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1、宫腔镜在妇科临床的应用,首都医科大学附属北京妇产医院段 华,宫腔镜是经自然腔道手术的典范,直接检视子宫腔内的生理病理变化，为诊断开拓了新的方法；不需开腹、创伤小、恢复快，不影响卵巢内分泌功能，使不能耐受开放手术和不愿切除子宫的出血妇女获得治愈机会；矫治子宫畸形及宫腔粘连，恢复宫腔正常结构，为不孕患者带来福音。,第一部分宫腔镜检查术,（一）宫腔镜检查术,全面观察子宫颈管和宫腔内膜；定位活检不易漏诊小的内膜病灶；直观、准确、创伤小、痛苦少；是诊断宫腔内病变的金标准。,（一）宫腔镜检查术,适应证绝经前及绝经后异常子宫出血；诊断子宫粘膜下肌瘤或子宫内膜息肉；迷失的定位或取出；评估的异常结果；评估超的异
2、常宫腔回声和占位性病变；,（一）宫腔镜检查术,适应证诊断宫腔畸形、宫腔粘连并试行分离；检查反复自然流产和妊娠失败的宫颈管和（或）宫内原因；探查不孕症的宫内因素；宫颈管癌和子宫内膜癌的早期诊断。,（一）宫腔镜检查术,禁忌证绝对禁忌证：无相对禁忌证：阴道及盆腔感染； 多量子宫出血；欲继续妊娠；近期子宫穿孔；宫腔过小或宫颈过硬，难以扩张；,（一）宫腔镜检查术,相对禁忌证：浸润性宫颈癌；患有严重内科疾患，难以耐受膨宫操作者；生殖道结核，未经抗痨治疗者；血液病无后续治疗措施者；心肺肝肾衰竭的急性期。,（一）宫腔镜检查术,麻醉与镇痛经产妇或宫颈管松弛者，不用麻醉；纤维软镜操作不用麻醉。,（一）宫腔镜检查术
3、,麻醉与镇痛方法镇痛药物：消炎痛栓术前分肛塞。宫颈管粘膜表面麻醉：利多卡因棉棒插入宫颈保留分钟。宫颈旁神经阻滞麻醉：普鲁卡因两则宫旁注射。静脉麻醉：异丙芬、氯胺酮等，由麻醉医师协助。,（一）宫腔镜检查术,操作方法体位与消毒宫颈扩张置镜与膨宫（ ,压力)；检查顺序,宫腔镜检查术正常宫腔所见,子宫内膜的色泽、厚度随月经周期变化而不同。,宫腔镜检查术正常宫腔内膜,增殖期子宫内膜,早期内膜相对平滑，血管纹少，可见散在的出血斑，腺管开口不明显。中晚其内膜肥厚，皱折增多，腺管开口凹陷明显。,宫腔镜检查术正常宫腔内膜,分泌期子宫内膜,内膜波浪状起伏，间质水肿，腺管开口难辩，毛细血管网清晰。,宫腔镜检查术异常
4、宫腔所见,子宫内膜息肉,单发指状息肉:光滑、柔软、色鲜红、有光泽，有时可见纤细的微血管网。,宫腔镜检查术异常宫腔所见,条形子宫内膜息肉和,宫腔镜检查术异常宫腔所见,多发子宫内膜息肉与。,宫腔镜检查术异常宫腔所见,粘膜下肌瘤,单发、表面光滑、粗大血管网，质地比较坚硬，不随膨宫液冲击摆动。,宫腔镜检查术异常宫腔所见,窄蒂粘膜下肌瘤脱向宫颈管,宫腔镜检查术异常宫腔所见,窄蒂粘膜下肌瘤脱出宫口。脱出部分可因磨损、感染而形成溃疡和出血。,宫腔镜检查术异常宫腔所见,宫腔镜检查术异常宫腔所见,不全子宫中隔,不全子宫中隔自宫底部将双侧宫角完全分开，其顶端分别可见输卵管开口。,宫腔镜检查术异常宫腔所见,宫腔粘连
5、,宫腔肌性粘连粘连面覆盖子宫内膜，可见腺体开口，分离易出血。,（一）宫腔镜检查术评价,与比较盲目操作，凭术者的感觉和经验进行，不能定位局限性病灶，对较小的占位或息肉漏诊率高，只有的子宫内膜癌和的其他内膜病变通过这种方法确诊。,（一）宫腔镜检查术,与比较假阳性症象：宫腔内血块、粘液、内膜碎片及造影剂不足等。技术操作因素，造影剂的选择和读片解释差异均可导致误诊。有统计异常者仅得到宫腔镜证实。,（一）宫腔镜检查术,与超检查比较子宫内膜异常增厚的声像图改变不具特异性，不能鉴别较小的子宫内膜病灶或粘膜下团块，易漏诊的息肉，有时不能定位粘膜下或壁间型肌瘤。,（一）宫腔镜检查术,宫腔镜超联合检查克服了宫腔镜
6、只能显露宫腔内病变，超声不能了解宫内微小病变和对病变定性的局限，二者互为弥补，诊断准确性高，为子宫疾患开辟了新的检查途径。,宫腔镜超联合检查,宫腔镜技术的临床应用,第二部分 宫腔镜手术,（二）宫腔镜手术,治疗、整复和重建宫腔的微创伤手术。切除子宫内膜及宫内良占位病变；分离子宫中隔及宫内粘连组织；不需开腹，出血少、创伤小、恢复快；保存器官的完整性，不影响内分泌功能；基本取代子宫切除手术。,（二）宫腔镜手术器械与设备,宫腔切割镜照明系统（卤素灯或氙灯的冷光源）宫腔灌流系统摄像显像系统能源,（二）宫腔镜手术器械与设备,（二）宫腔镜手术种类,: . : .: .: .: .: .: .: .,（二）宫
7、腔镜手术,病人筛选与准备宫腔镜超联合检查；子宫周妊娠，宫腔；子宫内膜活检,排除恶性疾患；子宫内膜预处理。,（二）宫腔镜手术,手术时机月经后，子宫内膜增殖早期；经过子宫内膜预处理者，可在月经周期任何时期施术；不可控制的子宫出血，急诊施术。,（二）宫腔镜手术,术前准备全面体格检查实验室检查术前晚放海藻棒扩张宫颈，使宫口松弛便于手术操作。,（二）宫腔镜手术,手术麻醉硬膜外麻醉：止痛效果好，病人清醒，适用于所有宫腔镜手术。静脉麻醉：用于硬膜外麻醉禁忌或较小的病变切除。全身麻醉：复杂的宫腔内操作需要腹腔镜监护或联合手术时。,（二）宫腔镜手术,术中监护（一）常规监护心律血压体温,特殊监护心电图和心功能监测
8、血红蛋白和红细胞压积血清钾和钠血浆渗透压,（二）宫腔镜手术,术中监护（二）超监护监护切割深度防止子宫穿孔诊断子宫腺肌病,腹腔镜监护防止子宫穿孔及早发现和治疗子宫穿孔治疗盆腔内病变,子宫内膜切除术,手术适应证保守治疗无效的异常子宫出血；子宫妊娠周，宫腔长；无生育要求；排除恶性疾患。,子宫内膜切除术,术后疗效对治疗结果满意闭经: 月经量减少: 正常: 无效:,子宫内膜息肉切除术,手术适应证：有症状单发和多发内膜息肉；排除息肉恶变;无生育要求的多发息肉，可行。,子宫内膜息肉切除术,对内膜息肉同时合并月经过多，无生育要求，行;若有生育要求仅行息肉切除。,子宫肌瘤切除术,手术适应证有蒂和无蒂粘膜下肌瘤；
9、内突壁间肌瘤；若技术娴熟适应证可扩展。,子宫肌瘤切除术,子宫肌瘤切除术,手术效果宫内肌瘤致大量出血得到控制月经恢复正常：术后分娩：再次手术：,宫腔粘连切除术,手术适应证粘连致月经过少或闭经；粘连造成的痛经；粘连致不育、早产、胎儿死亡等。,重度宫腔粘连,病例：张某岁，次人流史，次手术史，迷失,北京妇产医院妇科微创中心,全面观察宫腔,施术原则把握分离深度保留残存内膜恢复宫腔解剖,针状电极分离,分离并取出,术后宫腔形态,宫腔粘连（ , ）,宫腔粘连切除术,手术需在超或腹腔镜监护下进行，术毕，人工周期，各类方粘连措施。,子宫中隔切除术,大多数子宫中隔妇女能正常生育，仅妊娠失败，在妊娠早、中期流产。完全子宫中隔切除；不全子宫中隔切除；,中隔子宫矫治术施术原则紧贴中线、左右对称隔底交界、把握深度透光试验、预防穿孔,北京妇产医院妇科微创中心,全面探查宫腹腔，明确诊断,针状电极分离中隔组织,透光试验,不全中隔分离术,探查宫腔“鼻孔征”,术后宫腔,子宫中隔（ ）,子宫中隔切除术,术中超、腹腔镜监护，术毕放置，人工周期月,子宫异物切除术,手术适应证：嵌顿或部分残留；胎骨：嵌入肌层或碎片残留；胚物：过期、不全流产，局灶胎盘植入。,谢谢,
