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1、1,持续质量改善思维与运用,2,我们所处的大环境.,3,搭飞机VS进医院的危险性,4,5,6,7,寻找提升安全的机会！,错误中学习过程及手段积极防患于未然方是我们追求的目标,主动通报,持续性的监测系统,由例行性的案例审查得知,真相？,8,发展正向的病人安全文化,病人安全文化重要元素Open culture-开放文化Just culture-公平文化Reporting culture-通报文化Learning culture-学习文化Informed culture-知识文化,9,成员可和同事或管理阶层没有压力地讨论病人安全事件或议题,Open culture-开放文化,10,Just cult
2、ure-公平文化,当成员、病人和照顾者涉入病人安全事件，或引起安全议题时，他们要被公平、有同理心和体恤地对待,11,Reporting culture-通报文化,机构： 致力于学习安全教训 并将此分析及改善对成员进行沟通与教育 成为长久的记忆,12,Informed culture-知识文化,机构从过去已发生的事件经验中学习（如通报事件和调查） ，并有能力辨识和平息未来的事件,13,提升通报文化的参考作法,了解机构本身的通报率，和全国同类机构的平均比较，分析事件种类和严重程度分析通报案件从哪些科部来，是从哪些人员来？建立提升通报率的年度目标可订定较长远的目标：（如五年）提升各种人员的通报率减少
3、严重伤害和死亡事件数量接近错失(Near Miss)比率是否达70%以上？哪些科部和人员比较没有提报？教育所有人员提报是被鼓励的,14,事件分析的参考方式,对于严重或警讯事件:进行单一事件RCA对于轻微或单纯的事件:可考虑由单人了解或会办方式处理对于发生频率较高,严重度较低的事件:进行整合型RCA或进行质量改善对于Near Miss或是高风险/新流程可进行FMEA,15,2013年事件通报-全年811件,1,2,医务处,药局,总务处,单位问题,带入压疮,1.分析事件内容（属个别或系统问题）2.每一二周进行会议讨论与追踪（与医务处、药剂部、行政中心分别举行）3.需跨部门共同改善，以QIT或QCC
4、方式进行持续改善,16,常用分析手法,根本原因分析(Root Cause Analysis；RCA),不同于以住惯用的量性调查,希望经由分析已发生的不良事件,由错误中学习,找出系统上的弱点加以矫正,以避免类似的事件再发生之回溯性失误分析手法失误模式与效应分析(Failure Mode and Effects Analysis；FMEA）为一种前瞻性地在潜在疏失还没有发生前就针对可能发生失误的流程进行侦测与评估，以防患于未然，避免错误的系统性手法,17,病人安全的風險管理工具,18,正向文化创建是件容易的事吗？,你眼里所看见的.是真和谐.还是假和谐？,19,RCA案例分享,20,主护在为病患给药
5、时，给药途径错误。将口服的凝血酶冻干粉经静脉注入病患体内。,21,SAC严重度,给错药为警讯事件患者凝血功能异常，需密切观察治疗，延长住院，属重度伤害评估此类事件发生频率为数周,22,異常事件決策樹,启动RCA,23,时间序列表事件经过,24,流程图,医师开立医嘱,药品转送,主护间交接病情、药品,前日主护接药,主护与病患及家属核对给药信息,主护给药,主护再次“七对”,主护配置药品,主护查对医嘱药品,主护再次七对,25,鱼骨图,26,近端原因,主护护士未依给药作业流程操作，“三查七对”未落实给药前未与病患及家属核对给药时未再次核对药品和医嘱信息,27,根本原因,一、不同给药途径的药品，却外观相似
6、，药名相似（看起来像听起来像）二、易混淆药品无明显辨识标识,口服与针剂相似,凝血酶冻干粉,28,行动一二：确定LASA药品目录，制定LASA药品管理制度并进行教育,LASA药品管理制度 LASA药品目录,29,优化医令系统开立方式,开立时自动跳出口服,30,行动三： LASA药品的标识,药剂师配药时有LASA提示 发药时有标识提示：严禁注射,31,32,行动四：给药作业SOP修订及全院护理演讲教育,完成修订-不同给药途径和不同年资护士给药的规范,SOP配以图片展现，强调与病患和家属核对流程,警讯药物双人核对后，给药,33,行动五：三级品管稽核和持续改善,制定稽核计划,即时通报,持续改善,34,
7、以病人为中心全人照护,Tracer,加护病房,住院,转出,内外科病房,出院返家,给药用药,住院前照护,急诊,影像医学部,检验医学部,照会,各项检查,35,36,持续质量改善工具之一品管圈,37,必须深植人心,确实把事情做好,质量促进管理,凝聚共识,创造共同价值观,38,标竿学习,顾客满意,问 题解决问题,解决问题的方法问题分析与解决品 管 圈流程改善ISO 9000,部门活动分析D. A. A,平衡计分卡B. S. C.,提案制度个人愿景与团队塑造,知识管理K. M顾客关系管理,C.R.M5S清洁活动 六标准差 关键时刻,事件提报,发现问题的方法,39,鲶鱼效应,我是沙丁鱼，生性喜欢安静，追求
8、平稳。对面临的危险没有清醒的认识，只是一味地安逸于现有的日子。,我是鲶鱼，一种生性好动的鱼类，并没有什么十分特别的地方。然而自从有渔夫将我用作保证长途运输沙丁鱼成活的工具后，鲶鱼的作用便日益受到重视。,40,QCC -Quality Control Circle,工作性质相近或相关的人组圈针对所选定之部门内的问题以自动自发的精神，结合群体的智慧通过团队力量，运用各种改善手法来解决问题使成员感受到参与感、满足感、成就感因解决问题而体认到工作的意义和目的,统计技巧,41,品管圈活动沿革,42,马斯洛（Maslow）1908.04.011970.06.08,自我实现尊重需求社交需求安全需求生理需求马
9、斯洛需求层次,问题解决脑力激荡团队活动工作保障工作赚钱（更好发展）QCC活动基础,43,怎样的人可以当圈长？,任何圈员都可当圈长建议要当圈长的人应该作过品管圈或接受过训练主要任务为代表圈接受各方的通知，且把信息传给圈员知道不是圈长一个人都替大家作,而且要当个一个快乐的圈长,44,QCC活动步骤,实 施Do,确 认Check处 置Action,1.主题选定2.拟定活动计划书,3.现状保握计 划Plan4.目标设定,5.解,析,6.对策拟定,7.对策实施与检讨,8.效果确认,有效果9.标 准 化10.检讨与改进,无效果,45,收集期间：*年*月*日*年*月*日，白班08：00-16：00,住院病患
10、人次共计1462人次。收集方式：以查检表置于护理站呼叫铃主机旁，凡护理站工作人员接应呼叫铃响后，均登记于查检表中。,数据收集结果统计表,(225/1462)x100=15.39,225/340=66.2%,(66.2+18.8)=85%,46,柏拉图,结论：住院病患于白班会使用呼叫铃的情况以点滴问题及误按最多,占85依柏拉图80/20之原理将此二大情况列为本期活动的改善重点,47,解析的步骤,一.依现状把握找到的特性,列举出所有可能原因二.从要因中追求真正原因三.辨明影响度并标示真因,48,何时使用特性要因图,考虑复杂的问题，客观找出可能的原因或对策要因分析原因追求型特性要因图对策研拟对策追求
11、型特性要因图,为何门诊药房发药会出错？,如何让门诊药房发药不出错？,49,本院如何落实品管圈活动？,50,为何点滴问题造成住院病患使用呼叫铃次数高？,点滴管松脱,材质差异反折,老旧易摇晃,点滴架,高度不足,导气性不佳,不易看清楚余量,材质差破裂漏液,太浓易阻塞,与病人体质不合,注射液,物,有杂质易过敏,事,人,手术,手术中换床,手术前更衣,检查,点滴位置高度不足,运送途中无人注意,医护人员,末梢血管导致肿胀,技术,静脉注射固定不佳,粗心,排气不全,加药滴空,点滴滴空,未加抗凝剂,任意调整点滴滴数,意识不清躁动,易紧张看错以为没点滴,病人,注射针不适要求重打,点滴管回血、阻塞,点滴瓶,输液器,5
12、1,真因验证-柏拉图案例,52,是一个不断问为什么的过程,53,另一种工具,一、目的手段之展开模式系统图,54,任意调整点滴滴数,意识不清躁动,易紧张看错以为没点滴,注射针不适要求重打,点滴管回血阻塞,加药滴空,排气不全,点滴滴空,未加抗凝剂,末梢血管导致肿胀,静脉注射固定不佳,点滴位置高度不足,运送途中无人注意,手术前更衣,手术中转换床,不易看清楚余量,材质破裂漏液,太浓易阻塞,与病人体质不合,有杂质易过敏,点滴管松脱,材质易反折,导气性不佳,老旧易摇晃,高度不足,病人,医护人员,检查,手术,点滴瓶,注射液,IV SET,点滴架,粗心,技术,人,事,物,点滴问题造成住院病患使用呼叫铃次数高的
13、原因,二、结果要因之展开模式系统图,55,特性要因图及系统图之关系,56,对策拟定一览表,全体圈员就每一对策方案,依可行性、经济性、圈能力等项进行对策选定评价方式：优5分、可3分、差1分圈员共人,总分分,以80/20定律分以上为采行对策，共圈选出个对策,57,对策实施与检讨,58,标准化步骤说明,改善对策确实有效时，要维持效果必须将改善作业方法加以标准化制定或修订作业标准公告实施（公告、会签）进行必要教育训练，使了解、遵守及执行经标准化对策，纳入日常管理项目定期检讨（至多半年）确认效果维持情形,59,说明（图示）,60,活动检讨与改进实例,61,持续质量改善管理改善,62,欢迎大家莅临感谢聆听,
