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1、无创通气的应用及护理,呼吸科 彭利芳,六个方面,无创通气发展简史无创通气的概念及通气模式无创通气的适应症与禁忌症上机的准备无创通气的观察及护理无创呼吸机的消毒与保养,一、无创通气的发展史,1928：铁肺1930s60s：便移型、包埋型、胸甲型1960s：神经肌肉疾病1980s早期：CPAP治疗OSA1980s后期：NIPPV治疗慢性/急性呼吸衰竭,二、无创通气的概念,无创通气（Non-invasive Ventilation，NIV）除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机械通气人工呼吸铁肺无创正压通气（Non-invasive Positive Pressure Ventilation，NIP
2、PV）：以鼻罩或口鼻罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气,二、无创通气的概念,双水平气道内正压（Bi-level Positive Airway Pressure，BiPAP）：吸气相正压（Inspiratory Positive Airway Pressure，IPAP）呼气末正压（Expiratory Positive Airway Pressure，EPAP）,二、无创通气的概念,IPAP相当于气道峰压PIP帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功EPAP相当于呼气末正压PEEP或CPAP抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻
3、肺水肿；减少CO2重复呼吸BiPAP相当于PS+PEEP/CPAP,二、无创呼吸机的通气模式,S：自主呼吸模式T：时间控制模式S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式CPAP：持续气道正压通气模式PC：压力控制模式PAV：成比例辅助通气模式,三、无创通气应用指征,临床表现呼吸困难动用辅助呼吸肌肉胸腹矛盾运动,血气表现PH7.35PaCO245mmHg 或SpO290%PaO2 60mmHg,三、无创通气适应症,COPD急性加重期和稳定期有创通气提前拔管之序贯治疗有创通气拔管失败急、慢性心功能不全睡眠呼吸暂停综合症低通气ALI - ARDS支气管哮喘急性发作,高龄患者围手术期的通气支持神经肌肉疾病
4、导致的呼吸衰竭器官移植术后的通气支持宫内窘迫肺间质纤维化胸廓畸形肺减容术后的通气支持矽肺,绝对禁忌症心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷误吸可能性高合并其它器官功能衰竭面部创伤/术后/畸形不合作,相对禁忌症气道分泌物多/排痰障碍严重感染极度紧张严重低氧血症PaO245mmHg严重酸中毒pH7.20近期上腹部手术后严重肥胖上气道机械性阻塞,三、无创通气禁忌症,无创正压通气临床应用中的几点建议 中华结核和呼吸杂志 2002;25(3):130-4,NPPV,急诊科,ICU,普通病房（呼吸、心内、神内、妇产、儿科）,围手术期（外科、麻醉）,家庭、社区,康复治疗,无创通气的适用范围,四、操作准备,备物接管调
5、机 解释上机观察,呼吸机的准备,呼吸机管路及鼻 (面 ) 罩应严格清洁消毒, 用 2000mg/L含氯消 毒剂浸泡 1h, 蒸馏水冲洗后晾干备用头带可用肥皂清洗后晾干, 使用过程中还应每日消毒呼吸机管道及鼻(面 ) 罩，因为呼吸机的严格清洁消毒, 对预防呼吸机相关肺炎极为重要使用前正确连接管路, 检查呼吸机各部分是否正常, 鼻 (面 ) 罩有无破损, 防止漏气检查呼吸机各项预设参数: 一般选用 ST 模式, 呼吸频率 15 18次 /m in 呼吸比为1: 2, 吸气压力为 10 20 c mH2O (开始以 5 c mH2O起步, 逐步递增 ), 呼气压力为 3 5 c mH2O, 氧流量调
6、整为 5 10 L /m in,帮助患者选择合适鼻罩（款式、大小）详细介绍鼻罩结构（排气口、氧气接口）、佩戴方法，让患者亲自动手佩戴。帮助患者尽快习惯鼻面罩通气有效地呼吸, 教会其随机送气和吸气, 慢慢调节自己呼吸与机器同步等, 消除不良心理因素 恐惧、依赖性观念、其他心理因素患者治疗时可取半卧位、坐位, 但均要使头、颈、肩在同一平面上, 头略向后仰, 保持气道通畅。防止枕头过高, 使呼吸道压窄, 影响气流通过, 降低疗效解释氧气接入、解释排气阀的作用只要患者症状缓解, 血气分析指标改善, 均能立即脱机, 不存在撤机困难情况。,病人的准备耐心的病人辅导（鼻、面罩、管道）,万曼呼吸机,伟康呼吸机
7、,管路和面罩,病人无创通气中,无创通气上机后的监测,患者主诉心率、呼吸频率动态监测SPO2（24小时）（慢性呼衰患者）2小时后动脉血气检查（急性呼衰患者）睡眠监测：评价夜间通气效果及睡眠质量,四、观察及护理,观察病人适应程度： 上BIPAP机后，主要依靠病人的主观感觉及潮气量监测未调节吸气压（IPAP）和呼吸气压（EPAP）使用病人自感觉/舒适而潮气量维持1012ml/kg的水平。一般IPAP1020cmH2O，EPAP为35cmH2O，对于新病人，第一次上机时压力不宜过大，最好从小调起，依病人适应情况逐渐增大IPAP，使病人有一个逐渐适应过程，不宜马上采取过大的压力，引起病人的不适，从而引发
8、心理恐惧不愿接受BIPAP治疗。另外，要注意鼻（面）罩松紧要适宜，既不要漏气，亦不要让病人感到不舒服。,观察及护理,保持呼吸道通畅： 行无创通气病人需配合药物，尤其是抗感染、平喘、解痉、扩张气管药物联合应用，才有较好的效果，在上机过程中病人咳痰会较平时增多，应鼓励其尽量咯痰，咳痰时适当停机，把鼻（面）罩拿开，让病人咳痰后再重新戴上罩。亦适当嘱病人喝水，尤其是没有加温湿化器时更是如此。不能自行咳痰者，予负压吸痰。,观察及护理,观察病人的呼吸情况： 注意病人呼吸是否平顺。因为BIPAP是由病人带动机器的。病人作依次吸气动作，机器就送气，因而同步性很好。但如病人呼吸过快，则虽然机械仍能工作，但病人吸
9、入的潮气量已减少，所以这时要等病人呼吸稍平顺（35次/分）时才上机。上机后病人多能安静呼吸，呼吸频率稍慢。同时，亦可用动脉血气来监护。如上机后病人仍不安、烦躁、大汗，则要找出原因处理，特别要注意气胸的可能，及时报告医生。,观察及护理,注意病人的精神神经情况： 正确用机后，病人呼吸平顺，气促减轻，精神紧张解除，安静呼吸或有肺性脑病的病人由于缺氧纠正和减少CO2潴留，神志会有所好转，头痛、颜面潮红等症状和体征减轻。如肺性脑病病人过如烦躁，可适当使用约束措施。,观察及护理,血气监测： 注意定时（上机1小时后）检查病人的血气情况，及时根据血气分析来调节参数，避免低氧血症加重与CO2潴留或进一步潴留。,
10、观察及护理,注意循环方面： 无创通气后病人心率变化不大或是快的心率变慢，这是心功能有所好转的表现。 如心率过快，上机后仍未能改善，则要考虑吸气压是否适当要调整。,观察及护理,局部观察及护理： 病情较重的病人，上机时间如过长，要注意翻身、防褥疮。 多数病人最常见的不适就是面（鼻）罩对鼻梁的压迫，尤其是硅胶面罩，其边较厚、硬，更易造成鼻梁损伤，甚至溃疡形成。,观察及护理,防止胃内容物反流： 可先插一条胃管至胃，同时可起到排气作用。但无须常规放胃管。除非是病情较重的病人。个别病人会有胃肠胀气，是把气吞入胃内所致，无须作特殊处理是可自行消失，嘱病人尽量闭口少说话用鼻呼吸，减少气体进入胃内。必要时可用一
11、些促进胃肠蠕动的药物排气，如胃复安、吗叮啉等。,五、常见不良反应与防治,胃胀气：控制吸气压力25cmH2O，避免在昏迷患者中应用，胃管引流误吸：半坐卧位，免饱餐，胃动力药口咽干燥：湿化器、间歇喝水面罩压迫和鼻樑皮肤损伤：合适的罩、调整罩的位置和固定张力间歇松开罩或轮换使用不同类型的罩。漏气： （如上述）,常见不良反应与防治,排痰障碍：间歇主动咳嗽、鼻导管吸痰或用纤维支气管镜吸痰。恐惧（幽闭症）：合适的教育和适应过程、观察其他病人的成功的应用。睡眠性上气道阻塞：侧卧、PEEP的调节、下颌抬高。 鼻刺激症状（流涕、鼻塞）：吸入激素等呼吸困难加重胃胀气误吸罩压迫口咽干燥鼻樑皮肤损伤排痰障碍不耐受/恐
12、惧睡眠性上气道阻塞等,呼吸困难症状加重同步不良局部皮肤损伤预防措施低氧血症改善不明显CO2潴留改善不明显,BiPAP呼吸机使用中的常见问题,低氧血症改善不明显,原因：EPAP太高或太低氧源有问题吸入氧浓度太低分泌物过多、排出不畅漏气量过大治疗时间不足其它措施？,解决方法：适当调整EPAP水平，增大FRC。注意同时提高IPAP检查氧源提高吸入氧流量及时吸痰调整合适的漏气量延长治疗时间调整其它治疗措施,CO2潴留改善不明显,原因：PS不够漏气量不够EPAP不够分泌物过多，排出不畅治疗时间不够合并OSA，夜间EPAP水平未调整其它治疗？,解决方法：增大PS适当增大漏气量打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻
13、罩IPAP低于15cmH2O时采用PEV排气阀适当调节EPAP，抵消PEEPi，减少重复呼吸及时吸痰延长治疗时间调整夜间EPAP 水平调整其它治疗,局部皮肤损伤预防措施,头带不要系得太紧，允许少许松动和漏气，因该机有自动 补偿。鼻梁处垫上鼻垫或用棉花球代替，尽量减轻压迫。若长时间使用，鼻梁上可贴安普贴保护。要定期（1或1/2小时左右）松开罩，让病人适当休息。,观察与护理,密切观察患者的病情并加强使用呼吸机常规护理由于多数患者伴有不同程度的意识障碍， 因此在初次使用呼吸机12h须由专职护士护理，并密切监测其血压、心率、呼吸及血氧饱和度，严密观察患者的意识状态、 呼吸音、 呼吸困难的程度、 人机是
14、否同步、 各项血气分析指标及呼吸机通气参数等。 如患者呼吸浅弱且自主呼吸触发不理想， 可给予尼可刹米并采用人工呼吸气囊辅助通气， 以增强患者的自主呼吸， 如患者的呼吸频率30次min， 应采用人工呼吸气囊辅助呼吸， 当呼吸频率改善后， 再采用无创呼吸机， 有助于实现人机同步， 增强对呼吸机的依从性。 对于意识清醒或治疗后清醒的患者， 应做好心理护理， 向患者详细说明无创呼吸机治疗的重要性、 治疗原理、 方法、 目的及配合要领等， 以消除其紧张、 恐惧心理。 上机前嘱患者将痰咳尽， 并选择大小合适的口鼻罩； 连接好呼吸机后， 询问患者有无不适， 直至有效呼吸； 改变体位时要防止口鼻罩移位漏气；
15、脱机前指导患者练习腹式呼吸,BiPAP呼吸机的撤离,患者舒适临床稳定 6小时,逐渐撤机：延长间隔时间降低氧浓度或PS马上撤机：单纯吸氧,鼻/面罩的管理,漏气过多口部漏气 面罩、下颌带鼻/面罩型号及头带调整咽部刺激/干燥普通恒温湿化器加温湿化器 HC100,皮肤刺激/损伤调整鼻/面罩大小及松紧度创可贴改用更柔软的鼻/面罩间断使用,病情由重转轻到康复过程,完全控制通气,部分控制通气,辅助通气,呼吸困难严重明显呼吸费力,呼吸费力 不明显,PSV,PAV,NIPPV撤机,？,七、提供多种连接方法,常用的连接方法：鼻罩面罩，鼻囊管或接口器等不同的设计和材料对密封性和耐受性有影响固定头带的选择,Total
16、 Face Mask,Place the chin into the mask first then, roll on the mask,Air circulates in lower portion (cone) of maskEye area - air is stagnantBuilt in exhalation port by nose,连接方法的选择（理想的连接是成功的关键）,舒适性密封性死腔的大小,稳固性简便性安全性,连接方法对疗效的影响,NIPPV过程中的监测,一般生命体征监测： 神志血压一般状态等呼吸系统症状和体征： 呼吸频率胸腹动度辅助呼吸肌活动肺呼吸音等呼吸机通气参数： 潮
17、气量压力频率吸气时间漏气量人机同步性等血氧饱和度和血气分析：体表Sat 2%pHPaCO2、PaO2氧合指数等不良反应：呼吸困难加重胃胀气误吸罩压迫口咽干燥鼻樑皮肤损伤排痰障碍不耐受/恐惧睡眠性上气道阻塞等其他： 心电监护、胸部X线等,十、疗效判断,开始治疗疗效判断的指标：临床血气判断标准：临床：气促改善辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失呼吸频率减慢血氧饱和度增加，心率减慢等。血气：PaCO2下降16%，pH7.30，PaO2 5.3 Kpa（初始治疗有效）最终指标：避免插管、康复出院、其他,消毒注意,1、不要用酒精或含酒精的溶液清洁机器。 2、不要用高压蒸气或气体消毒法消毒机器，避免机器的柔
18、软的塑料部分老化变形从而影响其功能。,常规保养,1）更换过滤网：脏的过滤网如不更换，会使机器工作的温度升高，减慢流速和输出压力。过滤网随脏随换没有规定时间。清洁的过滤网可防止病人吸入脏的带刺激颗粒的空气。 2）BIPAP机待用时：要保持干净清洁，装上过新的滤网。 3）BIPAP机使用过程中：如发现问题（故障）需停用，送检修。 4）定期监测压力：如压力不符，应送检修。,治疗失败的标准,神志恶化或烦躁不安不能清除分泌物无法耐受连接方法血流动力学不稳定氧合功能恶化CO2潴留加重 Respiratory Care 1997; 42:364-367,*1-4小时后如无改善 (PaCO2 16%, pH7.30， PaO2 5.3 Kpa 或OI164mmHg),谢 谢 ！,八、BIPAP呼吸机使用后的消毒处理,1、主机：用一微湿的布沾一点清洁剂檫机器的外面，待干燥后才能使用。清洁前先断开电源，不要将机器放在水中。 2、鼻（面）罩、排气阀：用肥皂水或清洁剂轻轻地洗，彻底清洁，如不能清洁干净的罩不能使用，更换一个新的。 3、管道：用含氯消毒水浸泡60分钟，然后用清水冲洗，再凉干待用。 4、头带：用肥皂水或清洁剂清洗，然后用清水冲洗干净，凉干待用。,
