剂。,31,此时会见到圆形的周围似花瓣样，中央呈“八”字形的结构，这就是声门,32,右手执气管导管后端，使其前端自口右角进入口腔，对着声门，以一旋转的力量轻轻经声门插入气管。,33,当导管前端到达声门内2-3cm 时应停止进入,34,35,左手固定导管，右手拔出导丝，然后再进导管。导管的深度：插管内端到切牙的距离分别为男性2123cm，女性2122cm，儿童为年龄2+12。,3
8、6,安置口咬器，退出喉镜，气囊充气约5-10 ml左右,37,用呼吸球囊给病人通气，检查双侧呼吸音以及胸部活动度。如果腹部隆起，肺部没有呼吸音，则气管导管不在气管内。需立即气囊放气，拔出导管，重新插管。,38,导管的位置如右图,39,如果呼吸音存在但不对称，则气管导管可能进入一侧主支气管。气囊放气，重新调整位置后，听诊呼吸音确保达到预期效果。 固定气管导管。,40,如患者需胸外按压，最好用球囊，以免按压与呼吸机不同步，造成通气不足,41,医护配合,医生在严密监护下，根据患者病情明确插管指征，护士立即将处于备用状态的气管插管用物品（喉镜、气管插管、金属引导丝、口咬器、注射器、石蜡油、简易复苏囊、
9、口鼻罩等）吸痰装置、呼吸机拿至患者床旁，对各种用具进行检查，并让其处于备用状态,42,医护配合,患者体位；护士帮助患者头部移至床边、仰卧、颈下垫软枕使头落向后仰。气管导管准备工作；医生在最短时间內根据患者年龄、体质、选择好,畅通气道；,43,医护配合,护士摆好体位后，立即用吸引器接一次性吸痰管吸净口腔、鼻腔及咽喉部分泌物或反流物。吸入纯氧；医生用简易复苏囊接口鼻罩，并连接氧气后，罩紧患者口鼻做人工呼吸数分钟，以提高患者对气管插管插管时缺氧的耐受性。医生在加压给氧时，护士用手压住患者胃部以免胃内胀气。,44,医护配合,气管插管；医生位于患者头侧插管，护士在一旁协助固定体位，并随时做好吸引的准备，
10、当有痰液或胃内反流物遮住气管口时立即将其吸出。在声门暴露不佳时，护士用手轻压患者环状软骨处，使气管向下以暴露声门裂，使导管顺利通过气管,45,医护配合,插管成功后护士立即用复苏囊连接气管导管加压给氧，医生则用手固定住气管导管，同时听诊两肺呼吸音是否对称，调整气管导管位置，直至确认导管位置恰当后，再用麻醉组口咬器妥善固定，医护协助摆好患者体位，调节好呼吸机参数后连接呼吸机机械通气。,46,47,气管插管并发症,插管时动作粗暴可致牙齿脱落，或损伤口鼻腔和咽喉部引起粘膜出血。用力过猛尚可造成下颌关节脱位。,48,气管插管并发症导管过细则内径过小，过软则易变形，其结果都使呼吸阻力增加，甚至因压迫、扭曲
11、而使导管堵塞。导管过粗过硬，容易引起喉头水肿，甚至引起喉头肉芽肿。插管过深误入支气管内，可引起缺氧和一侧肺不张。导管消毒不严，可引起术后并发症。,49,气管插管的护理（一）,卧位。正确合理的卧位, 不但能使病人舒适, 还能避免造成气管插管的异常扭曲, 损伤气管粘膜。一般采取平卧位, 床头抬高1530,亦可取侧卧位( 头颈部垫舒适) , 便于叩背、排痰。,50,气管插管的护理（二）,病室的温度、湿度。适宜的病室温度、湿度, 便于护理操作, 避免病人着凉造成呼吸道炎症, 亦能减轻呼吸道粘膜干燥。气管插管病人应单居一室, 病室内温度以1822为宜。湿度应保持在60%70%, 房间地面应每日4次喷洒5
12、001000mg / L 含氯消毒液, 空气用紫外线消毒, 每日2 次, 每次30min。,51,气管插管的护理（三）,及时有效的吸痰。及时有效的吸痰是保持呼吸道通畅的关键。吸痰时应选择质量好、质韧、型号合适的吸痰管。吸痰管的内径应小于气管插管内径的一半, 这样在吸痰时空气仍可进入气道, 大大减少缺氧窒息的可能。吸痰时吸痰管插入深度应超过气管插管的内口的23cm, 便于将气管内分泌物吸出。,52,按时叩背促进排痰。正确的叩背能使支气管内的痰液松动, 便于痰液吸出。我们掌握每2h翻身、叩背1次,力量要适度。 做好口腔护理，观察口腔情况。,53,气管插管的护理（四）,应随时观察病人的意识变化, 昏迷程度是否减轻; 观察病人面色变化, 肢端皮肤与甲床颜色改变, 有无缺氧紫绀等; 观察呼吸的速频、节律、呼吸动度的改变, 有无吸气性呼吸困难; 观察血氧饱和度有无下降。如发现异常应与原发病造成的呼吸衰竭相鉴别, 并采取不同的措施处理。,54,此外还要观察气管插管有无松动、滑脱, 并给予妥善固定, 避免损伤气管。 （气囊、刻度）,55,拔管后的护理,1.拔管时遵医嘱给予甲强龙静推。2.拔管后给予面罩雾化吸入。3.做好心理护理，2小时后再开口说话。,56,课后题,气管插管的用物准备有哪些？插管时病人的体位？插管后在护理中应注意观察哪些项目？,57,58,
