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1、继发性甲状旁腺功能亢进,LOREM IPSUM DOLOR,1,概述,继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT）简称继发性甲旁亢。指各种原因所致的低血钙或高血磷刺激甲状旁腺增生、肥大，过度分泌甲状旁腺素，代偿性维持血钙、磷正常。继发性甲旁亢持续存在，将导致甲状旁腺细胞形成自主分泌的增生性病变或肿瘤。,2,SHPT病因,慢性肾功能不全，最常见(低钙血症、1-25-二羟维生素D3缺乏)胆道疾病、胃大切术后钙吸收不良、维生素D缺乏妊娠哺乳期钙需要量增加甲状腺髓样瘤分泌降钙素过多长期服用降钙素、镁泻剂、消胆胺、苯巴比妥等影响钙磷代谢的药物等,3,PT
2、H对肾脏的作用,促进肾近曲小管远端和远曲小管重吸收钙降低肾脏对磷的排泄阈值，抑制肾小管对磷的重吸收活化肾细胞的1羟化酶，促进1，25（OH）2D3的合成,4,PTH对骨、肠的作用,促进破骨细胞和骨细胞的溶骨作用，使血钙及磷增高增加破骨细胞和成骨细胞数量，加快骨更新和骨重建抑制成骨细胞的骨胶原的合成，促进骨基质分解通过刺激1，25（OH）2D3 的产生间接促进小肠对钙磷的吸收,5,PTH分泌的调节,低血钙时在转录和翻译水平促进PTH合成分泌，抑制PTH降解高血钙时抑制腺苷酸环化酶，使cAMP降低，抑制PTH分泌高血磷直接或通过降低血钙刺激PTH分泌,6,肾性骨病的主要病理改变,骨吸收增强纤维性骨
3、炎骨样组织增加骨改建活跃铝的沉着骨硬化骨质疏松,7,肾性骨病的组织学分型,高转运型肾性骨病（纤维性骨炎、纤维囊性骨炎）主要原因：继发性甲旁亢表现：骨形成率及矿化率高主要病理改变：破骨细胞增生、活跃、形成凹陷或囊腔 纤维细胞、成纤维细胞增生 成骨细胞增生，形成未钙化的新骨,8,低转运型肾性骨病主要原因：钙磷代谢障碍，活性维生素D3减少，铝中毒及非铝因素等特点：骨形成率降低组织形态学：骨软化或骨再生不良主要病理特征：无细胞性骨样组织大量沉积，但新骨形成受阻，骨的改建不活跃 破骨细胞数、成骨细胞数、骨矿化率、骨形成率均下降，矿化延迟、时间延长,9,混合型病理类型：可以多种不同情况 大多数为I型、II
4、型并存，既有纤维素骨炎，也有骨软化原因： 既有继发性甲旁亢，又有活性维生素D3缺乏、铝中毒及钙磷代谢障碍,10,继发性甲旁亢的诊断,病史：长期低钙、高磷病史，尤其是有较长的慢性肾衰及透析史病人血液透析治疗3年和3年以上的病人SHPT发生率分别为19%、40%,11,症状,多系统损害骨骼系统：骨痛、病理性骨折、骨骼畸形、肌肉病变、关节周围钙化 骨骼疼痛呈自发性或在加压后加剧，骨痛多见于脊柱、髋、膝等负重关节，且在活动时加重，疼痛呈发作性或持续性，还可伴病理性骨折和骨畸形。循环系统：心力衰竭、心律失常、高血压血液系统：肾性贫血进行性加重、白细胞减少、血小板功能不全，使用促红细胞生成素治疗疗效减低皮
5、肤瘙痒、皮肤钙化、软组织肿瘤样钙化等钙化防御,12,实验室检查,血钙磷测定：血钙浓度降低或正常，血磷浓度升高或正常。持续性高血钙提示甲状旁腺自主分泌性增生结节或腺瘤高PTH血症血清碱性磷酸酶（ALP）升高：反应骨高转化状态X线：骨质普遍脱钙、病理性骨折、骨畸形、骨质纤维化、硬化等甲状旁腺彩超、CT、MRI以及ECT检查可以发现弥漫性或结节样增生的甲状旁腺或甲状旁腺腺瘤,13,继发性甲旁亢的治疗,对于慢性肾衰合并SHPT早期应用钙剂、磷结合剂、活性维生素D和钙受体激动剂等药物治疗可以维持适当血钙磷浓度、抑制PTH分泌，改善临床症状。GFR降至70-40ml/min，PTH升高；CKD3期起定期检
6、测PTH控制高血磷维持正常钙水平合理使用维生素D拟钙剂使用甲状旁腺切除术,14,治疗目标,iPTH CKD3-5期非透析患者中最佳iPTH水平目前尚不清楚，需要对这些患者iPTH水平进行早期监测和动态评估 CKD5D期透析患者：正常上限值的2-9倍范围内Ca CKD3-5D期患者：正常范围（2.1-2.5mmol/L）P CKD3-5期非透析患者：正常范围（0.87-1.45mmol/L） CKD5D期患者：1.13-1.78mmol/L,15,控制血磷,使血磷维持CKD第3-5期 0.87-1.45mmol/L(2.7-4.6mg/dl)水平CKD第5期透析 1.13-1.78mmol/L(
7、3.5-5.5mg/dl)水平限制磷的摄入饮食中磷的摄入800-1000mg/d高磷饮食包括牛奶、奶酪、各类奶制品、冰淇淋、麦片、豆制品、花生、杏仁（大）、核桃、瓜子、栗子等各种坚果，可乐、巧克力、花生酱、各类干豆子、酸奶、布丁、肝以及其他内脏肉类等。,16,磷结合剂的使用,含铝磷结合剂：氢氧化铝、硫糖铝当血磷2.26mmol/L短期服用（氢氧化铝能在胃肠道形成铝磷沉淀物而有效降低血磷，但由于具有中枢神经和骨骼的毒性作用，时间不超过4周。）含钙磷结合剂：透析患者血钙超过2.54mmol/L或PTH小于150pg/ml时禁用 碳酸钙，结合1mmol磷需2.02mmol钙 醋酸钙，结合1mmol磷
8、需0.73mmol钙不含钙和铝的新型磷结合剂：盐酸司维拉姆：不从胃肠吸收, 通过离子交换和氧化结合肠道的磷，可有效降低透析患者的血磷，而不升高血钙。 镧制剂：包括碳酸镧、氯化镧、聚苯乙烯磺酸镧，是一种无钙无铝的磷结合剂，组织吸收少，毒性小。,17,降低血磷透析清除,CKD5期常规血液透析治疗患者建议使用钙离子浓度为1.25-1.5mmol/L的透析液；CKD5期腹膜透析患者建议使用1.25mmol/L的透析液调整透析频率和时间增加对磷的清除隔日长时或每日透析可清除更多的磷,18,维持正常钙水平,血清钙磷乘积应维持于55mg/dl,过高将引起异位软组织钙化血清总钙校正值维持在2.1-2.5mmo
9、l/L（8.4-10mg/dl） 低蛋白血症患者应计算校正钙 校正钙（mg/dl）=总钙+0.08*（40-血清白蛋白）,19,升高血钙,GFR 40-10，需补钙1-1.5g/dGFR 10.5mg/dl（2.6mmol/L）应减量或暂停,20,活性维生素D制剂的应用,促进肠钙吸收，间接抑制PTH分泌直接在基因水平抑制PTH的RNA合成抑制甲状旁腺细胞的增殖，大剂量可激活核酸酶，使胞核浓缩死亡，甲状旁腺体积缩小直接抑制PTH分泌或通过增高血钙间接抑制PTH分泌,21,CKD3-5期非透析患者，iPTH水平超过正常上限，建议首先评估是否存在高磷血症、低钙血症和维生素D缺乏。在积极控制可调节因素
10、的基础上如果iPTH进行性升高并持续高于正常值上限，建议使用活性维生素D及其类似物治疗，建议从小剂量开始。钙磷监测前3月至少每月1次，以后3个月1次。iPTH水平监测前6个月至少每3月1次，以后每3月1次。CKD5期透析患者，iPTH水平超过目标值，建议使用活性维生素D及其类似物治疗，如果iPTH在目标范围内快速增加或者降低，应开始或调整维生素D治疗，以免iPTH超出目标范围。在目标范围iPTH有明显上升趋势者，建议从小剂量开始使用。如果iPTH超过目标值上限，建议可间断使用较大剂量活性维生素D及其类似物。钙磷监测第1个月至少每2周1次，以后每月1次。iPTH水平监测每月1次，至少持续3个月，以后每3月1次。,22,甲状旁腺切除手术（PTX）,指征：CKD3-5期合并药物治疗无效的严重甲状旁腺功能亢进。iPTH800pg/ml，药物治疗无效顽固高钙或/和高磷血症。血钙正常但伴有明显的临床症状，如骨痛、骨折、畸形，囊性骨纤维性骨炎等，或软组织、血管等异常钙化，瘙痒症、心衰、高血压等。对活性VitD治疗抵抗。2个甲状旁腺体积0.5cm3或直径1cm，存在腺瘤或结节。肾移植后SHPT出现持续性高血钙3mmol/L,或有骨骼系统症状或尿路结石。手术方式：甲状旁腺全切除自体移植术（PTX+AT）甲状旁腺次全切除术（sPTX）甲状旁腺全切除术（tPTX）,23,谢谢大家的聆听！,
