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1、老年人的安全用药与护理,1,第一节 老年人药物代谢和药效学特点第二节 老年人觉药物不良反应和原因第三节 老年人的用药原则第四节 老年人安全用药的护理,2,2004年我国“百姓安全用药”调查显示，全国每年5000多万住院病人中，至少有250万人与药物不良反应有关，而引起死亡的达19万人之多，平均每天死亡约520人。 根据国家食药监局全国食品药品安全科普行动计划，“十二五”时期，每年9月都将开展“全国安全用药月”活动，普及用药安全知识。,3,第一节 老年人药物代谢和药效学特点,药物代谢动力学是研究老年人机体对药物处置的科学，即研究药物在老年体内的吸收、分布、代谢和排泄过程及药物浓度随时间变化规律的
2、科学。,4,口服药物,胃肠道,进入血液,一、药物的吸收,胃肠道及肝的血液减少,胃酸分泌少胃液PH值升高,肠肌张力增加活力减少,胃排空减慢,影响吸收的因素,5,分布,组织器官及体液,二、药物的分布,细胞内液减少，血药浓度增加脂肪组织增加，脂溶性药物分布容积大血浆蛋白减少，游离型药物浓度增高,不同药物对血浆蛋白结合具有竞争性，从而改变药物作用,药物入血,机体组成成分的改变,药物与血浆蛋白的结合能力,药物与组织的结合能力,6,肝脏代谢速度只有年轻人的65%,三、药物的代谢,肝血流量和细胞量比成人降低40%65%,药物在肝脏的代谢,肝脏微粒体本酶活性下降,半衰期延长，药物蓄积,7,药物,肾脏排泄或分泌
3、,四、药物的排泄,药物原形或其代谢物,体外,老年人肾功能减退肾小球滤过率降低肾血流量减少肾小管的分泌与重吸收降低,药物排泄时间延长清除率降低药物蓄积,8,药物效应动力学：简称药效学，是研究药物对机体的作用及作用机制的科学。老年药效学改变的特点：对大多数药物敏感性增高、作用增强，对少数药物的敏感性降低，药物耐受性下降，药物不良反应发生率增加，用药依从性降低。,9,对药物的耐受性降低：单一用药或少数用药较多药合用的耐受性下降,利尿药,镇静药,催眠药,+,+,10,对易引起缺氧的药物耐受性差,第二节 老年人觉药物不良反应和原因,哌替啶,全身麻醉药,11,对排泄慢或易引起电解质失调的药物耐受性下降如异
4、烟肼、氯霉素、香豆素类可抑制苯妥英钠代谢，从而使苯妥英纳血药浓度增高，引起中毒。利尿剂，抗生素和皮质类固醇激素，以及许多化疗药物也可引起电解质紊乱。,12,对肝脏有损害的药物耐受性下降全身麻醉药：氟烷 安氟醚 甲氧氟烷 三氯乙烯 二乙烯醚等可损害肝细胞。抗癫痫药：三甲双酮 卡马西平 苯妥英 可引起肝细胞-毛细胆管型或混合型损害。抗精神病药：氯丙嗪 甲哌 氯丙嗪 氯哌啶醇 环类抗抑郁药阿米替林。解热镇痛药：水杨酸类 布洛芬 消炎痛 别嘌呤醇等可引起转氨酶升高。 ,13,对胰岛素和葡萄糖耐受力降低,14,药物不良反应（adverse drug reaction,ADR）是指在常规剂量情况下，由于药
5、物或药物相互作用而发生与防治目的无关的，不利或有害的反应，包括药物副作用、毒性作用、变态反应、继发反应和特异性遗传素质有关的反应等。,第二节 老年人觉药物不良反应和原因,15,与总体病例报告的年龄分布相比，14岁以下的儿童患者的比例基本一致，45-64岁患者比例升高，65岁以上老人的比例明显升高，提示应加强针对中老年患者的用药监护。,医脉通资网：2011年国家药品不良反应监测年度报告,16,第二节 老年人觉药物不良反应和原因,老年人用药出现不良反应率高!65岁老人有10%20%出现药物不良反应80岁老人有25%出现药物不良反应,17,Add your text in here,Add your
6、 text in here,Add your text in here,Add your text in here,Add your text in here,Click to add Text,Click to add Text,Click to add Text,Click to add Text,Click to add Text,精神症状,吩噻嗪类、洋地黄类、降压药、吲哚美辛,中枢搞胆碱药，苯海索,神经毒性,精神错乱,左旋多巴 金则烷胺,咖啡因 氨茶碱,加重痴呆,精神不安,巴比妥类镇静药,惊厥,18,第二节 老年人觉药物不良反应和原因,直立低血压降压药三环类抗抑郁药利尿剂血管扩张药,1
7、9,耳毒性前庭损害，眩晕、头痛、恶心和共济失调耳蜗损害，耳鸣、耳聋,氨基糖苷类抗生素,多黏菌素,链霉素、庆大霉素、阿米卡星,20,尿潴留三环类抗抑郁药，阿米替林、多虑平、丙咪嗪和氯丙咪嗪抗帕金森药，左旋多巴、卡比多巴 强效利尿剂，呋塞米,21,药物中毒：肝毒性反应、肾毒性反应、心毒性反应,60岁以上下降20%,肾脏排泄毒物功能,70-80岁以上下降40%-50%,肝血流量,60岁以上下降40%,22,老年人服用危险性增高的药物,国际疼痛学会从2004年开始，将每年的10月11日定为“世界镇痛日”。,镇痛药：吲哚美辛：中枢神经系统反应保泰松：骨髓抑制，粒细胞减少哌替啶：抑制呼吸喷他佐辛：神志模糊
8、，幻觉,23,老年人服用危险性增高的药物镇静催眠药苯二氮卓类，硝西泮、地西泮，增加跌倒和骨折的危险巴比妥类，苯巴比妥，镇静慎用，极易成瘾，不良反应多,24,引起药物蓄积,引起直立性低血压,心力衰竭,心动过缓，促发抑郁,抑郁症，直立低血压,心血管药物,地高辛,双嘧达莫,丙吡胺,甲基多巴,利血平,25,Diagram,嗜睡与抗胆碱能反应，如多汗、口干、震颤、眩晕、,成瘾性,三环类抗抑郁药之一,三环类抗抑郁药中镇静效应最强口干、嗜睡、便秘、视力模糊、排尿困难、心悸,多塞平,阿米替林,丙米嗪,甲丙氨酯,抗精神失常药,26,胃肠解痉药：高度抗胆碱作用，常见口干、心悸、瞳孔散大、视力模糊、皮肤干燥、体温升
9、高及尿潴留等。 抗组胺药：抗胆碱作用，可选用安全的替代药,27,28,案例分析75岁老年女性,在家独居 糖尿病史，小便失禁，1年前非 ST 段抬高心肌梗死病史，高脂血症，长期颈部肌肉痉挛疼痛，因出现新发房颤，再一次发生心肌梗死入院，入院后安置支架,29,院前口服药物如下： 格列本脲 氯沙坦 辛伐他汀 美托洛尔 阿斯匹林奥昔布宁环苯扎林,30,患者出院后 2 周： 跌倒 2 次 两次低血糖反应 嗜睡 血压较平时偏低 便秘和口干症状 肌肉疼痛,31,老年人药物不良反应发生率高的原因：同时接受多种药物治疗药动学和药效学改变滥用非处方药,32,来源：中国医学论坛报（2011-07-13 ）,考夫曼（K
10、aufman）等人的一项美国门诊患者调查显示，57%的65岁老年妇女服用处方药种类5种，12%的65岁老年妇女服用处方药种类10种。另一项欧洲大型研究（受试者平均年龄为82.2岁）表明，51%的患者每天服用药物种类不低于6种。心血管药物、抗生素、利尿剂、阿片类镇痛剂及降脂药是老年人使用最频繁处方药。除医师处方外，老年人还常自行购药，包括广告药物、非处方药物、保健品和中草药。对居住乡村的社区老年患者调查表明，九成患者使用至少1种非处方药（OTC），半数患者使用24种OTC药物。止痛药（如对乙酰氨基酚）、缓解感冒症状药（如伪麻黄碱）及维生素或营养补充剂（如复合维生素，维生素E和C，银杏提取物）为最
11、常用OTC药物。,多重用药是普遍现象,33,药物-药物间相互作用 药物-食物间相互作用 药物副作用 药物毒性反应,多重用药的危害,更多的药物不良反应 依从性下降 生活质量下降 药品费用增加住院风险增加,34,“ If medication related problems were ranked as a disease, it would be the fifth leading cause of death in the US!” 药物相关性问题引起的死亡，是美国第五大死亡原因！,Beers MH. Arch Internal Med. 2003,35,老年人药物不良反应发生率高的原因：同
12、时接受多种药物治疗药动学和药效学改变滥用非处方药,36,用不用药？,用几种药？,用多少量？,老年人的用药原则,什么时候用？,出现不适？,受益原则,5种药物原则,小剂量原则,择时原则,暂停原则,第三节 老年人的用药原则,37,受益原则,要有明确的适应证 要求用药的受益/风险1 选择疗效确切而毒副作用小的药物 避免应用老年人不宜使用的药物,38,5种药物原则：多药合用种类越多，ADR发生率越高。,39,5种药物原则（1）了解药物的局限性（2）一种疾病给一种药物一天一次的原则,5种疾病并存,高血压 冠心病 糖尿病 胆石症（无症状） 前列腺增生（无症状） ,40,（3）选主要药物解决主要问题提高生活质
13、量药物：抗抑郁药、止痛药改善预后药物：倍他乐克（心梗）、华法林（房颤）、ACEI(心衰 )（4）选“一箭双雕”的药物阻滞剂、钙抗剂 高血压+心绞痛阻滞剂 高血压+前列腺肥大（5）重视非药物治疗饮食、运动、心理,41,小剂量原则：中国药典规定老年人用药量为成年人量的3/4。从50岁开始，每增加1岁，剂量应比成人量减少1%6080岁，应为成人量的3/480岁以上，为成人量的2/3.,42,择时原则疾病的发作、加重与缓解具有昼夜节律的变化药代动力学有昼夜节律的变化药效学也有昼夜节律变化,43,暂停用药原则 对于服药的老年人出现新症状（包括躯体、认识或情感方面的症状），且停药受益明显多于加药受益，应暂
14、停用药。 所以暂停用药原则作为现代老年病学中最简单、最有效的干预措施之一，值得高度重视。,44,“杓”性高血压：是指血压的增高与昼夜变化形成一定规律性的高血压类型。血压波动规律：午夜至凌晨的2-3时血压呈现一日中的最低谷状态，清晨起床后血压开始逐渐增高，上午的8-9时呈现一日中的最高峰值下午5时后有一个较小的血压峰值，之后，血压缓慢下降，睡眠中继续下降，直至出现最低谷。 将这一规律画出的曲线类似“杓”状，故而学者将具有这一规律，且夜间血压均值与白昼血压均值相比大于10者，称为“杓”性高血压。反之，则称为非“杓”性高血压。,45,第四节 老年人安全用药的护理,定期全面评估老年人用药情况密切观察和
15、预防药物不良反应提高老年人用药依从性加强用药的健康指导,46,47,密切观察和预防药物不良反应,降压药,利尿药,抗心律失常药,抗凝血药,催眠药,降血糖药,镇痛药,48,提高老年人用药依从性,服药依从性差的原因,49,加强药物护理,开展健康教育,建立合作性护患关系,行为的治疗措施,提高老年人用药依从性,50,胃肠解痉药如阿托品等需饭前服；消化药盐酸、胃蛋白酶等需饭时服用；阿卡波糖饭时服，能降低餐后血糖升高；硝酸甘油片，心绞痛发作频繁的病人，大便前吞服，可预防发作；对胃有刺激性药物需饭后服；催眠药如巴比妥类需睡前服。,服药时间指导：,加强用药的健康指导,51,服药用水：内服药片或胶囊时，约用250
16、ml温开水送服，水量过少药易粘在食管壁上服铁剂时忌用茶服胶体次枸橼酸铋忌用牛奶磺胺类药物需大量喝水，或同服等量的碳酸氢钠，避免在尿道析出结晶，引起结晶尿、血尿、尿痛等,52,服药的体位：以直立或端坐为宜，卧位时尽量抬高头部，服药约1分钟后再平卧。,有些药物则需要患者采取特殊体位服用：含服硝酸甘油应采用半卧位，这种姿势能使回心血量减少，利于心绞痛较快缓解；同时避免站立位的体位低血压。服用睡眠诱导期短的安眠药，患者应在服用后尽快躺卧，以免发生意外。服用胃黏膜保护剂治疗胃体后侧壁溃疡时，患者宜采取左侧卧位，或根据溃疡部位不同而采用不同的卧位姿势。,53,用药方式：舌下含服硝酸甘油者不可吞服；控释片、缓释片以及肠溶片不宜掰碎后服；复方炉甘石洗剂属于混悬剂，用时必须摇匀,54,55,
