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1、住院病案首页信息采集与数据质量控制方法,北京市公共卫生信息中心国家卫生计生委医政医管局质控中心,目 录,北 京 市 医 院 管 理 研 究 所,一、住院病案首页信息采集,北 京 市 医 院 管 理 研 究 所,首页采集内容,患者的基本信息：病案号、姓名、性别、年龄、身份证号码、现住址、新生儿体重、医疗付费方式、出入院信息、转科信息等；疾病诊断信息：出院主要诊断、其他诊断等；手术操作信息：手术名称编码、术式、手术时间、术者信息等；转归信息：医嘱离院、医嘱转院、医嘱转社区、非医嘱离院、死亡、其他；费用信息：总费用、自付金额、综合医疗服务类费用、诊断类费用、治疗类费用、药品耗材类费用、血液制品类费用
2、等反映个体差异及疾病严重程度的项目：颅脑损伤患者昏迷时间、呼吸机使用时间等；,北 京 市 医 院 管 理 研 究 所,首页采集内容,北 京 市 医 院 管 理 研 究 所,首页采集方式,）. 软件架构与采集方式 北京市卫生统计信息平台采用数据集中管理的架构。一个数据中心，各级用户（中心、区县卫生管理部门、医院）通过用户角色权限的分配来授权和验证，完成各自的业务。）. 住院首页信息采集的周期：按月采集；,北 京 市 医 院 管 理 研 究 所,首页采集方式,）. 医院报送方式：北京市卫生计生委以文件的形式将全市统一的住院病案首页信息标准接口技术文档下发至各相关医疗机构，召开培训会，各医疗机构根据
3、技术文件要求进行系统改造，导出全市统一标准的住院病案首页数据。 医院通过统计信息平台将定义好的住院病案首页信息以文件的方式上传至委卫生信息中心。,北 京 市 医 院 管 理 研 究 所,首页采集方式,北京市下发的住院病案首页接口标准文件包括：病案首页接口标准：以形式定义的病案首页数据项及数据标准。病案首页接口程序：对文档进行结构及数据的验证，主要用于在对医院信息系统改造过程中，帮助程序开发人员验证文档的有效性。病案首页接口文件示例。病案首页接口文件示例说明。,北 京 市 医 院 管 理 研 究 所,北京市卫生综合统计信息平台,医院信息系统,首页采集数据格式,）. 常见数据采集格式： 格式：例如
4、“北京市住院病案首页接口标准”。 格式：例如国家卫生计生委统计信息直报系统“卫计统表”病案首页数据采集接口； 格式：例如系统使用的接口标准。,北 京 市 医 院 管 理 研 究 所,首页采集数据格式,）北京住院病案首页数据接口标准格式： 的全称是 （可延伸或扩展的标记语言），它的语法是用标签来描述数据，而且可依据设计上的需要，自行对标签进行自定义。,北 京 市 医 院 管 理 研 究 所,首页采集数据格式,格式的优点：的多层次数据表现力：树形结构来描述病案首页信息文档没有大小限制文档解析效率文档具有极高的压缩比的跨语言支持：支持各类编程语言。,北 京 市 医 院 管 理 研 究 所,首页采集数
5、据格式,）北京住院病案首页数据接口标准格式： 年住院病案首页调整，不仅增加了采集数据项，并且扩展了其他诊断信息、手术操作等集合类信息。扩展后的住院病案首页是一个多层次的数据结构，原有的单一数据集合的接口形式已经不能满足信息结构要求，需要寻求表达能力丰富、支持多层次信息的更适合的接口技术：格式文件。,北 京 市 医 院 管 理 研 究 所,二、基于信息化的数据质控与核查方法,北 京 市 医 院 管 理 研 究 所,医院端的数据质控,基于 接口文档验证 描述了文档的结构，并且可以用一个指定的 来验证某个文档，以检查该文档是否符合其要求。利用预先定义的，可以实现对病案首页文档的验证，通过这个验证功能
6、，可以实现对基本数据项的验证，例如：对数据项的是否必填进行验证；对数据项的数字格式进行验证；对数据项的日期、日期时间格式验证；对数据值类型进行值范围验证；对数据项的指标范围验证。,北 京 市 医 院 管 理 研 究 所,医院端的数据质控,直接进行病案首页的验证的桌面工具软件：,北 京 市 医 院 管 理 研 究 所,统计平台端业务验证,业务验证规则： 警告级验证：系统提示，需要由用户确认后通过；（条） 强制级验证：数据必须符合验证条件方可通过，如不符需修改后方能上报成功；（条）,北 京 市 医 院 管 理 研 究 所,统计平台端业务验证,北 京 市 医 院 管 理 研 究 所,验证规则的分类,
7、）数据项个数必须与接口标准相符：如医院无法提供接口某些字段，可以将部分非必填字段设置为空值，但是不可以直接缺失某些字段项目，造成收集的数据库字段个数与标准不符，而无法读取数据。）字段名称必须相符：提供数据的数据项名称必须与接口标准规定的字段标准名称相符，不可出现字段名称与标准名称不符的现象。,北 京 市 医 院 管 理 研 究 所,验证规则的分类,） 数据项的要求简介：数据类型要求：接口标准中会明确要求每个数据项的数据类型，如：整数、小数、文本、日期格式等，如：总费用字段必须是整数或小数数值；必填要求：结合业务要求对某些字段进行强制填写要求，一般数据库都具备该限制功能，如：住院天数、出院诊断代
8、码等；,北 京 市 医 院 管 理 研 究 所,验证规则的分类,数据格式要求：对于非数据库类型的接口，为了规范数据一般会对日期、文本等类型数据做统一格式要求，如：出院时间必须完整描述一个日期时间：年月日 （病案首页精确到时）；值域要求：为了便于统计，对某些数据项做标化处理，数据库不具备该验证规则，只能通过业务系统验证实现，如性别：男，女，所以性别数据项只能填写 或 ；逻辑关系要求：例如总费用与分项费用的逻辑关系；年龄性别与主要诊断的逻辑关系。,北 京 市 医 院 管 理 研 究 所,业务验证规则*,、与分组高度相关的强制规则：）、病案唯一标识：本规则限于通过病案主表、其他诊断子表、手术子表类型
9、采集数据的情况，每份病案信息必须有一个字段作为病案唯一标识，这个字段必须是：数值型、必填项、唯一不可重复出现。）、病案号：必填项，字符型）、性别：字符型、必填、值域范围符合接口标准;此字段值影响病案分组；）、年龄：整数、必填、大于等于，小于；此字段值影响病案分组；）、主要诊断代码：必填、值域范围符合接口标准对应的疾病编码范围；此字段值缺失无法入组；）、离院方式：字符型、必填、值域范围符合接口标准，尤其需要注意用这个字段核查医院住院死亡率，如果过高则需要打回重报。此字段值错误影响死亡风险评估部分的分析结果。,北 京 市 医 院 管 理 研 究 所,业务验证规则*,）、总体数据无其他诊断信息，此字
10、段值影响病案分组：请在提供数据前核查本院数据中其他诊断大概有多少是为空的，请结合本院情况核查，可根据此估算住院患者的伴随病并发症发生率，如果过低请核查。）、总体数据无手术、操作信息，此字段值影响病案分组：请在提供数据前核查本院数据中，手术操作与编码大概有多少是不全为空的，请结合本院情况核查，可根据此估算住院患者的手术操作率，如果过低请核查。）、总费用：数值型、必填，大于等于，此字段值影响权重值，和费用消耗指数的计算的。总费用应，且一般不为，如果有例以上病历总费用为，请另外说明。,北 京 市 医 院 管 理 研 究 所,业务验证规则*,）、总费用等于各个分项费用（不含指标项“自付费用”）合计。分
11、项费用（不含自付费用）之和必须等于总费用，且分项费用每个字段必须与（或北京的项）费用分类标准字段对齐，尤其要将治疗护理检查管理药品五大类费用区分清楚；另外注意不要将一项费用重复对照在两个及以上的指标中。）、实际住院天数：整数，必填，且大于等于。此字段空缺或为时会用出入院时间的差值进行补充。此字段影响入组率，影响时间消耗指数的计算。）出入院科室代码（仅限于有科室分析要求的数据源）：字符型，必填项、值域范围符合接口标准。此字段影响以科室为单位进行分析的结果。,北 京 市 医 院 管 理 研 究 所,业务验证规则*,、与分组相关的其他规则：）出生日期：日期格式、必填项，小于入院日期。（用于补充年龄空
12、缺的信息）出院时间大于等于入院时间，二者差值等于实际住院天数。）出院日期年度与数据所属年度相符）新生儿体重：数值型）不足一周岁天数：数值型，小于）呼吸机使用时间：数值型，以小时为单位。）颅脑昏迷时间：数值型，大于。需核实本院所有病历中颅脑昏迷时间大于的病历的比例，判断数据是否存在漏报。,北 京 市 医 院 管 理 研 究 所,三、现场督导检查的组织与实施,北 京 市 医 院 管 理 研 究 所,督导检查工作原理,北京市每年采集全市二级及以上医疗机构的余万份住院病案首页数据，保证数据质量是数据管理者的永恒使命。如何利用有限的人力在海量数据中追踪到问题数据，持续改进问题环节，减少不合格数据，直至达
13、到接近零缺陷目标，是一项具有挑战性的工作。为此，我们采用了质量管理领域里经典的六西格玛方法，进行数据质量控制和管理。,北 京 市 医 院 管 理 研 究 所,督导检查工作原理,六西格玛数据质量管理方法六西格玛()概念于年由摩托罗拉公司的比尔.史密斯提出,此概念属于品质管理范畴。六西格玛是一套系统的、集成的业务改进方法体系，是旨在持续改进企业业务流程，实现客户满意的管理方法。这一点与我们北京市每年住院病案首页数据质量督导工作的聚焦重点数据问题，关注数据流环节，持续改进业务流程的管理思想非常契合。,北 京 市 医 院 管 理 研 究 所,督导检查工作原理,组织实施流程,自年起，北京市公共卫生信息中
14、心每年组织全市余家医疗机构的余名病案、统计、临床、物价、药品、医院管理等方面专家，组建个督导检查组对全市二级及以上医疗机构上报的病案首页数据质量进行检查。 检查的内容和方法逐年完善，从最初的“整群随机抽样”到“循迹追踪法”到年结合循迹追踪法的多阶段分层随机抽样，从最初作为业内的专家技术督导工作发展到目前作为市医管局绩效考核指标。,组织实施流程,（一）检查时间安排：年月月（二）检查范围：全市所有上报病案首页信息的二三级医疗机构约家年月病历；（三）检查病历数：三级医院、家区域医疗中心医院、城区区域医疗中心医院这些医院每家份病历；其余医院每家份病历；,组织实施方案年,（四）抽样设计：从整体病案首页数
15、据库中抽取类疑似问题病例：即影响分组或影响医疗服务绩效评价指标准确性的病例。）未入组病例：份；在未入组病例中分为“出院主要诊断与主要手术操作不符”，“疾病诊断编码或手术操作编码与分组系统要求不符”两种情况。这两种情况均能直接能追踪到疑似病例；,组织实施方案年,（四）抽样设计：）死亡病例：低风险组死亡病例全部抽取；中低风险死亡病例、中高风险死亡病例、高风险死亡病例各随机抽取份，合计份；）离散度高的病例：每个组中的住院费用分布服从偏态分布，对于能够通过适当的变量转换为正态分布的数据，采用正态分布法抽取病历。对于不能转化为正态分布的数据且病例数样本含量不低于，采用百分位数法抽取各组中实际住院费用离散
16、度较高的病例，每家医院费用偏高和偏低的病例各份。,组织实施方案年,）复杂及特殊病历：) 转科的病历；) 主要诊断入院病情为无的病历；) 手术（不含操作）条数大于等于的病历；) 诊断条数大于等于的病历；) 住院日期在天之间的病历； 每个类别调取份病历进行检查，检查病历数合计份；,组织实施方案年,）循迹追踪编码疑似问题病历：明显与“出院主要诊断选择原则”不符的病历。在每年上报的数据当中，都会有部分病历的出院主要诊断是明显与原则相悖的，这类以主要诊断或主要诊断复合手术操作信息为索引条件的病历也是重点筛选范围。每家医院抽取份；规则具体根据首页填写规范专家组和分组专家组研讨会确定；,组织实施方案年,）备
17、查规则：危急重症组病历和各医院的高频编码病历。抽取危急重症病组和高频编码病历：危急重症病组是医政管理部门评价医疗机构危急重疾病抢救能力的重要基础数据，在上述筛选原则抽取病历数量不够的情况下，可抽取危急重症病组病历和各医院的高频编码病历进行补充。）备查规则：往年编码疑似问题病历复查：抽取一定比例的往年问题病历进行复查，追踪往年问题是否有所改善,组织实施方案年,（五）现场督导检查： 检查组每组人左右，调取医院方存档的住院病案进行问题追踪。具体主要通过逐一阅读病案中的住院病程记录、检验检查单、出院小结、死亡讨论、医嘱等信息对病案首页中主要诊断主要手术的选择、其他诊断其他手术的选择及完整性、诊断及手术
18、编码的准确性，以及新生儿体重等信息的准确性和完整性进行判断。 物价组专家通过调取医院信息系统中的明细费用数据，重点核对各医院医疗收费是否按照项分类要求对患者收费项目进行汇总、各医院患者费用上传项分类与实际本院数据库内患者发生费用的分类是否一致、各医院物价数据库项目维护是否准确、其他物价相关政策的执行是否正确。,组织实施方案年,（六）检查汇总与数据修改） 首先在督导检查结束周内，由各检查组组长安排本组人员向项目办提交每家医院具体检查结果的汇总表，同时将督导检查纸质表交项目办。） 项目办在检查结束两周收齐督导检查纸质表后，组织人员对督导检查表结果进行汇总，撰写全市督导检查报告。）信息中心统一组织下
19、发通知，由信息中心在平台开放接口，备份数据库后，由各医院对检查过程中发现的病案首页上报信息错误进行修改。,组织实施方案年,（七）督导检查的结果评分： 年，督导检查以行业专家业务指导为主，仅将不合格医院名单在每年的绩效评价报告中进行公布；年初，市医管局将市属医院的住院病案首页信息质量合格率作为院长绩效考核指标；年末，市卫生计生委在全市医政医管工作大会上发布当年病案首页数据质量不合格医院名单。,组织实施方案年,（七）督导检查的结果评分： 评分方法一：对每份检查病例正确与否进行判定，直接计算检查错误率；评分方法二：对每份检查病例中主要诊断、其他诊断、主要手术操作、其他手术操作、新生儿体重等信息的错误
20、与否进行判断，计算每份检查病例得分，进而计算检查病例平均分；评分方法三：由检查样本病例错误率反推医院总体病例错误率；,组织实施方案年,（七）督导检查的结果评分：在抽取病历的时候，记下未入组病例、死亡病例、费用离散度高的病例、复杂病例、疑似编码错误病例部分内容分别在各医院总病历中的占比，作为基础比例值；分别按照每份检查病例错误与否计算各医院五大类病历的样本错误率；对每个部分的得分按照第一步所得的基础比例值推算得出每家医院五大类病历的总体错误率，进而得出医院病案信息的总体错误率；评分完成后，召开专家研讨会，最终由专家会确定质量不合格的医院；会后由专家分工撰写每家不合格医院的质量问题报告后反馈给医院
21、。,组织实施方案年,四、医院督导检查结果的评价与反馈,北 京 市 医 院 管 理 研 究 所,年督导检查结果,督导检查总体情况： 年督导检查共检查医疗机构家，共检查病历份：共发现问题病历份，占。其中三级医院共检查病历份，问题病历占，二级医院共检查病历份，问题病历占。,年督导检查结果,本次检查要点： 主要诊断问题、主要诊断入院病情 其他诊断问题、其他诊断入院病情 主要手术问题 其他手术问题 原附页问题（包括新生儿出生体重、新生儿入院体重、呼吸机使用时间、重症监护时间等项） 离院方式,年督导检查结果,（）主要诊断问题 年督导检查共检查病历份，其中发现主要诊断问题的病历份，占。其中三级医院共检查病历
22、份，发现主要诊断问题的病历份， 占，二级医院共检查病历份，发现主要诊断问题的病历份，占。,年督导检查结果,年督导检查结果,（）其他诊断问题 本次检查共检查病历份，其中发现其他诊断问题的病历份，占。其中三级医院共检查病历份，发现其他诊断问题的病历份，占，二级医院共检查病历份，发现其他诊断问题的病历份，占。,年督导检查结果,（）其他诊断问题 在总的条错误项目中，其他诊断错误占了，所占比例低于主要诊断错误和其他手术操作错误，但也是非常值得重视的一个首页数据质量问题。同时，由于其他诊断的总项目数是不定的，所以在本次检查计数中仅统计了其他诊断错误的病历份数，而实际上在一份病历中，各类其他诊断错误项相互叠
23、加的现象也非常普遍。,年督导检查结果,年督导检查结果,（）主要手术问题本次检查共检查病历份，发现主要手术问题的病历份，占。其中其中三级医院共检查病历份，发现主要手术问题的病历份，占，二级医院共检查病历份，发现主要手术问题的病历份，占。在总的条错误项目中，主要手术错误占了，所占比例相对较低，说明各医院在主要手术信息上报方面数据质量较好。,年督导检查结果,年督导检查结果,（） 其他手术操作问题本次检查共检查病历份，其中发现其他手术操作问题的病历份，占。其中三级医院共检查病历份，发现其他手术操作问题的病历 份，占；二级医院共检查病历份，发现其他手术操作问题的病历份，占。在总的条错误项目中，其他手术操
24、作错误占了，所占比例最高，不容忽视。为规范其他手术操作的填写，年初升级手术操作编码标准时，我们手术操作编码是否必须填报进行了规范，标识在了临床版中。,年督导检查结果,年督导检查结果,（） 其他项目问题本次检查重点关注的其他项目问题为新生儿出生体重和入院体重、重症监护时间、呼吸机使用时间、入院前昏迷时间、入院后昏迷时间共项指标。错误原因为个项目的漏报或错报。 本次检查共检查病历份，每份病历检查原附页中的上述个项目，共发现原附页问题病历项，占，为上述各类检查大项中错误检出率最低的。,年督导检查结果,在总的条错误项目中，原附页问题错误占了，所占比例较低，但由于这样看似少量的错误，对于分组的影响却是很
25、大，尤其是重症监护时间、呼吸机使用时间、颅脑昏迷时间这些项目是影响医疗资源消耗的重要因素，因此也需要继续加强培训，提高此部分的数据质量。,年督导检查结果,年督导检查结果,（） 入院病情和离院方式问题本次检查共检查病历份，共发现：主要诊断入院病情问题病历份，占；其他诊断入院病情问题病历份，占；离院方式有问题的病历份，占。,年督导检查结果,年督导检查反馈与建议,）医院领导：应提高对病案首页填报工作的重视;适当增加病案编码人员的配置;加强临床医师病案首页诊断、手术操作信息填写规范的培训;加强医务部、信息中心（包括厂商）、病案室、统计室、物价收费部门间的协调；,年督导检查反馈与建议,）临床医师：加强病
26、案首页填报培训，使临床医师掌握好病案首页主要诊断选择的原则，主要手术（操作）应该与主要诊断相对应；提高对病案首页填报质量重要性的认识，做到对其他诊断、其他手术操作不漏报，不错填。,年督导检查反馈与建议,）病案编码员：熟练掌握编码原则和主要诊断的选择原则；对临床医师填写的报告和记录审核，减少编码漏报、错报率。编码员要通读病历内容进行编码，有疑问时要与临床医师进行沟通。在区域内加强编码员的沟通学习和讨论，提高编码质量。,年督导检查反馈与建议,）信息部门人员：加强病案部门与信息技术部门沟通，解决数据上传过程中病案信息的损失，减少漏报和字典库对照错误等问题。对于病案室负责首页的录入，计算室负责导出，上报的医院，建议两部门间加强沟通，对上传数据进行抽样检查，如发现标准对照错误、项目漏报等情况应及时联系，进行接口改造。,思考与建议,卫生行政管理部门和卫生信息中心：充分利用行政监管手段促进病案首页信息质量的提高；加强对病案首页信息的分析利用、辅助决策、辅助医院管理；组建专家团队，统一首页信息填写规范；统一使用疾病诊断、手术操作、物价收费、药品等数据标准。加强对各医院病案首页信息质量的督导和技术指导；加强对业务人员的技术培训。,感谢聆听！,
