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1、老年性尿失禁的管理,课程大纲,失禁的定义和发病机制 老年性尿失禁的分类 老性尿失禁的评估 老年性尿失禁的治疗和护理 失禁性皮炎的预防和处理,失禁的定义,失禁属于一种症状，表现为尿液或粪便不自主排出，并对个体的社会、卫生以及医疗方面都产生明显的影响 国际失禁协会,尿失禁发生概况,尿失禁的首次较全面的流行病学调查是1983年在美国进行的一项问卷调查，调查发现60岁以上的社区妇女中尿失禁患病率为38Zhu等对中国6大地区(西北、西南、华北、华东、东北、中南)具有当地户籍或固定居住在当地l0年以上的成年女性19024人进行问卷调查女性进行调查，患病率为309,尿失禁发生概况,有学者对台湾地区1581名
2、20岁以上社区女性以问卷形式进行入户调查，发现尿失禁患病率为53失禁并非老化的现象老年人尿失禁通常有较多且复杂的原因,早在20世纪，尿失禁就被列为全球五大常见疾病之一,生理健康方面：皮肤破损、反复感染、肾脏功能损害、跌倒心理健康方面：隔离、忧郁社会与家庭功能方面,失禁的影响,因此失禁也被称为“不致命的社交癌”,正常的排尿机制,膀胱容量 : 350-500毫升每日小便次数 : 4-6 次30秒內可将膀胱内尿液排清没有尿失禁没有尿道感染,储尿膀胱内低压力括约肌关闭,排尿随意启动括约肌开放逼尿肌收缩协同能力,正常的膀胱功能,外尿道括约肌在储尿期 完整和保持闭合状态,上尿路（肾脏）的状态很大程度上取决
3、于下尿路（膀胱）的功能,通过低压力尿储存，保护上尿路，达到实现完全的排空膀胱，从而保护上尿路的功能改善尿液控制改善患者的生活质量,老年性尿失禁的分类,压力性尿失禁急迫性尿失禁充盈性尿失禁功能性尿失禁混合性尿失禁,与尿失禁有关的解剖生理,储尿期正常膀胱功能活动 神经系统 膀胱顺应性 储尿期正常尿道功能活动 尿道内括约肌和外括约肌 尿道顺应性 尿道粘膜垫尿道周围支托组织,尿失禁本质,膀胱压过高 主动性压力升高 被动型压力升高 传导性压力升高 尿道压过低 尿道关闭不全 妊娠期/绝经期压力性尿失禁 神经系统疾病不稳定尿道膀胱压过高合并尿道压过低,老年性尿失禁的原因,压力性尿失禁：骨盆底肌或括约肌松弛、
4、尿道问题、腹压增加急迫性尿失禁：逼尿肌问题、中枢系统控制不良充盈性尿失禁：膀胱收缩不良、合并DM或SCI功能性尿失禁：老年痴呆、心理因素、神经系统问题,尿失禁的评估,个人资料 体重 婚姻状况 居住情况（厕所） 个人支持 饮食习惯（饮水、纤维摄入） 如厕习惯,尿失禁的评估,询问病史内科： 糖尿病 高血压 中风 帕金森,尿失禁的评估,外科： 前列腺手术 尿道狭窄妇产科： 子宫手术 怀孕次数 生产次数、过程 胎儿体重,询问药物服用情况 利尿药 抗抑郁药 镇静药 抗胆碱药物 止痛药,尿失禁的评估,排尿情况 频率、量、颜色、味道 失禁次数、量 忍小便的时间 尿流情况 伴随症状 现用何种方法处理失禁,尿失
5、禁的评估,排便情况 频率、质 能否自控 是否便秘 是否有血便,对失禁的态度体格检查 腹部 皮肤 直肠检查：肛门肌肉、前列腺、大便嵌顿 阴道检查：子宫、骨盆肌肉,尿失禁的评估,实验室检查 中段尿培养 残余尿 肾功能 其他检查：尿动力、X光、前列腺激素检查（PSA）,尿失禁的评估,一小时尿垫试验,症状的客观评估指标试验开始15分钟内饮水500ml，一小时内不排尿30分钟内行走，上下一层楼最后15分钟下蹲起立10次，用力咳嗽10次，跑步1分钟，弯腰拾物5次，自来水洗手1分钟尿垫评估：轻度（1h漏尿1g）、中度（1g-10g）、重度（10g-50g）、极重度（50g）,专科检查-尿动力学检查,尿失禁的
6、初步评估,尿动力学评估,尿失禁问卷表,症状的主观评估指标: ICI-Q-SF及ICI-Q-LF,程度诊断,轻度：一般活动及夜间无尿失禁，腹压增加时偶发尿失禁，不需佩戴尿垫中度：腹压增加或起立活动时，有频繁的尿失禁，需要佩戴尿垫生活重度：起立活动或卧位体位变化时既有尿失禁，严重影响患者的生活和社交活动,失禁：使用尿布,皮肤脆弱,活动量不足,身体机能低落,需要照护的状态.卧床,失禁导致失用综合征,老年性尿失禁的治疗,充盈性尿失禁急迫性尿失禁压力性尿失禁功能性尿失禁,骨盆底肌肉,骨盆底肌肉是由多层的肌肉组成，形成吊床状由耻骨伸展至骶骨用来承托膀胱、子宫和直肠,慢纤维（SF） 一般状态和活动时的支持纤
7、维快纤维（FF） 咳嗽、喷嚏突然腹压增高时的 收缩反射肌束,* SUI SF/FF比例失调FF L Zhu & JH Lang, 2002,慢速纤维与快速纤维,骨盆底肌力的分级,IC级：手指感觉不到肌肉收缩动作1 级：能感觉到肌肉轻微收缩（蠕动），但不能持续2 级：能明显感觉肌肉收缩，无抵抗力3 级：肌肉收缩能使手指向上向前运动，感觉到抵抗力4 级：肌肉收缩有力，能抵抗手指的压力5 级：肌肉收缩有力，有提升力,1952年，妇产科医生凯格尔，首先向产后的妇女介绍一种“耻骨肌收缩”运动，用来治疗产后尿失禁，这种运动也称为“凯格尔运动”盆底肌锻炼的目的是重建和加强盆底控制排尿的肌肉组织提肛肌群，从而
8、加强了尿道外括约肌，使尿道关闭压升高，起到防治压力性尿失禁的作用,骨盆底肌运动,遵循个体化方案每组5次（收缩10S，放松10S）每天5次不要收缩腹部，憋住呼吸有咳嗽、提重物要先做骨盆底肌运动每天坚持，一个疗程至少3-4个月,病人不知什么是盆底肌, 锻炼的常常会是腹部和大腿肌肉单纯没有阻力的收缩运动, 不能有效地使萎缩松弛的盆底肌得到锻炼, 就象不用哑铃在锻炼肱二头肌,为什么效果不理想,对无法正确锻炼到盆底肌肉的患者来说，可应用盆底肌生物反馈的方法找到正确锻炼的方法。盆底肌肉生物反馈治疗是提供反映会阴肌肉活动的信号，指导患者很好的有选择性的收缩和放松盆底肌，而保持其他肌肉松弛,生物反馈在盆底肌锻
9、炼中的运用,生物反馈在盆底肌锻炼中的运用,电刺激治疗,压力性尿失禁：50-100HZ，每周两次，6-8周可以见到成效禁忌：怀孕或者打算怀孕，阴道和直肠有缺损和出血，活动性尿路感染，月经期，心脏起搏器,电刺激治疗,膀胱训练,留置导尿的并发症,过粗的导尿管可导致尿道压疮，固定不当可导致脓肿、尿瘘(图A)、憩室及医源性尿道下裂(图B)。,留置导尿的并发症,尿路感染尿路感染通常伴随着 导管内外壁 生物膜的形成,间导的历史,生于隋文帝开皇元年(581）卒于唐高宗水淳元年(682)享年101岁,孙思邈备急千金要方“凡尿不在胞中，为胞屈僻，津液不通，以葱叶除尖头，纳阴茎孔中深三寸，微用口吹之，胞胀，津液大通
10、便愈。”,间歇性导尿的注意事项,清洁间歇性导尿流程,清洁间歇性导尿流程,多久导一次？,根据自行排尿、残余尿的量而定每隔46h一次，不超过6次自行排尿100ml以上，残余尿量300ml以下时，每6h导尿一次自行排尿200ml以上，残余尿量200ml以下时，每8h导尿一次当残余尿量少于100ml可停止,疑 问 ？,CIC会不会增加感染？,答案是肯定的。CIC比正常排尿的感染率明显增高CIC一定引起菌尿，但不一定感染。但当膀胱内残余尿量100ml时，残余尿量是细菌生长的温床，一定会引起感染。每日定时排空膀胱，模拟正常排尿。（流水不腐户枢不蠹）有研究证明，CIC比保留导尿感染率低。,疑 问 ？,怎样避
11、免感染？,行CIC前，一定洗干净手每日沐浴CIC前用湿巾纸擦尿道口，可减少尿道口菌落群病员自己或固定的照顾者导尿,疑 问 ？,CIC会不会对尿道造成损伤？,答案：会反复的插尿管使尿道上皮的摩擦增多但保留导尿尿管24小时压迫尿道上皮，损伤会更多耻骨上膀胱造瘘管24小时压迫造瘘口 细管、充分润滑,失 禁 性 皮 炎Incontinence Associated Dermatitis-IAD,是由于严重的腹泻和大小便失禁，会阴或外生殖器周围的皮肤接触尿或粪便而发生，以发红、水肿及含澄清渗出物的大小疱为主要表现的炎性病变 Gray M，Bliss DZ，Doughty DB，et al.Inconti
12、nence-associated dermatitis:a ConsensusJ. J Wound Ostomy and Contnurs,2007,34:45-54.,尿失禁患者IAD的发生率46%大便失禁患者IAD的发生率29.5%双重失禁患者IAD的发生率25.6%,流行病学,Junkin J，Moore-List L，Selekof JLWhat we dont know can hurt uspilot prevalence survey of incontinence and related perineal skin injury in acute careCLas Vegas，
13、NV：Paper presented at WOCN National Conference，2005.Driver DSPerineal dermatitis in critical care patientsJCrit Car Nurse，2007，27(4)：42-46,为何会发生失禁性皮炎,尿液：潮湿、PH值、尿素氮粪便：活性酶、水样便、真菌长时间皮肤暴露于排泄物刺激长时间密闭式包裹，如纸尿裤造成不透气不当的皮肤清洗方法,健康皮肤PH值在4-6.8可避免细菌感染，大量尿素和氨将增加皮肤PH值到8以上，不透气的尿片也会增加PH值,便失禁发生数分钟，即产生皮肤损伤,尿液、粪便,尿素PH细菌
14、,皮肤通透性皮肤屏障性,皮肤脆弱,IAD,细菌过渡滋生,感染,摩擦,潮湿！ 摩擦！,Increased 2x,在潮湿环境中，摩擦力对皮肤的损伤要比以往增加2倍,最新的研究显示重症病人的压疮发生率与便失禁密切相关对于失禁患者，应及时清洁皮肤保持干爽；使用局部屏障性或吸收性敷料保护皮肤大便失禁患者发生压疮的概率增加22倍国外研究证明：很多护士很难区分失禁性皮炎和压疮 Shahin ES, Dassen T, Halfens RJG. Pressure ulcer prevention in intensive care patients: a cross-sectional study. J Ev
15、al Clin Pract. 2009;15(2):370-4,失禁性皮炎和压疮,压疮属于缺血性疾病，损伤方式为“Bottom UP”失禁性皮炎损伤从表层开始“Top Down”,失禁性皮炎与压疮的区别,形状压疮多呈圆形，边界较清失禁性皮炎多呈弥散性、镜面性深度压疮根据分期有不同的深度失禁性皮炎多呈浅表性,失禁性皮炎与压疮的区别,坏疽压疮会出现失禁性皮炎不会出现伤口边缘压疮伤口边缘清晰失禁性皮炎边缘模糊，不规则,失禁性皮炎与压疮的区别,失禁性皮炎和压疮的区别,轻度皮肤干燥、完整没有水疱，但呈现边界不清的粉色或发红区触诊会发现皮温升高，患者会抱怨有灼伤感、刺痛或疼痛,失禁性皮炎的分级,中度局部皮
16、肤光亮潮湿，伴有血水渗出或针尖状出血，呈凸起状或有水泡可伴有皮肤缺损（少量），疼痛明显,重度受刺激的部位出现大面积皮层缺损，呈红色，伴渗出或出血,真菌感染受损区域皮肤出现红色斑点患者可能有瘙痒主诉,女性病人要注意妇科检查,移除皮肤刺激物并让皮肤远离皮肤刺激物使用器械或产品让皮肤脱离潮湿环境预防继发性皮肤感染控制或转移皮肤潮湿的原因,失禁性皮炎预防和治疗要点,减少皮肤暴露于尿液/粪便,皮肤的 清洗滋润,隔离保护,从美国27个州和加拿大4个省的88家医院加护病房收集1103个脸盆，其中686个脸盆受到1个或更多的细菌污染。革兰氏阴性菌最常见，其次是肠球菌和金黄色葡萄球菌Marchaim,D Tay
17、loy,A R (2012).Hospital bath basins are frequently contaminated with multidrug-resistant human pathogens. American Journal of Infection Control,40, 562-564,失禁后要尽快清洗皮肤,皮肤清洗,肥皂水 特殊会阴部皮肤清洁剂包括表面活化剂 中性清洁剂 会阴部皮肤清洁剂(如芦荟泡沫清洁剂等) Nix DH. Factors to Consider When Selecting Skin Cleansing Products. J Wound Osto
18、my Continence Nurs. 2000;27(5):260-268.,碱性刺激皮肤促进细菌的生长,用力擦洗，增加表皮摩擦力由外向内，轻拍模式,皮肤清洗,皮肤滋润,润肤剂：修复或增大皮肤的保湿屏障皮肤干燥的患者常规使用润肤剂是非常必要的，可以提高破皮肤的水合和降低撕脱伤的危险,皮肤保护剂,透明膜敷料：3M透明敷料水胶体敷料：康惠尔、多爱肤、粉剂皮肤保护膜：康惠尔、3M液体敷料：赛肤润凡士林软膏氧化锌软膏爽身粉,大颗粒，不能水合，难以移除,皮肤保护剂使用,使用前皮肤须清洁并擦干涂抹大腿间或臀部皱褶处，须将皱褶处拨开后涂抹，待干后放回视病情需要，每2472小时重复涂抹勿与乳液、乳霜、油药膏
19、等一同使用涂抹后需待完全干燥后再涂抹第二层，加强效果Draelos Z.Hydrogel barrier/repair creams and contact dermatitisJ.American Journal of Contact Dermatitis ,2004，11:222225.,避免皮肤长期接触刺激物,尿失禁尿套留置导尿尿不湿一次性床垫,提高局部温度增加摩擦力,便失禁黏贴造口袋,便失禁黏贴造口袋,大便失禁管理套件,让皮肤远离皮肤刺激物弱酸性清洗液清洗皮肤，避免使用浴盆清洗动作轻柔、仔细检查皱褶使用皮肤润肤剂和保护剂护理产品放在床边，保证使用预防继发性皮肤感染控制或转移皮肤潮湿的原因,建立失禁性皮炎标准化护理流程,人性化照护 以功能为导向 生理与心理障碍兼顾 使用非侵入式的方式,老年尿失禁护理原则,IAD 个 案 分 享,建立有效的失禁评估工具，了解失禁原因，加强失禁病人预警管理,强化护理人员培训，及时更新失禁知识,制定失禁患者治疗护理的规范，强调行为锻炼,对常用失禁用品和其使用的安全性需进行大样本的研究,总 结,
