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1、第八节 截肢后的康复护理,教学目标,掌握截肢的概念、主要功能障碍、康复护理措施、康复教育指导熟悉截肢的临床表现、康复护理评估、康复治疗措施了解截肢的常见病因、治疗方法,主要内容,一、概述二、主要功能障碍与康复护理评估三、康复治疗护理措施四、康复健康教育指导,截肢的定义,截肢：是指将没有生命和功能或因疾病严重威胁生命的肢体截除的手术。是指以手术方式切除部分或全部肢体。包括截骨和关节离断二种。,目的,截肢目的是将已失去生存能力、危害生命安全或没有生理功能的肢体截除，以挽救患者的生命，并通过残肢训练和安装假肢以代偿失去肢体的功能截肢后康复是以假肢装配和使用为中心，重建丧失肢体的功能，防止或减轻截肢对
2、患者身心造成的不良影响，使其早日回归社会,截肢的发生率,1987年的调查结果是全国肢体残疾者755万人，其中肢体缺损者约80万。据第二次全国残疾人抽样调查数据推算，全国各类残疾人总数为8296万人，肢体残疾2412万人，占29.07%美国每年新增截肢者大约2万到3万上肢截肢中男女比例为3.5:1，下肢截肢中男女比例为4.9:1截肢年龄高峰为18-24岁就截肢部位来讲，下肢截肢大约占85%，左右侧肢体的截肢比率大约相等,截肢的原因,外伤性截肢：占截肢原因首位，如不可修复的严重创伤；肢体坏死；严重感染；肢体无功能；不可矫正的严重畸形；不可修复的神经损伤造成肢体严重畸形；功能障碍；皮肤溃疡；久治不愈
3、或感染骨髓炎者；烧伤或冻伤后肢体坏死,截肢的原因,肿瘤截肢：骨肿瘤血管病性截肢：如阻塞性动脉硬化症；血栓闭塞性脉管炎；血液高凝状态血栓形成阻塞血管糖尿病性截肢：糖尿病足致足溃疡、感染、坏死先天性畸形截肢：肢体无功能感染性截肢：如气性坏疽神经性疾病：如脊髓栓系综合征造成下肢神经部分麻痹，足发生马蹄内翻，皮肤神经营养障碍，促使足负重部位破溃形成溃疡,截肢术一般原则（平面选择要点）,保留残端长度，便于安装假肢手部应尽量保留拇指长度足部应尽量保留1、5跖骨,术后并发症（残端感染）,原因： 1、术前未能消除感染源； 2、术中手套破裂未及时更换； 3、操作粗暴，止血不彻底。处理：拆线、引流、换药（庆大霉素
4、）,残肢皮肤破溃、窦道、瘢痕,常见原因：假肢接受腔的压迫、摩擦，尤其是残端皮肤瘢痕更易破溃处理：修整接受腔；换药；对久经不愈的窦道需进行手术扩创；紫外线、超短波、磁疗等配合抗生素药物治疗；使用硅橡胶制成的软袜套，套在残肢上，减少和避免皮肤瘢痕受压或摩擦,残端骨突出、外形不良,较大的骨刺需手术切除较严重的圆锥形残端，如果长度足够，可将突出的骨端切除，同时行肌肉成形术或肌肉固定术，使之成为圆柱形残端,残肢关节挛缩,常见原因：术后关节长期置于不合适体位（长时间残肢垫枕或坐轮椅）；截肢术后残肢关节没有合理固定（小腿截肢后膝关节应固定在伸直位）；瘢痕挛缩处理方法：术后尽早进行功能锻炼是预防挛缩的最有效的
5、方法；加强主动和被动关节活动；更换体位，沙袋加压关节；严重者手术治疗保持合理的残肢体位：膝上截肢，髋关节伸直不要外展；膝下截肢，膝关节应伸直位；大腿截肢术后早期不应该长时间乘坐轮椅，避免发生髋关节屈曲外展畸形,残肢痛,原因：神经瘤；残端循环障碍；残端骨刺；中枢神经性疼痛特点：活动、使用、压迫残肢时可诱发处理：切除神经瘤；镇痛药对症处理,幻肢痛,发生率约5%-10%，机制不清，多数认为是运动知觉、视觉、触觉等的一种心理学、生理学上的异常现象特点：持续性疼痛，夜间尤甚处理：心理治疗（催眠、松弛、合理情绪疗法等）物理治疗（超声波、低中频脉冲电疗等）中枢性镇静剂（三环类安定，一般疼痛可用阿米替林、丙咪
6、嗪、卡马西平等）针灸治疗；尽早穿戴假肢、运动疗法等,截肢平面,传统观念：截肢必须在特定的平面实施，以便装配假肢 根据解剖学分为上臂截肢（肘上截肢）、前臂截肢（肘下截肢）、大腿截肢（膝上截肢）、小腿截肢（膝下截肢）现代要求： 全接触式接受腔和假肢安装技术，截肢平面已不重要 任何愈合良好，无压痛，构造恰当的截肢残端都可满意地佩戴假肢。截肢平面主要决定于手术的需要。 除小腿截肢应以中下三分之一交界处为佳外，其他肢体截肢最重要原则是通过术中判断尽可能地保留肢体的长度。圆柱形残端。,肩部截肢：尽可能保留肱骨头上臂截肢：尽量保留残肢长度肘部截肢：肘关节离断是理想的截肢部位前臂截肢：尽量保留长度腕部截肢：经
7、腕关节或腕关节离断腕掌关节离断手掌与手指截肢：尽量保留长度，尤其是拇指应设法保留长度,半骨盆切除：应根据条件设法保留髂嵴和坐骨结节髋部截肢：应尽量保留股骨头和颈大腿截肢：尽量保留残肢长度膝关节离断小腿截肢：以中下1/3交界为佳赛姆截肢：为理想的截肢部位，截肢水平相当于踝关节离断，但残端是被完整良好的足跟皮肤所覆盖，故残肢有良好的承重能力，行走能力良好足部截肢：尽量保留长度,髋关节离断,膝关节离断,腕关节离断,肘关节离断,现代截肢康复理想程序,截肢手术术后即装临时假肢及随后的训练（术后一周） 不能等伤口愈合疼痛消失残肢定型后安装永久性假肢及其训练,截肢后康复程序,截肢前心理治疗假肢咨询,截肢手术
8、,术后残肢评定残肢护理训练,假肢处方,残肢并发症处理临时假肢使用训练功能训练,临时假肢功能训练后初评,装配正式假肢,假肢适配检查动态对线,假肢装配后穿戴训练、功能训练、职能训练,终期适配检查功能评定,截肢的康复评定内容,全身状况的评定残肢的评定：残肢外形、ROM、残肢畸形、皮肤情况、残肢长度、肌力、残肢痛假肢的评定：穿戴临时假肢后的评定（临时假肢接受腔适配情况、假肢悬吊能力、假肢对线、穿戴下肢假肢后残肢情况、步态、上肢假肢背带与控制索系统、假手功能）、穿戴永久假肢后的评定,全身状况评定,判断能否装配假肢，能否承受装配假肢后的功能训练，是否患有其他系统疾病，其他肢体的状况等心脏病患者慎重（使用假
9、肢行走能量消耗增大）；闭塞性脉管炎截肢患者，若对侧肢体有间歇性跛行，则使用假肢会加剧肢体的供血不足；脑血管病致器质性脑病导致记忆学习能力减退，会影响假肢的使用；视觉障碍患者使用假肢困难,残肢评定,皮肤情况：有无感染、溃疡、窦道以及与骨残端粘连的瘢痕有无残端畸形：有畸形导致假肢负重力线不良或假肢接受腔不合适，造成患者步态异常。膝上截肢伴髋关节屈曲外展畸形，膝下截肢伴膝关节屈曲畸形残端形状：圆柱形残端会减少因残端的血液循环差而发生的一系列并发症，圆锥形残肢残端不能负重，不符合现代假肢接受腔全面接触和全面负重的要求残肢长度：骨和软组织的长度测量，膝下截肢从胫骨平台内侧至残端；膝上截肢从坐骨结节至残端
10、；理想的膝下截肢长度为15cm左右；膝上截肢为25cm左右,下肢长,大转子,内踝,断端长,大腿截肢,小腿截肢,断端左右径,大腿截肢,小腿截肢,断端的前后径,大腿截肢,小腿截肢,关节活动度：髋膝等关节ROM，关节有无挛缩等肌力检查：全身肌及患肢肌力，尤其是维持站立和行走的主要肌群，主要肌力小于3级，不宜装配假肢神经瘤情况：有无神经瘤及其大小、所在部位、疼痛程度等，必要时应手术切除后才可安装假肢,皮肤过敏试验,将截肢后需要用的材料直接与皮肤接触，如腹部、大腿内侧等敏感度高的地方，贴48小时，如果出现红肿、水泡等症状，禁止使用此材料,理想残肢,要求残肢有一定的长度，残肢无畸形，呈圆柱状的外形，关节活
11、动、肌力和软组织条件良好，无神经瘤造成的疼痛，残肢端可以负重,穿戴临时假肢后的评定,临时假肢接受腔适合情况,临时假肢接受腔适应情况的检查：接受腔是指假肢上用于容纳残肢，传递残肢与假肢间的作用力，连接残肢与假肢的腔体部件。评定包括接受腔的松紧是否适宜，是否全面接触，全面承重，有无压迫、疼痛等（大腿假肢的坐骨结节，小腿假肢的髌骨下方、胫骨内外侧髁的下方以及腘窝部位）,假肢悬吊情况检查,观察是否有上下窜动即出现唧筒现象，可通过站立位残肢负重与不负重拍摄X线片，测量残端皮肤与接受腔底部的距离变化来判断（负重与不负重的距离变化不超过2cm，超过2cm为悬吊能力不良）,假肢对线检查：评定生理力线是否正常，
12、站立时有无身体向前或向后倾倒的感觉等穿戴假肢后残肢情况的检查：观察皮肤有无红肿、硬结、破溃、皮炎及残端有无接受腔接触不好，腔内负压造成局部肿胀等步态观察：注意行走时各种异常步态，分析产生原因，并予以纠正,穿戴永久假肢后的评定,假肢穿着感觉、机能、步态、外观、耐久性等，通过精确的适配和对线来确定上肢假肢要检查悬吊带与操纵索系统是否合适假手功能检查：评定假手的开闭功能、协调性、灵活性，尤其是日常生活活动能力的情况,正式假肢评定标准,截肢后的康复治疗,心理康复,震惊、回避、承认、适应等四个阶段帮助患者迅速度过前两个阶段，认识自我价值，重新树立自尊、自信、自强、自立，对现实采取承认态度，积极投入恢复功
13、能的训练中去做好患者及其家属的咨询工作，让其了解截肢后、伤残程度和假肢的选择；截肢后可能发生的并发症，介绍康复计划、方法、所需时间和费用等,残肢的手术后处理,术后生活指导,翻身 ，坐起 ，上下移动等，轮椅的操作起床、穿衣等动作的练习,残肢的保健,残端的清洁 皮肤红肿或有蹭伤后应停止使用假肢 注意接受腔的适配 注意残肢的愈合及疤痕 残肢萎缩和残肢套 选择合适的残肢袜的材料（厚度和设计）假肢的对线与截肢者的鞋跟有直接关系 假肢安装后，应坚持使用假肢,正确放置残肢体位,膝上截肢（AK）：髋关节应伸直且不能外展；膝下截肢（BK）：膝关节应伸直位,残肢护理及训练,促使残端消除肿胀，早日定型，预防各种残肢
14、病发生，保持残端关节活动范围和肌力，以适应装配假肢所需的良好的残肢条件,教导增加肌力的运动,弹性绷带包扎,预防或减少残肢肿胀及过多的脂肪组织，促进残肢成熟定型先沿残肢长轴包扎，再斜向上方绕成螺旋状，大腿残肢应缠绕至骨盆部；小腿残肢应缠绕至大腿部；注意松紧度，越往残肢末端越紧，以不影响残端血液循环为宜24小时包扎，每天应换绷带4-5次注意残端卫生，每晚用水和肥皂清洗后擦干,使用假肢前的训练,全身运动训练：加强体能训练（轮椅篮球、坐地排球、引体向上、上肢拉力训练、水中运动、利用残端在垫上站立负重训练、背肌和腹肌训练、单腿站立训练等）残肢训练：ROM、肌力训练使用助行器的训练残肢缠绕绷带,残端承重能
15、力训练,开始用棉带或手掌进行敲打残端 采用沙袋与残端皮肤相触 残端放置在木凳上身体中心向患侧移动，增加承重力,截肢术后即刻假肢装配,20世纪80年代应用于临床在手术台上直接为患者制作石膏接受腔并安装临时假肢，术后即穿上临时假肢早期在床上坐起，在帮助下或借助步行器、助行杖完成上厕所优点与截肢术后早期假肢装配相似，缺点是无菌条件高，术后不便观察，以及因不适应残肢承重而导致创面血液循环障碍等,传统假肢安装,采取弹力绷带和适当训练，使残肢肿胀消退，肌肉萎缩，再进行接受腔的取型和安装假肢需要很长的康复时间，缠绕弹性绷带无法得到稳定成熟的残肢穿上假肢后3个月内残肢会发生一定变化，导致接受腔不合适，需要重新
16、制作接受腔，增加费用,下肢即刻临时假肢的训练,术后第1天：在治疗师指导下在助行器内练习残肢站立负重，1-5分钟，承重不大于3.6（磅秤显示）术后第2天：每次站立5分钟，负重3.6kg，但次数增多，同时进行增强上肢肌力训练当站立时间延长后可在平行杠内训练站立平衡和试走，伤口未愈合时负重不大于7kg术后2周可正式在平行杠内练习行走，残肢最大承重7-10kg术后第3周，能用助行杖行走，负重不大于10kg伤口愈合拆线后大约在第2个石膏接受腔更换后1周时进行永久性假肢的测量,截肢术后早期假肢装配,残肢伤口愈合后尽可能早的安装假肢，一般用石膏或热塑性树脂制作接受腔，在下部选用适当的支撑管及假肢部件制成临时
17、假肢,早期假肢安装的优点,下肢早期临时假肢的训练,穿戴临时假肢方法的训练站立位平衡训练迈步训练：先假肢侧迈步，过渡到假肢侧站立健肢迈步步行训练：平行杠、独立步行、转弯、上下楼梯、过障碍物、地面上拾物训练以及跌倒后起立训练等,重心转移训练,重心左右转移,重心前后转移,重心转移训练,重心转移训练,重心转移训练,患侧在前的重心转移训练,患侧在前的重心转移训练,患侧在前的重心转移训练,患侧在前的重心转移训练,健侧在前的重心转移 患侧在前的重心转移,患侧迈步训练 健侧迈步训练 健侧迈步训练,平衡训练a.脚的基本动作训练 b.破坏平衡训练,脚的基本动作训练 破坏平衡训练,截肢侧髋屈肌群的牵张,步行训练 （
18、1）患侧负重不充分时（2）步幅左右不均,步幅训练 1 步幅训练2,持沙袋的负重训练,日常生活动作训练,坐下及站起训练,上下台阶训练,上下斜坡训练,正面上下,上下斜坡训练,侧面上下,跨越障碍物,穿戴正式假肢的条件,残肢条件：残肢成熟定型是最基本条件，即经临时假肢的应用，残肢弹力绷带的缠绕，残肢已无肿胀，皮下脂肪减少，残肢肌肉不再继续萎缩，连续应用临时假肢两周以上残肢无变化，接受腔适配良好，不需要再修改接受腔训练情况：上肢假肢要完成ADL基本动作项目；下肢假肢要完成最基本的行走功能（向前、向后、两侧横行、左右转弯等）,正式假肢的训练,正式假肢的适应巩固强化以前训练成果训练方法与临时假肢训练相同,功
19、能训练,保持正常姿势残肢训练：小腿截肢应增强膝关节屈伸肌；大腿截肢术后第6天开始主动伸髋；术后2周若残肢愈合良好开始主动内收训练和髋关节外展训练；髋关节离断者进行腹背肌和髂腰肌练习躯干肌训练：腹背肌，躯干旋转、侧向移动及骨盆提举等健侧腿站立训练：截肢侧骨盆向下倾斜，使脊柱侧弯，初装假肢时感到假肢侧较长，镜前站立训练，以在无支撑下能保持站立10分钟为目标；连续单腿跳，站立位膝关节屈伸运动，目标是至少连续屈伸膝关节10-15次,体 操,穿戴假肢注意事项,保持适当的体重：一般体重增减超过3kg就会引起接受腔的过紧过松，使接受腔变得不适合（一侧大腿截肢穿戴假肢行走同样的距离和速度，要比同样体重的正常人多消耗能量50%-100%，体重越大能量消耗越大）防止残肢肌肉萎缩：对假肢接受腔的适配及功能影响防止残肢肿胀及脂肪沉积：不穿假肢时一定要缠绕弹力绷带，尤其是夜间保持残肢皮肤和假肢接受腔的清洁：袜套清洗及接受腔清理，防止红肿、角化、毛囊炎、溃疡、皮炎等,
