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1、消化系统病例分析教学,日照市人民医院消化内科,曲 卫,消化系统疾病,典型病案,纳差、腹胀、意识错乱,病 案,谢 ，男性，岁。,主 诉 : 纳差、腹胀年，意识错乱天。, 现病史,近年来常于劳累后乏力，进食后饱胀，纳差。半年来上述症状逐渐加重，大便不成形，每日 次，无黏液和脓血。经常出现鼻和齿龈出血。腹部日渐增大伴尿量减少，每日以下。近日因尿少，腹胀明显而自服呋塞米(无规律，尿少即服)，尿量急增每日达。天前烦躁不安，吸烟时自己不能划火柴，乱扔物品，随地便溺。 小时前始处于熟睡状态,呼之可醒，但不能正确回答问题。, 既往史,年前患乙型肝炎，经治疗后痊愈。年前复查肝功能和肝炎病毒标志物,除和阳性外,其
2、余结果均正常。一年前行肝脏检查(图)。, 问题,请阅读一下该患者的所见。, 解说 :,肝脏体积缩小，肝叶比例失调，肝裂增宽，表面不平；脾大超过 个 肋单元、脾厚；腹腔中等量腹水。结果提示肝硬化、腹水。, 问题, 该患者的病史有何特点?, 怎样演变?, 目前发展到什么程度?, 解说, 目前处于嗜睡状态。,根据疾病发展的时间顺序，该患者的病史有如下特点：, 有明确的肝病病史：年前患乙型肝炎，年前仍有 和阳性。, 年来出现明显的乏力和消化系统症状：纳差、腹胀和溏便等。, 有明显的出血倾向：经常鼻和齿龈出血。, 少尿和无规律应用排钾利尿剂，并大量利尿。, 天来有精神错乱和行为异常：吸烟时自己不能划火柴
3、，乱扔 物品，随地便溺。,从以上病史特点和所见，该患者为慢性乙型肝炎后肝硬化，肝功能失代偿期。由于患者非正规地应用排钾利尿剂，迅速大量利尿，可能导致机体电解质和酸碱平衡紊乱，诱发肝性脑病而出现精神错乱和行为异常，最终导致嗜睡状态。应注意体格检查中的相应改变。, 体格检查：,体温，脉搏次分，呼吸次分，血压 ()。嗜睡状态，压眶反射存在。面色灰暗黝黑，巩膜黄染。颈软，颈部有多处蜘蛛痣，前胸可见个蜘蛛痣。心肺检查正常。腹部呈蛙腹，肝脏触不清，脾肋下,硬，移动性浊音阳性，肠鸣音无亢进及减弱。可见肝掌，腱反射亢进及肌张力增强，双手有轻微细震颤。, 问题,以上体格检查有何特点，说明了什么?, 解说, 腱反
4、射亢进及肌张力增强，可能是有毒物质作用于大脑的反应。综合以上体征的特点，对问题的推论进行了进一步的论证。, 该患者的生命体征基本正常，但处于嗜睡状态，说明目前存在有神经系统异常表现。, 有肝病面容、黄疽、肝掌和蜘蛛痣、脾大、腹水等，说明患者已经处于肝硬化晚期。, 问题,为进一步证实，还需做哪些辅助检查?结果如何?, 解说,主要检查包括肝脏超、血氨、脑电图、血气、离子和肝功能等。, 既往和床边超检查为典型的肝硬化改变，大量腹水；, 急查血氨为；, 脑电图检查可见波及少量波；, 血气或血清离子提示为低钾、低氯性碱中毒；, 肝功能检测结果 ， ， ， ， ， 。, 问题,该患者肝性脑病的诱因是什么?
5、, 解说,该患者肝性脑病的诱因，可能是由于不适当地使用排钾利尿剂造成低钾性碱中毒所致。低钾引起酸碱平衡失调，从而改变氨的细胞内外分布。钾从细胞外液丢失，即从细胞内移出，移出的钾由细胞外液的钠和氢进入细胞内与之交换，故使细胞外液中氢离子减少，有利于氨进入脑细胞产生毒性作用.再者,钾与氢经肾的排除量负性相关。低因而促使氨透过血脑屏障，进入脑细胞，产生毒性作用。, 问题,肝性脑病需要与哪些疾病相鉴别?, 解说,肝性脑病常先表现精神症状，极易误诊为精神病，以致延误病情。其他主要与各种原因引起的昏迷相鉴别：包括糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷、低血糖昏迷、尿毒症、脑血管病、脑部感染、镇静剂过量、有机磷中毒及、
6、安眠药中毒等。, 问题,鉴于该患者不适当地利尿后发生了肝性脑病，那么，对肝硬化肝功能失代偿期患者利尿时的原则和注意事项有哪些?, 解说,该患者之所以出现肝性脑病，其主要诱因是快速和大量的排钾利尿所致。故在使用利尿药时，应注意用利尿药的原则：联合、间歇、交替用药，不主张强力利尿。应先用保钾利尿药(螺内酯等)，效果不明显时，考虑加用排钾利尿剂。, 解说,在用药期间：, 要密切观察患者的出入水量，尤其是小时尿量；, 注意血清离子和酸碱平衡的变化，一定要防止低 钾、低氯性碱中毒；, 及时调整利尿剂品种、剂量，并纠正电解质紊乱 和酸碱平衡失调。, 问题,结合病情演变，此时该患者应如何治疗?, 解说, 消
7、除诱因，停用排钾利尿剂，纠正低钾、低氯性碱中毒；, 减少肠内毒物的生成和吸收：禁蛋白质饮食，杀灭肠道 细菌，肠道酸化，灌肠通便；, 促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的失调：应 用降氨药及支链氨基酸，氨基丁酸伥效苯丙二氮杂 卓类复合受体拮抗药；, 对症治疗：纠正水、电解质和酸碱平衡失调，保护脑细 胞功能，保持呼吸道通畅，防治脑水肿。经上述处理不 见好转，可考虑腹膜或血液透析等。, 案例短评,本案例是一个不合理应用利尿剂，而使水、电解质和酸碱平衡失调，最终导致肝性脑病发生的典型案例。提示医生要熟知肝性脑病的诱因，掌握肝硬化患者应用利尿剂的原则及注意事项。,乏力、发热、腹胀,病 案,李 ，男性
8、，岁。,主诉 : 乏力、纳差，牙龈和鼻出血年，腹胀、 尿少年。, 现病史 :,年来无明显诱因出现消瘦、周身乏力、食欲不振。每逢进食蛋白及脂肪食物后即出现腹胀和大便不成形，每日排便次，但无黏液、脓血和里急后重。常于刷牙时有齿龈出血，鼻出血，稍有碰撞皮肤发青，性欲明显减退。近 年来间断出现腹胀，下肢浮肿和少尿，每日约，用利尿药后尿量增加，腹胀减轻，但乏力更明显。近 个月低热、腹痛，腹围渐增大，有时不能平卧。自服利尿药无效而来院诊治。, 既往史:,年前因外伤大量输血，年前体检得知“丙型肝炎抗体阳性”，因肝功能正常而未经特殊治疗。,该患者的病史有何特点?, 问题, 解说, 有明显的全身症状：消瘦、乏力
9、；, 消化道症状：对蛋白和脂肪食物不耐受，有腹胀和轻微 腹泻等；, 出血倾向：有齿龈和鼻出血、皮肤紫癜等；, 内分泌代谢紊乱的表现：性欲减退等；, 少尿，用利尿剂后尿量增加，但乏力更明显；, 近来出现低热、腹痛、腹部渐增大，不能平卧，用利 尿剂无效；既往有输血史，且有丙型肝炎抗体阳性。, 问题,根据以上特点，应考虑哪些疾病?, 解说,病史中的消化道症状、少尿、浮肿、腹胀等表现，最常见的原因为心、肝、肾疾病。, 各种原因造成的心力衰竭，尤其是右心衰竭，可造成体循环的淤血，胃肠道的淤血、水肿，可出现明显的食欲不振、恶心、呕吐、腹胀等消化道症状及下肢浮肿、腹水等，但内分泌代谢紊乱和出血倾向极少见。,
10、 肾脏疾病可引起浮肿、大量腹水不能平卧等，一般表现为高凝状态，晚期才表现为弥散性出血,浮肿多表现在结缔组织比较疏松的部位，如眼睑等。, 既往有外伤和输血的病史， 因当时对献血员尚不能进行丙型肝炎的检查 ( 年国内才进行丙型肝炎检查)，输血可能为丙型肝炎的传染创造了机会。 年前体检得知“丙型肝炎抗体阳性”， 说明丙型肝炎的病史已很明确。结合近年来逐渐出现的全身症状、消化道症状、出血倾向和内分泌代谢紊乱、少尿的表现等，用一元论的观点解释，首先应考虑是否是丙型肝炎的复发，或在丙型肝炎慢性迁延的过程中逐步发生的肝功能减退。, 有发热、腹痛和出血倾向，还应该考虑有无血液系统疾患，尤其是出血性疾病。 后者
11、往往自幼年发病，反复发作， 有接触药物(或毒物)史、过敏史等。以上疾病的鉴别主要依赖于详细的体格检查或特殊的实验室检查。, 问题,该患者体格检查有哪些阳性结果?说明什么?, 解说,体温，脉搏 次分，血压()。神志清楚，形体消瘦，面色灰暗黝黑，毛发稀疏。眼睑无浮肿，巩膜轻度黄染。颈软，颈静脉无怒张。心肺无异常。蛙形腹，脐膨出，腹壁静脉显露。肝脏触不清，肝颈静脉回流征阴性，脾肋下,硬，移动性浊音阳性。左侧腹部有限局性压痛，轻度肌紧张和反跳痛，下腹部轻度叩痛，肠鸣音无亢进及减弱。可见肝掌，胫前有色素沉着。,以上的体格检查结果，首先排除了心、肾疾病，并且比较集中地反应了肝脏疾病的特征；其次反应了感染的
12、征象，有发热和限局性腹膜炎的表现。结合病史，该患者可能为慢性丙型肝炎发展至肝硬化，近期合并了自发性腹膜炎。, 问题, 有哪些辅助检查对该患者的诊断有帮助?, 结果如何?, 有何意义?, 除超(或)，血、尿、粪常规外，还应包括肝功能和腹水常规检查等。, 解说, 检查结果：血常规，. 。出、凝血时间正常，尿、粪常规正常。 ， ， ， ， ，、均正常,抗阳性。腹水淡黄色，比重，蛋白,李凡他试验阳性，细胞总数，。超检查如图所示。, 以上检查结果提示，该患者有丙型肝炎的活动并伴随有低白蛋白血症；腹水检查为渗出液与漏出液之间,细胞数明显增高，并以中性粒细胞为主；型超声示典型的肝硬化改变伴大量腹水。结合以上
13、病史和体征,该患者肝硬化合并自发性腹膜炎的诊断基本确立。, 问题,目前公认的诊断自发性腹膜炎的标准是什么?,()临床表现主要有发热、腹痛、恶心、呕吐、腹膜刺激征。, 解说,诊断自发性腹膜炎的标准是：,()黄疸加深和顽固性腹水或腹水迅速增长，严重者可出现休克。, 按的标准，如果腹水白细胞每微升大于，中性分叶核粒细胞大于 ；则可确诊，若以淋巴细胞为主，则考虑并发结核性腹膜炎。,()典型的自发性腹膜炎腹水检查结果可见：, 腹水为渗出液或为渗出液与漏出液之间。, 细菌培养有阳性所见。其他还包括腹水中乳酸含量大于()，敏感性较高；腹水唾液酸及 含量增高等， 可作为辅助检查指标。本例患者的临床表现和腹水检
14、查结果符合，自发性腹膜炎的特点。, 问题,该患者的治疗原则是什么?, 解说,目前该患者的治疗包括两个方面：,纠正肝功能异常(参见其他病例)和治疗自发性腹膜炎。并发自发性腹膜炎和败血症后，常迅速加重肝的损害，应积极加强支持治疗和抗生素的应用。强调早期、足量和联合应用抗生素,一经诊断立即进行,不能等待腹水(或血液)细菌培养报告后才开始治疗；,选用主要针对革兰阴性杆菌兼顾革兰阳性球菌的抗生素，如氨苄西林、头孢菌素、环丙沙星、氯霉素等,选择种联合应用，然后根据治疗的反应和细菌培养结果，考虑调整抗生素；开始数天剂量宜大，病情稳定后减量；由于本并发症容易复发，用药时间不宜少于两周。为加强治疗，可同时腹腔内
15、注射抗生素。, 案例短评,本案例旨在让读者学习肝硬化合并自发性腹膜炎的临床表现、诊断方法和治疗原则。,持续性上腹部疼痛、呕吐、发热,病 案 ,赵 ，男性，岁。,主诉 : 持续性上腹痛小时，加重小时。, 现病史:,小时前，与朋友在饭店进餐(饮白酒两、啤酒瓶)后，出现上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，呈绞痛，与体位无关；腹痛无放射，拒按；伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。自服“颠茄片”片，腹痛无明显缓解。小时前腹痛加重，出现发热，体温。小时前出现手足抽搐，未排便，排尿一次，量约。既往有“胃病”史。, 体格检查,血压()，脉搏次分，呼吸次分，体温。痛苦面容，平卧位，皮肤、黏膜无黄染,浅表淋巴结未触及。肺肝
16、界在右锁骨中线第肋间，心率 次分，心肺余无异常。腹平坦，肝、脾肋下未触及，全腹均有压痛、反跳痛及肌紧张，以中上腹部明显,移动性浊音阴性，肠鸣音次分。, 辅助检查,血， ，血淀粉酶。超：肝、胆、脾未见异常；因受肠内气体影响，胰腺显示不清，腹腔有少量液性暗区。, 问题,本病例的主要特点是什么?可能的病因有哪些?, 解说,本病例的主要特点是：, 中年男性，大量饮酒及饱餐为诱因；, 急性上腹痛，为持续性疼痛，阵发性加剧；, 有腹膜炎体征：全腹压痛、反跳痛及肌紧张；, 有血压降低、脉率增快及少尿等休克表现；, 有发热、白细胞增高等感染征象。, 急性出血坏死型胰腺炎：患者在饱餐及大量饮酒后出现上腹持续性疼
17、痛，阵发性加剧,伴恶心、呕吐、发热及血白细胞增高，首先应想到急性胰腺炎,而腹膜炎及休克征象的存在，则提示为出血坏死型。,根据上述特点，考虑其病因可能有以下几方面：, 胃、十二指肠溃疡穿孔：多数病人既往有溃疡病史，典型症状是突发性上腹剧痛，呈刀割样，可放射至肩部，很快扩散至全腹。体征：病人呈强迫体位，呼吸表浅，常有高热。全腹压痛，反跳痛，呈“板状腹”。叩诊肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音。白细胞计数增加，血清淀粉酶轻度升高，腹穿抽出含胆汁或食物残渣的液体时，可作出诊断，多数病人膈下可见半月形的游离气体影。 根据病史、临床表现以及腹腔穿刺、线腹部立位平片等检查，一般均可明确诊断。, 问题,鉴于上
18、述思维，在查体时应注意什么?,医生查体应遵循完整查体的思维和方法，同时要有侧重。在全面查体的基础上，要突出：, 解说, 生命指标；, 本病表现；, 鉴别诊断的相应表现；, 心、肺、肝、脾、肾等重要脏器。该患者查体时,应围绕上述可能病因注意有无相应疾病的表现，尤其应注意肝浊音界是否存在，有无腰腹部出血斑等。, 问题, 为什么?, 为明确诊断，应进一步行哪些生化 检查及影像学检查?, 解说,应进一步行血、尿淀粉酶，血钙、血糖、血清正铁血白蛋白检查，线腹部平片、胸片及胰腺检查，以便更全面、更准确地分析病情，确定诊断，判断预后。腹部平片观察有无游离气体，胸片观察有无胸腔积液，观察胰腺改变。此外，在超引
19、导下行腹水穿刺检查,既简单又可快速诊断，可作为首选检查。 该患者腹部平片、胸片检查均未见异常，在超声引导下，行腹腔穿刺术，抽出血性液体，化验淀粉酶为。, 问题,此时能否确定诊断，依据是什么?, 解说,至此，本病例可明确诊断为急性出血坏死型胰腺炎，依据是：, 大量饮酒后出现上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，伴恶心、呕吐；, 有腹膜炎体征：全腹压痛、反跳痛及肌紧张；, 有血压降低、脉率增快及少尿等休克表现；, 腹腔穿刺，抽出血性液体，淀粉酶显著增高。, 问题,何谓征?何谓征?, 解说,征和征是急性出血坏死型胰腺炎的两个特殊体征。征是指脐周或下腹部皮肤青紫，征则是指左腰部皮肤呈灰紫斑，系因血液穿过筋膜与
20、肌层渗入腹壁皮下所致。,为什么该患者血淀粉酶不升高?, 问题, 解说,急性胰腺炎时，病情的严重程度与淀粉酶升高程度并不一致。出血坏死型胰腺炎，由于腺泡过度破坏，血清淀粉酶可以不升高，但腹水淀粉酶可明显升高。, 问题,患者为什么出现手足搐搦?, 解说,该患者出现手足搐搦，是由低钙引起。因为在急性出血坏死型胰腺炎时胰脂肪酶使大量脂肪组织坏死，分解出的脂肪酸与钙结合成脂肪酸钙，使血清游离钙减少所致。此外，与胰腺炎时胰高血糖素释放而刺激，甲状旁腺分泌降钙素也有关。约有急性胰腺炎血钙减低,如低于，则提示预后不良。, 问题,急性出血坏死型胰腺炎时，除了低钙血症，还可出现哪些代谢异常?, 解说, 高脂血症，
21、大约的急性出血坏死型胰腺炎可发生高脂血症，可产生脂肪栓塞；, 糖代谢异常，大约可发生高血糖，亦有患者并发低血糖症；, 凝血异常，胰腺炎患者纤维蛋白原和凝血因子升高，引起高凝状态，容易形成血栓和局部循环障碍，继而发生弥散性血管内凝血()。, 问题,能否根据淀粉酶升高即诊断胰腺炎? 为什么?, 解说,淀粉酶升高并不一定说明患者就患胰腺炎。消化性溃疡急性穿孔、急性胆囊炎胆石症及急性肠梗阻时，血、尿淀粉酶均可升高，但一般不超过正常值的 倍。此外，急性腮腺炎、腹膜炎、异位妊娠破裂等病时，亦可有淀粉酶升高。应深入了解病史，仔细查体，并借助于 线、超声等检查进行鉴别。如单纯血淀粉酶升高而尿淀粉酶阴性，可能为
22、巨淀粉酶血症。, 问题,急性出血坏死型胰腺炎的全身并发症有哪些?, 解说,有人认为急性出血坏死型胰腺炎是全身性疾病，可出现多器官受累甚至衰竭：, 急性肾衰竭；, 肺炎和成人型呼吸窘迫综合征()；, 心律失常及心力衰竭；, 消化道出血；, 败血症；, 胰性脑病；, ；, 糖尿病等。, 问题,引发急性胰腺炎的最常见的病因有哪些?, 解说,国内以胆道疾病最常见，而国外除胆道疾病外，酗酒亦是引发急性胰腺炎的最常见病因，此外，暴饮暴食亦是常见病因。, 问题,请列举急性胰腺炎预后的：标准?, 解说,入院时，年龄岁，血糖 ，以上；。治疗后小时内，红细胞比积下降以上；血清钙在以下；碱缺失在以上；上升 以上；失液量在以上；动脉血氧分压在()以下。以上有三项不正常时即为预后不良之征，具备项以上时,死亡率达。, 案例短评,本案例意在使读者掌握急性出血坏死型胰腺炎的临床表现、诊断和鉴别诊断方法，并了解该病的代谢改变及并发症，从而达到在临床上能够迅速准确地诊断，进而能够及时恰当治疗的目的。,NO.88,
