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1、2 型 糖 尿 病 防 治,北京同仁医院 朱良湘,糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用所引起的临床综合征，因胰岛素分泌不足或/和靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱，临床以高血糖为主要标志，久病可引起多个系统损害，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。,我国目前的糖尿病患者已达 4000万 左右，1994年北京市25岁以上人群的2型糖尿病患病率为3.44%，1996年患病率为4.56%，明显高于全国。糖尿病的三级预防中,一级预防为开展群众性糖尿病防治知识教育 二级预防目的是从糖尿病的高危人群中筛选发现无症状的糖尿病及IGT者，找出早期干预治疗
2、的有效方法； 三级预防目的是积极控制血糖，预防糖尿病的慢性并发症。,糖尿病分型（WHO,1999）,1型糖尿病：胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏。 2型糖尿病：胰岛素抵抗伴胰岛素分泌相对不足。 其他特殊类糖尿病：因糖代谢相关基因异常的遗传性糖尿病或其他疾病等导致的继发性糖尿病。 妊娠糖尿病：指妊娠期间发现的糖尿病。 已有糖尿病又合并妊娠者不包括在内。,糖尿病诊断标准（WHO,1999）,根据静脉血浆葡萄糖进行诊断 空腹血糖 75g葡萄糖负荷后2h血糖 mmol/L (mg/dl) mmol/L (mg/dl)糖尿病 7.0 (126 ) * 11.1 (200) *糖耐量低减(IGT) 7.0
3、(126 ) 7.8 (140 ) 兼有IFG 且11.1(200 )单纯IGT 6.1 (110 ) 7.8 (140 ) 且11.1(200 )空腹血糖受损(IFG) 6.1 (110 ) 7.8 (140) 且7.0 (126 )正常 6.1 (110 ) 7.8 (140),*有症状者1次可诊断，无症状者需重复检查，2次异常方能诊断。,判断1型还是2型糖尿病,一般40岁起病急中度到重度症状明显体重减轻消瘦易发生反复酮症倾向空腹或餐后C-肽低下GAD、ICA、IA-2抗体可阳性。,提示1型糖尿病,提示2型糖尿病,是,否,2 型 糖 尿 病 临 床 表 现,2 型 糖 尿 病有遗传性和环境
4、因素 胰岛素抵抗性和胰岛素作用不足是2型糖 尿 病发病的两个基本环节发病40岁，肥胖者多，起病缓、轻，开始无明显症状，多经查体发现。不易发生酮症，血中胰岛素水平可正常，或偏高，少数下降。视力下降，皮肤易生疖痈，肢体出现麻木、疼痛，女病人的外阴瘙痒等都可为首发症状。,糖尿病的三级预防,一、 一级预防 开展群众性糖尿病防治知识教育，全方位宣传病并提倡科学的生活方式，以减少糖尿病危险人群及糖调节异常者。二、 二级预防 首先应对高危人群进行筛查，并定期追踪。,“高危人群” 包括以下七种人群：,年龄45岁者一级亲属有糖尿病肥胖：体重指数(BMI)=体重(Kg) /身高(m) 2 BMI24 Kg/ m2
5、为超重 BMI28 Kg/ m2为肥胖 中心性肥胖时腰围: 男85cm,女80cm高血压：血压140/90mmHg血脂异常有巨大儿（4Kg）分娩史或曾诊断有妊娠糖尿病者现在或曾是IGT或IFG者,筛查方法：,年龄45岁，若FPG6.1mmol/L（110mg/dl）需进一步做OGTT。若正常，每年复查一次血糖。凡属高危人群者，每一年做一次空腹血糖，必要时做OGTT。,注：OGTT试验方法： 试验前三天碳水化合物每日不低于150g。 试验前需空腹（禁食8-12小时，可适量饮水），测空腹血浆葡萄糖。 用75g无水葡萄糖（普通葡萄糖粉为83g）溶于300ml水中，5分钟内喝完，喝第一口时记时间。取喝
6、糖水后2小时静脉取血查血糖。 注意等候时间静息、不吸烟。,三、三级预防,在社区关怀下，使糖尿病人达到良好血糖控制、进行心理治疗，预防并发症的发生。,保持血糖控制长期达标 要血压、血脂、体重控制达到良好状态 要戒烟、限酒，保持良好的心态。 已有心脑血管病患者，则需用小剂量阿斯匹林 或改善微循环药物及其他活血化瘀中药。,糖尿病的治疗,糖尿病教育 饮食治疗 运动治疗 药物治疗 患者血糖的自我监测,什么是糖尿病？糖尿病的症状。并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。个体化的治疗目标。合适的生活方式和饮食方案。治疗中有规律锻炼的重要性。饮食、运动、口服降糖药、胰岛素或其他药物间的相互关系。血糖和尿糖自我
7、监测的意义以及需要采取的措施。如何应付患其他疾病、低血糖及外科手术等应激状态，患糖尿病的妇女在妊娠期需要特别注意的事项。患者应掌握对血糖、血压、血脂、体重达标的标准。糖尿病的心理教育。,糖尿病教育,糖尿病患者的营养原则,1. 总热量 （每日每公斤理想体重） 2025千卡 成人长期卧床者 2530千卡 轻体力劳动者 （如司机及一般以脑力劳动为主的工作） 3035千卡 中度体力劳动者 （瓦工、木工、管工等） 40千卡以上 重体力劳动者 （建筑工人、搬运工等）2. 适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增加总热量，肥胖者酌减，使患者体重逐渐下降至正常标准的5%10%
8、。,饮食治疗,糖尿病患者的营养原则,3. 总热量分配： a) 碳水化合物： 55%60% b)脂肪和油： 25%30% c)蛋白质： 15%20% 每天热量应以1/5、2/5、2/5三餐进食4. 限制饮酒 5. 不吃甜食，可用非热卡性、非营养性甜味剂6. 食盐6g/天 7. 尽量少吃坚果类食物8. 血糖控制较满意者，允许两餐间吃适量西瓜、苹果、梨、柚子等,饮食治疗,折合成食物，轻体力劳动者每日需摄入量建议为,粮食：250g(0.5斤) 牛奶：250毫升(0.5斤)鸡蛋：60g(1.2两) 瘦肉：100g（2两）豆制品：50g（1两）叶菜类：500g750g（1斤1.5斤）植物油：20g30g（
9、0.5两）总热量1690千卡。身高170cm以上者可适当增加瘦肉50g。,作用,改善胰岛素敏感性 改善血糖情况 适当降低体重 轻度降低血脂 增强体质,注意事项 运动因人而异（根据年龄、心肺功能及体力等多种因素） 注意调整进食及药物量，以防低血糖 注意防护，避免损伤（特别是脚）,运动治疗,方法,1. 在心功能良好基础上，养成良好的生活 习惯，如多走、做操、打太极拳、扭秧 歌、慢跑、登楼梯等 。 2. 每天至少30分钟的中等强度体力活动， 每周不低于150分钟。 3. 如有条件，每周至少2次肌力训练，主 要锻炼腹部、躯干、臀部及肩部肌肉。 4. 忌长时间静坐少动，如看电视、上网等 。,运动治疗,口
10、服降糖药促胰岛素分泌剂（磺脲类、格列奈类）双胍类药物-糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂 (噻唑烷二酮类药物) 胰岛素,药物治疗,磺脲类降血糖作用机理,主要刺激胰岛细胞分泌胰岛素 与细胞膜上的SU受体特异结合，使K+通道关闭，膜电位改变，Ca+通道开器启，胞内Ca+升高，促使胰岛素分泌。胰外效应 肝脏胰岛素抵抗减轻 外围（肌肉）胰岛素抵抗减轻,（一）促胰岛素分泌剂,1、磺脲类药物（1）常作为非肥胖2型糖尿病患者的一线治疗药物。（2）磺脲类药物种类、常用剂量及范围： 最大剂量格列苯脲(优降糖) 2.5mg5.0mg bid 15mg/d格列齐特(达美康) 80mg bid 320mg/d格列吡嗪(美吡达、
11、迪沙片) 5mg tid 30mg/d 瑞易宁(格列吡嗪控释片) 5-10mg Qd 30mg/d格列喹酮(糖适平) 30mg tid 180mg/d格列美脲(亚莫利、迪北)1mg Qd 6mg/d均为餐前30分钟口服,（3）注意事项,磺脲类药物都可能引起程度不等的低 血糖对老年人和肾功能不全者建议用短效 磺脲类药物轻、中度肾功不全者，格列喹酮更适 合,第三代磺酰脲类药物（格列美脲-亚莫利）,所结合的SU受体部位是65KD亚单位（不是140KD亚单位），结合快、解离快降糖作用显著、有效药物剂量低刺激胰岛素分泌作用轻，可延缓 细胞功能衰竭（在相同控制血糖条件下）低血糖事件发生率低对ATP-敏感的
12、钾通道的组织选择性好增加体重不明显胰外降糖作用明显，如可迅速激活（提高）脂肪、肌肉组织的GLUT4(葡萄糖运转蛋白4)的活性（数量）,有利于胰岛素转运、释放,使第一时相分泌快每日服药一次，依从性好,2、非磺脲类药物,类似磺脲类药物，如瑞格列奈(诺和龙)和那格列奈（唐力） 促进胰岛素第一时相分泌的恢复从而有效减低餐后高血糖 可与双胍类、噻唑烷二酮类、糖苷酶抑制剂药物联合使用 单独使用较少引起低血糖,（二）双胍类药物,肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物。二甲双胍(格华止、迪化糖锭、美迪康片) 0.25g0.5g tid，最大剂量2g/d 注意事项 二甲双胍肠溶片应在餐前半小时服用缺氧、心衰、严重感
13、染或大手术过程中禁用 肝肾功能不全，血肌酐水平升高(1.5mg/dl)，应停药 饭中或饭后服用以避免胃肠道不适，活动性溃疡病慎用,二甲双胍降血糖作用机理（Metformin 降糖片 美迪康 迪化糖锭 格华止）,抑制肝内糖异生，减少肝葡萄糖输出增强机体对胰岛素的敏感性加强外周组织（肌肉）对葡萄糖的摄取减少肠道葡萄糖吸收不刺激胰岛素分泌增加纤溶作用，抑制纤溶激活物抑制物（PAI）单独应用不引起低血糖,二甲双胍对血管的保护作用,抗动脉粥样硬化作用纤溶活性增强对血小板凝集剂的敏感性降低增加动脉血流量，减轻动物试验性心肌梗塞可能有轻微降血压作用减轻胰岛素抵抗对心血管不良影响,（三）-糖苷酶抑制剂,主要降
14、低餐后血糖，是糖尿病患者均适用的 一线治疗药物。 可与饮食、运动及其他降糖药物联合使用。无严重的不良反应, 单独用药不引起低血糖。肠道炎症、肠梗阻者禁用。,阿卡波糖(拜唐苹、卡博平) 50mg tid 100mg tid伏格列波糖(倍欣) 0.2mg tid 0.4mg tid均为进餐时与第一口主食同时嚼服。,注意事项,（1）进食服药，不进食不服药（2）从小剂量开始，逐步增加，以减少 胃肠道反应,-糖苷酶抑制剂,（四）噻唑烷二酮类药物,促进胰岛素介导的葡萄糖利用,增加胰岛素敏感性而降低血糖，对2型糖尿病、IGT及有代谢综合症者也可减轻胰岛素抵抗。种类: 罗格列酮（文迪雅），4mg Qd（8mg
15、 Qd） 吡格列酮(艾汀、瑞彤等) 15mg Qd（30mg Qd）,注意事项:,1.自身胰岛功能很差时,单用降糖作用不明显(不增加胰岛素生成）。2. 与双胍类、磺脲类药物或胰岛素合用可进一步改善血糖控制 。3.可导致水钠轻度潴留，体重稍增，心功能级以上禁用。4.使用中定期检查肝功能，若有活动性肝病或转氨酶增高2倍以上者禁用。,（五）胰岛素,1型糖尿病患者 新诊断的糖尿病空腹血糖250mg/dl (13.9mmol/L) 伴体重减轻者。口服降糖药物治疗后血糖控制仍不满意者。 难以分型的消瘦患者，作为一线治疗药物。妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠肝肾功能不全 急性及严重慢性并发症 手术、外伤及其他应激状
16、态,（六）用药方法联合用药,当单独使用某一药物不能达到目标时，促胰岛素分泌剂、双胍类、噻唑烷二酮类和-糖苷酶抑制剂等口服降糖药可联合使用。 各类口服药还可与胰岛素合用。 小剂量各种药物联合使用，可减少单一药物毒副作用并提高疗效。 同一类口服降糖药不得联合使用。,2型糖尿病联合治疗法的目的,改善糖代谢改善细胞功能，延缓其衰退减轻胰岛素抵抗状态延缓、减少并发症的发生率、病死率,促胰岛素分泌剂 (磺尿类及格列奈类),糖苷酶抑制剂,双胍类药物,噻唑烷二酮类药物,胰岛素,五、患者血糖的自我监测,必要性：,1.提高治疗安全性和有效性的必要措施 2.血糖自我监测的方法和频率取决于治疗的 目标和方式 3.应记
17、录血液和/或尿液检查及其他测定项目 的结果自我监测包括： 血糖的自我监测，尿液的自我监测 (只有在无法检测血糖的情况下进行)，并记录。,方法,检测时间：空腹、早、中、晚三餐餐后2小时血糖血糖控制较好/稳定的患者：通常每周1次，轮流测空腹、早、中、晚三餐餐后2小时血糖，持续稳定的患者还可减少检测次数血糖控制较差/不稳定或伴随其他疾病的患者：每天根据病情增加检测血糖次数直至达到控制目标，用胰岛素治疗者应遵循医生测血糖的指导。,患者的病情观察及护理指导,1、除血糖监测外，为了全面了解血糖控制水平 及防治并发症发展： 糖化血红蛋白 每36个月一次 尿微量白蛋白 每612个月一次 血脂 每612个月一次
18、 肝肾功能 每年一次 心电图 每半年一次 眼底 每年检查一次（散瞳）,2.长期个体化指导饮食、运动的合理化， 不断地进行心理治疗，检查体重、血压、血糖并记录，指导胰岛素的注射部位及注意事项。3.足部护理不可忽视 检查皮肤完整性及温度、足部感觉、足背动脉搏动，对患者进行足部护理的教育4. 长期卧床者，注意防止褥疮的发生,其它心血管危险因子的治疗,降低体重控制血压纠正血脂紊乱戒烟、限酒,2型糖尿病控制目标,良好 一般 不良血浆葡萄糖 空腹 4.4-6.1 7.0 7.0 mmol/L 非空腹 4.4-8.0 10.0 10.0糖化血红蛋白() 7.5血压(mmHg) 130/80 140/90 1
19、.1 1.1-0.9 4.0,这些数据来自欧洲，体重指数和血脂应在各自国家人群的正常值范围内,糖尿病并发症,急性并发症慢性并发症,急性并发症, 酮症酸中毒 酮症，酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷 血糖高，渗透压升高 乳酸性酸中毒 酸中毒，乳酸水平升高,急性并发症的院前诊断及处理,酮症酸中毒非酮症高血糖高渗性昏迷低血糖昏迷乳酸性酸中毒 社区糖尿病患者发生昏迷，首先应检查血糖，如为低血糖所致，按以上方法处理。如排除低血糖后，可疑酮症酸中毒、非酮症高血糖高渗性昏迷，应给予吸氧、静脉滴注生理盐水（如心功能不全者，滴速宜慢），并立即送往就近的上级医院。,慢性并发症,大血管病变 心、脑血管疾病、糖尿病足 微
20、血管病变,糖尿病性视网膜病变 糖尿病肾病 糖尿病神经病变,一、慢性并发症处理原则,早期诊断：所有患者被诊断糖尿病时应评价是否存在慢性并发症，至少每年评价一次。全面治疗：控制好高血糖、高血压和血脂异常，可减少发生慢性并发症。对症处理：出现并发症，激光光凝法、ACEI、足部保健等其它治疗措施。,二、慢性并发症的社区注意事项：,1、糖尿病心脏病变,糖尿病冠心病 糖尿病心肌病变 糖尿病心脏植物神经病变,2、糖尿病脑血管病变：,缺血性脑血管病 （多发性腔隙性脑梗塞及多发性脑梗塞） 脑出血 发病率较非糖尿病者高2-4倍,3、糖尿病视网膜病变,分为“两型六期”，背景型 (又称单纯型)分、期，此阶段病变呈可逆
21、性；增殖型分、期。期末者可接受激光光凝治疗。 背景型时严格控制高血糖、高血压和血脂异常，对阻断病变进展有益。,4、糖尿病肾病,UAER 为20-200g /min（30-300mg/24h）、尿白蛋白/肌酐30提示糖尿病肾病临床前期，也是大血管病变的危险因子。 UAER200g /min（300mg/24h）临床糖尿病肾病期，此阶段尿液试纸检测尿蛋白阳性。,降压药首选ACEI类及其他长效降压药，严格控制血糖、血脂同视网膜病变。饮食中蛋白摄入量以每日0.8g/kg为宜，肾功能衰竭者蛋白为0.6g/kg，并给予优质蛋白，水肿者用低盐饮食。临床糖尿病肾病宜用胰岛素,5、糖尿病神经病变,糖尿病周围神经
22、病变,临床表现：可有感觉障碍、对称性疼痛及感觉异常，当运动神经累及时有不同程度肌力减退，晚期有营养不良性肌萎缩。治疗,严格控制血糖、血脂和血压水平为治疗基础。 周围神经病变治疗：甲钴胺500g，每日 13次；改善微循环及活血化瘀的药物。,糖尿病植物神经病变：,经上级医院诊断后，执行上级医院的医嘱。,6、糖尿病勃起功能障碍,勃起功能障碍（erectile dysfunction）指不能达到或维持充分的勃起以获得满意的性生活。 社区筛选方法：用国际勃起功能指数问卷。如果IIEF平分11，年龄55岁的患者可转上级医院提出诊治意见后回社区执行。,7、糖尿病足,原因,周围神经病变 下肢血管病变,检查,常
23、规检查足部感觉或足背动脉搏动是发现早期病变最重要的方法。建议用10克单尼龙丝测定感觉，当施加压力使单尼龙丝弯曲而受试者不能感觉到这个压力时，说明感觉已丧失，存在发生足溃疡的潜在危险。,防治,血糖、血脂和血压控制同前。降低足局部的压力，穿宽松的鞋子。如合并感染采用必要的抗生素控制 感染，严重者转上级医院治疗。可选用改善微循环的中药及甲钴胺（弥可保）。,血糖检查的时间,规范化空腹血糖检查的时间应当是空腹8-12小时后早晨6-8点取血， 餐后2小时血糖测定是以第一口进食计时后2小时取血。,血糖控制不稳定的原因往往是进餐量和种类、运动量和种类及用药剂量之间未达到最佳匹配。,提示几个问题,2型糖尿病或糖
24、耐量减退、胰岛素抵抗、高血压、血脂紊乱、腹型肥胖、微量白蛋白尿等分别是心血管疾病的单一危险因素，若聚集出现在同一个体中，则使患心血管疾病的风险大为增加。这种聚集现象以往称为胰岛素抵抗综合征，近年称为代谢综合征（metabolic syndrome）. 所有的治疗都应围绕降低各种危险因素。包括有效减轻体重；减轻胰岛素抵抗；良好控制血糖；改善脂代谢紊乱，控制血压等。,代谢综合征,低血糖,低血糖是2型糖尿病可能发生的一个潜在的严重并发症，胰岛素或长效磺脲类药治疗的患者发生低血糖的风险很大，老年及肾功能不全者,尤其是在夜间易于出现低血糖。诊断：静脉血浆葡萄糖2.8mmol/L（50mg/dl）伴有或不
25、伴有饥饿、心悸、出冷汗、手抖及神经精神症状等。老年人的低血糖表现常为行为异常和甚至无临床症状。低血糖反应是一个临床名词，指患者有与低血糖相应的临床症状及体征，患者的血糖不低于2.8mmol/L（50mg/dl）。,发生低血糖的原因,胰岛素或磺脲类过量减少、延迟或忘记进食活动增加过量饮酒(尤其空腹时)单纯饮食控制、服用糖苷酶抑制剂或双胍类药物，不至于发生低血糖。然而，合用其它降糖药时就有可能会引发低血糖,低血糖的处理,如怀疑低血糖，应测定血糖; 如不能测定血糖，应按低血糖处理清醒的病人，可让其口服碳水化合物（糖或含糖食品）。如合用-糖苷酶抑制剂所致应口服葡萄糖液。意识不清的病人，50葡萄糖20ml静脉推注。一旦清醒，就可进食碳水化合物。长效磺脲药（或长效胰岛素）引起的低血糖可能会持续较长时间，要随访血糖至少48小时，需较长时间输注葡萄糖,结 束 语,糖尿病的社区管理是我国目前卫生工作的方向。糖尿病应突出“预防为主,防治结合”的方针。,
