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1、糖肽类、恶唑烷酮类 及氨基糖苷类药物,糖肽类抗菌药物,本院品种,1956年从一株东方拟无枝酸菌的发酵液中分离得到的一种糖肽类抗生素万古霉素，目前临床上使用的糖肽类抗生素均为发酵产品。,三重作用机制,抑制细菌细胞壁的合成影响细菌细胞膜的通透性抑制细菌胞浆中RNA的合成革兰阳性菌的细胞壁是由一厚的肽聚糖层构成；而革兰阴性菌在一薄的肽聚糖层外面还有一完整的细胞外膜，可以阻止糖肽类抗生素渗透到肽聚糖层因此，这类抗生素仅对革兰氏阳性菌有效,抗菌谱,革兰阳性球菌葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌属革兰阳性杆菌棒状杆菌、产单核细胞李斯特菌革兰阳性厌氧菌艰难梭菌、产气荚膜杆菌、放线菌属、丙酸杆菌属、乳酸杆菌属,药代
2、动力学,万古霉素口服不吸收，原型经肾脏排泄，体内几乎不代谢，血清蛋白结合率55%，半衰期短，4-6h。能迅速分布到各个组织，但在胆汁中含量低，不易穿透血脑屏障，但在有脑炎时容易渗入炎性部位,普通血液透析不能清除万古霉素，但高通量的血透能够清除，连续4h的透析可清除10%-60%；持续的血液超滤也能清除万古霉素。因此，血液透析患者使用万古霉素时要根据谷浓度给予维持量。腹透不能清除，但也有报道连续透析15h以上可清除相当所给剂量40%。,替考拉宁口服不吸收，肌注后生物利用度为94%，半衰期长，可达168h，血清蛋白结合率90-95%，能迅速分布到组织中，尤其是皮肤和骨，随后是肾、支气管、肺，肾上腺
3、达到很高的浓度，分布较万古霉素广，在胆汁中也有浓度，也较难透过血脑屏障,临床应用,耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药葡萄球菌、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。口服万古霉素用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致伪膜性肠炎患者。持续性非卧床腹膜透析相关腹膜炎、血管导管类败血症等首选万古霉素。,用法用量 口服吸收不良,肾功能不全患者剂量调整主要经肾脏排泄,临床应用注意事项,万古霉素血药浓度监测,万古霉素血药谷浓度宜控制在10-20mg/L，至少要保持在10mg/L以上以避免发生耐药对由MRSA引
4、起的心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎、HAP等复杂性感染其谷浓度应达到15-20mg/L，以保证达到治疗目标及提高临床有效率严重金黄色葡萄球菌感染治疗成败与万古霉素血药谷浓度高低有关,建议常规作万古霉素血药浓度监测的适应证患者：1.应用大剂量万古霉素来维持血药谷浓度在15-20mg/L并且长疗程患者2.肾功能不全、老年人、新生儿等特殊群体患者3.合用其他耳、肾毒性药物患者万古霉素给药后3-4个维持剂量时监测血药浓度，采血时间为下一次给药前30min,恶唑烷酮类,作用机制,利奈唑胺是继磺胺和喹诺酮后，第三类合成抗菌药阻止形成70S始动复合物，影响细菌蛋白质合成起始阶段，从而抑制蛋白质合成。其它抑制蛋白质
5、合成的抗生素主要是抑制细菌蛋白的延长合成，与利奈唑胺的机制不同。所以，利奈唑胺和其它类别抗生素几乎没有交叉耐药,抗菌谱,需氧的和兼性的革兰阳性致病菌：屎肠球菌（万古霉素耐药的菌株）金黄色葡萄球菌（包括甲氧西林耐药的菌株）链球菌（包括对青霉素耐药的菌株）,药代动力学,血浆蛋白结合率约为31%，且呈非浓度依赖性，口服吸收快速、完全，服药后约1-2小时达血浆峰浓度，绝对生物利用度约为100%，口服或静脉给药无需调整剂量，口服给药时无须考虑进食时间。给药后药物快速分布于灌注良好的组织，组织穿透力强，能穿过血脑屏障；以尿、粪途径排泄，透析可加快清除,临床应用,万古霉素耐药的屎肠球菌引起的感染，包括伴发的
6、菌血症复杂性和非复杂性皮肤和皮肤软组织感染社区获得性肺炎院内获得性肺炎,用法用量,口服生物利用度高，组织分布好，受肾功能影响小，肾功能不全无需调整剂量,临床应用注意事项,不良反应较轻，最常见的不良事件为腹泻、头痛、恶心，85%的不良事件为轻至中度，可能会出现血小板减少，多与疗程相关(通常疗程均超过2周)，有发生骨髓抑制报道，停药后可恢复,糖肽类及恶唑烷酮类几种药物的比较,抗菌谱,药代动力学,组织浓度,优缺点小结,氨基糖苷类药物,本院品种,天然：链霉素、庆大霉素 半合成：阿米卡星、依替米星,作用机制,影响蛋白质合成的起始，延伸，终止阶段；造成细菌胞膜缺损的杀菌药。还通过吸附作用与菌体胞浆膜结合，
7、使其通透性增加，胞质内大量重要物质外漏。,抗菌谱,需氧的革兰氏阴性杆菌较强的杀菌作用对铜绿假单胞菌敏感：庆大霉素、阿米卡星、依替米星革兰氏阳性菌（金葡菌）结核杆菌：链霉素、阿米卡星、依替米星对肠球菌和厌氧菌不敏感,临床应用,G-杆菌的严重感染，但单独应用可能失败，故临床上多采用联合治疗。怀疑由需氧革兰阴性杆菌或铜绿假单胞菌引起的严重感染，可采用氨基糖苷类联用光谱半合成青霉素类，或青霉素与内酰胺酶抑制剂复方，或第三代或第四代头孢菌素，碳青霉烯类，或氟喹诺酮类。粒细胞减低伴发热患者可采用氨基糖苷类联合内酰胺类,药代动力学,氨基糖苷类药物口服不吸收，主要分布于细胞外液，肾皮质浓度高，可进入内耳淋巴液
8、，不易透过血脑屏障，原型经肾排泄,耐药性,耐药机制:产生修饰氨基苷类的钝化酶，可出现交叉耐药性膜通透性的改变，菌体内药物浓度下降靶位的修饰，致使对药物的亲和力降低对酶稳定性：依替米星阿米卡星庆大霉素链霉素,临床应用注意事项,肾毒性蛋白尿、管型尿、血尿等，严重者可产生氮质血症、肾功能减退甚至无尿庆大霉素阿米卡星链霉素依替米星耳毒性前庭功能障碍：链霉素庆大霉素阿米卡星依替米星耳蜗听神经损害：阿米卡星庆大霉素链霉素神经肌肉阻断过敏反应：过敏性休克,链霉素,结核病：肌注0.5gq12h，或0.75gqd，与其他抗结核药合用；如采用间歇疗法，1g/次，1周2-3次；老年患者0.5-0.75gqd；草绿色
9、链球菌心内膜炎，与青霉素合用，1g q12h，连续1周，续以0.5g q12h，连续1周；肠球菌性心内膜炎，与青霉素合用，1gq12h，连续2周，续以0.5gq12h，连续4周；肾功减退者：肌酐清除率90ml/min即开始按不同肾功水平给药。,庆大霉素,敏感革兰阴性杆菌所致的严重感染李斯特菌所致败血症、脑膜炎和单核细胞增多肌肉注射并联合克林霉素或甲硝唑可减少结肠手术后感染发生率鞘内注射作为铜绿假单胞或葡萄球菌所致严重中枢神经系统感染（脑膜炎、脑室炎）辅助治疗口服可用于细菌性痢疾或其他细菌性肠道感染，亦可用于结肠手术前准备,口服60-160mg qid肌注或静滴：80mg（8万U）q8h或1-1
10、.7mg/kg q8h或5mg/kg qd，疗程为7-14日小儿：2.5mg/kg q12h或1.7mg/kg q8h鞘内及脑室内给药：一次4-8mg，每2-3日1次肾功减退者：肌酐清除率50ml/min即开始按不同肾功水平给药,阿米卡星(丁胺卡那霉素）,对G-抗菌谱最广，对多种钝化酶稳定（对金葡菌有效）与头孢菌素合用有协同作用耳蜗神经损害发生率高,用于肠杆菌、铜绿假单胞菌及其他假单胞菌所致的严重感染具有良好作用如败血症（包括新生儿脓毒血症）、心内膜炎、腹腔感染、尿路感染、下呼吸道感染等；对不动杆菌等革兰阴性杆菌、葡萄球菌（甲氧西林敏感菌株）、产碱杆菌亦有良好作用；对奈瑟菌、流感嗜血杆菌、胎儿
11、弯曲菌、结核及非结核分支杆菌作用较好。对卡那霉素、庆大霉素或妥布霉素耐药菌株所致的严重感染。,用法用量：肌注或静滴，一日不超过1.5g，疗程不超过10天单纯性尿路感染对常用抗菌药耐药者，0.2gq12h；其他全身感染，7.5mg/kgq12h或15mg/kgqd小儿：首剂10mg/kg，继以7.5mg/kgq12h或15mg/kgqd肾功减退者：肌酐清除率90ml/min即开始按不同肾功水平给药,依替米星,抗菌谱广，耳毒性和肾毒性小（耳毒性与奈替米星相似）适用于对其敏感的大肠埃希菌、克雷伯氏肺炎杆菌、沙雷氏杆菌属、枸橼酸杆菌、肠杆菌属、不动杆菌属、变形杆菌属、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌和葡萄球菌等引起的各种感染,静滴0.1-0.15gq12h或0.2-0.3gqd，一般疗程5-10日肾功不全时，需延长常规给药时间或每8h以常规剂量除以血清肌酐浓度为维持剂量给药,几种药物对比,谢谢！,
