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1、糖尿病大血管并发症,糖尿病 一种以血管受损为结果的疾病,糖耐受不同阶段的心血管疾病风险,Haffner, Laakso, NEJM 1998:339:229-34,2型糖尿病是心血管疾病的等危症 芬兰的7年随访研究,糖尿病心血管病变概况,脑血管病,冠心病,周围血管病,小（微）血管病变,大（中）血管病变,弱特异性强,（一般管腔直径100微米）(基底膜增厚为主）,其他,（一般管腔直径500微米）（动脉粥样硬化为主）,视网膜病变,肾病变,神经病变,糖尿病心血管病变流行概况,0,5,10,15,20,25,30,35,40,糖尿病,非糖尿病,糖尿病,非糖尿病,冠心病,间歇跛行,脑梗塞,5209例随访2
2、0年（Framingham study）,男性,女性,主要心血管疾病平均每千人年发病人数,糖尿病心血管病变流行概况,视网膜病变36% 糖尿病肾病15% 神经病变约30% 心血管病变46% 外周血管病23% 血脂紊乱62% 高血压36% (Lancet.1998;43),2型糖尿病初诊时合并,不稳定心绞痛33% 急性心肌梗死33% 脑血管意外者34% 支架内再狭窄46% 普查高血压病36% 冠脉造影阳性20% 睡眠呼吸暂停10%,下列情况时合并DM/IGT,(国内会议资料荟萃),Diseases of heartMalignant neoplasmsCerebrovascular disease
3、sChronic respiratory diseasesAccidentsDiabetes mellitusInfluenza and pneumoniaAlzheimers diseasenephrosisSepticemia,US2000年死亡原因排序,糖尿病心血管病变流行概况,Natl Vital Stat Rep 2002 Sep 16;50(16):1-85,糖尿病主要死亡原因,肾病12.8% 冠心病12.3% 脑血管病变16.4%日本.坂本.9734例 肾病7.0% 冠心病54.5% 脑血管病11.3%Joslin Clinic 4290例,N Engl J Med 2002 N
4、ov 14;347(20):1585-92,糖尿病心血管病变流行概况,糖尿病冠心病患者的预期寿命为同龄人2/3糖尿病心梗后心衰发生率高于非糖尿病2倍糖尿病患者CABG、PTCA5年死亡率19%、35%糖尿病心梗比无糖尿病心梗死亡率增加6倍,糖尿病患者心血管病变预后差,（Haffner SM et al .Engl J Med .1998）,心血管并发症在2型糖尿病中的发生机制,2型糖尿病患者发生心血管疾病的主要病理机制,胰岛素抵抗(insulin resistance) 高血糖(hyperglycemia),Laakso et al., Arteriosclerosis Thromb 1991
5、,无症状性动脉粥样硬化与胰岛素抵抗相关,Stratton IM (UKPDS 35), BMJ 2000,血糖水平与心血管疾病风险,2型糖尿病患者发生心血管疾病的病理机制,PKC活化,氨基己糖通路增加,Joslins Diabetes Mellitus, fourteenth editionBrownlee, Diabetes, 2005, 54(6):1615-1625,凝血机制异常,胰岛素抵抗,多聚(ADP-核糖)聚合酶,O2-,高血糖,晚期糖基化终末产物丙酮醛核内基因转录细胞外基质蛋白血浆白蛋白希夫氏碱,蛋白激酶C(b,d)二酰基甘油核因子B 一氧化氮合成酶血管内皮生长因子纤溶酶原激活抑
6、制物,血管闭塞, 炎症, 蛋白质紊乱,Brownlee, Diabetes,2005,54(6):1615-1625.,3-磷酸甘油醛脱氢酶 3-磷酸甘油醛,6-磷酸果糖,糖尿病心血管病变临床特点,冠心病：无症状心肌缺血、不典型心绞痛 无痛性心肌梗死、非Q波性心梗 造影多支病变、介入治疗预后差男女性别差异缩小、心自主神经病变：静息性心动过速、体位性低血压糖尿病性心肌病：心衰治疗效果差、静脉输液耐受差 （心肌微血管狭窄以及间质纤维化使心室顺应性明显下降）,糖尿病心血管病变临床特点,人种差异：东方人种糖尿病脑血管病更突出 性别差异：糖尿病女性脑血管病相对增多病种差异：缺血性远多于出血性、多发性腔隙
7、性脑梗塞突出预后差异：感染、高渗昏迷、易复发、脑功能障碍、痴呆,脑血管病,人种差异：西方人种下肢动脉闭塞性粥样硬化更突出* 性别特点：DM女性较非DM女性下肢病变增加突出于男性不同部位：下肢病变是糖尿病足发生、发展的基础 颈动脉病变预示脑血管意外、脑部缺血性症状 颈内动脉病变增加视网膜病变的危险 肾动脉病变加速糖尿病肾病进展预后不良：发生早、进展快、远端重、截肢多,糖尿病性周围动脉病变,糖尿病心血管病变临床特点,*619例2型糖尿病随访13年里弗金斯糖尿病学(第5版),原发性高血压：与胰岛素抵抗相关，可早于糖尿病10年左右肾实质性高血压：与糖尿病病程相关，糖尿病后10年左右肾动脉性高血压：与动
8、脉粥样硬化相关，使血压难于控制单纯收缩压性高血压：与年龄相关，常见老年升主动脉硬化单纯舒张压性高血压：与年龄相关，提示高血压早期卧位高血压立位低血压：与自主神经病变相关，提示预后差,糖尿病与高血压,糖尿病心血管病变临床特点,糖尿病心血管病变的防治,A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗B-Blood pressure：抗高血压治疗C-Cholesterin：调脂治疗 D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖E-Education：生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟,综合治疗,糖尿病的综合治疗,糖尿病心血管病变的防治,综合治疗的益处（循证医学资料）,糖尿病心血管病变的防治,生
9、活方式干预,纠正不良生活习惯 保持合理体重范围 戒烟限酒低盐常素 豁达开朗积极向上 严密观察随遇而安,糖尿病心血管病变的防治,降糖治疗要点,纠正各时段血糖异常与持续达标（FBG+PBG、HbA1c） 降糖治疗利于纠正胰岛素抵抗（stage、weight） 降糖治疗利于纠正多重危险因素（TZD） 降糖治疗加速心血管疾病进展（hypo、INS） 短期胰岛素治疗对高血糖毒症时胰岛功能抑制的解除 注意低血糖与心血管事件症状的鉴别与合并存在,糖尿病心血管病变的防治,调脂治疗要点,关注全血脂谱变化（TG、TC、LDL-C、HDL-C） 强调优先达标次序（LDL-C、HDL-C、TG） 血脂变化一般规律（T
10、G与体重摄食血糖更密切） 兼顾全面选择药物（优先达标低密度尽量减少联合） 高危人群进行调脂干预治疗,LDL2.6mmol/LHDL1.1mmol/LTG 1.7mmol/LTC 4.6mmol/L,靶目标,冠心病,等危症,未来10年中DM初次发生心梗的危险大于20=非DM患过心梗者10年内再发梗死的危险,调脂治疗目标,调脂药物选择,血脂谱分析LDL2.6 TG1.7 HDL1.1,LDL ,TG HDL,混合,丙丁酚 树脂 他汀 贝特 烟酸,生活方式干预,糖尿病心血管病变的防治,降压治疗要点,强调24小时平稳控制血压 首选ACEI类/ARB类降压药 提倡小剂量联合降压治疗 预防与改善体位性低血
11、压 积极治疗单纯的收缩压增高,高血压和糖尿病执行工作组：（2000）（the Hypertension and Diabetes Executive Working Group） 最新推荐的血压控制目标： 130/80mmHgAmerican Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61,降压达标治疗建议措施,American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61,血压超过目标15/10mmHgScr-1.8mg/dl,血压超过目标15/10mmHg,Scr-1.8mg/dl,ACEI/噻嗪类利尿剂,ACEI袢利尿剂,仍未达标（130/80mmHg）,+长效CCB（中小剂量）,仍未达标（130/80mmHg）,基础脉率-84次分,基础脉率-84次分,+其它CCB类药物,仍未达标（130/80mmHg）,+加用长效ablocker或转至高血压专科医师,+小剂量阻滞剂,+ab受体阻滞剂,或,中国2型糖尿病防治指南,Thank You !,
