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1、2016-9-18日病例讨论,患者：刘某 男：69岁主诉：咳嗽、咳血、胸痛，气紧3小时入院,肺动脉CTA,肺栓塞的影像诊断,绵阳三医院CT/MRI室 邹兴雄,临床医生最想了解什么？,是否有肺栓塞？是多发还是单发？大面积、次大面积还是非大面积？是急性还是慢性？有没有肺动脉高压？心功能如何？,肺血管解剖,了解必要的血管解剖,伴行血管分支可以参考肺窗的气管走行,了解必要的血管解剖,血管解剖和气管走行的关系,了解必要的血管解剖,血管解剖和气管走行的关系,肺血管分支命名规律,前、尖、后内、外：上、下背、内、前、外、后,肺动脉分支解剖,肺动脉分支解剖,肺动脉CT解剖,肺动脉CT解剖,肺栓塞CT直接征象,急
2、性肺栓塞征象,充盈缺损，指充满造影剂的肺动脉管腔内未充盈部分的征象，未充盈的可以是血栓，瘤栓等肺动脉管腔内的充盈缺损，充盈缺损位于管腔中心，周围环绕造影剂（环征或轨道征）偏心性或附壁性充盈缺损，栓子与管壁呈锐角，血栓蓬松骑跨型血栓（鞍状血栓）血管官腔突然狭窄/截断栓塞血管较同级肺动脉增粗,急性肺栓塞征象环征,夹角锐角（急性栓子）,环征（急性栓子）,急性肺栓塞征象轨道征,轨道征、环征（急性栓子）,急性肺栓塞征象鞍状血栓,骑跨栓,急性肺栓塞CT间接征象,肺野外带的实变影,肺梗死？肺炎？肺不张如何鉴别,胸膜反应，胸腔积液马赛克征条索影,间接征象为非特异征象，不能判断是否有肺栓塞，其他疾病亦可以引起同
3、样的改变,肺栓塞CT间接征象,肺栓塞（30%）,肺栓塞CT间接征象,胸腔积液,急性肺栓塞CT间接征象,肺梗死,马赛克征,肺栓塞CT间接征象,肺不张,急性肺栓塞CT间接征象,右心功能判断,如何判断室间隔右室横径/左室横径,右心功能判断,右室增大,如何判断室间隔右室横径/左室横径,右室增大,测量位置一般位于右肺动脉水平正常直径不大于30mm，较同水平升主动脉小非绝对，年龄、身高等因素会有影响,主肺动脉增宽：,肺栓塞CT间接征象,肺动脉高压（55-65%）,胸腔积液（32%）,正常主动脉径不大于30mm，较同水平升主动脉小,肺栓塞CT间接征象,右心室最大短径与左心室最大短径之比，正常情况下1.0，右
4、心功能不全时比值增大室间隔正常情况下凸向右心室方向，右心功能不全时变平直，甚至凹向左心室方向，并可出现矛盾运动。,肺栓塞右心功能研究,慢性肺栓塞CT直接征象,肺动脉内附壁充盈缺损影，一般与管壁呈钝角，即栓子呈收缩改变肺动脉分支完全闭塞，管径明显小于正常血管血管壁的不规则增厚血管内皮瓣样分割，呈璞样征10%的患者血栓可见钙化,慢性肺栓塞CT直接征象,正常血管,夹角钝角,慢性血栓后血管收缩变细，闭塞,慢性肺栓塞CT直接征象,附壁充盈缺损，累及主动脉及右肺动脉,管腔示意图,慢性肺栓塞CT直接征象,管壁不规则,附壁充盈缺损,慢性肺栓塞璞样征,栓子大部分吸收后残留的纤维条索样影，成带状、细条状充盈缺损位
5、于肺动脉管腔中间或分叉处，类似鸭掌脚蹼，所以称为“璞样征”多层连续相似征象，呈线状、条状,CTEPHCT间接征象,右心扩大，右室壁增厚，壁厚度3mm，右室短径:左室短径1，比例明显失调中心肺动脉扩张支气管动脉扩张，1.5mm盘状肺不张，条索影马赛克征,CTEPHCT间接征象,肺动脉扩张，右下肺动脉可见附壁充盈缺损，与管壁呈钝角,马赛克征,CTEPHCT间接征象,纵膈内迂曲支气管动脉扩张，右肺动脉分支纤细，无造影剂充盈，左侧肺动脉代偿性扩张,右下肺动脉长条样附壁充盈缺损，与管壁呈钝角,CTEPHCT间接征象,支气管动脉的显示,主肺动脉直径增粗,附壁性肺栓塞，与动脉管壁呈钝角,肺实质 Mosaic灌注,慢性肺栓塞间接征象,CT表现包括：1.右心室增大，左心室变小，提示慢性右心功能不全2.室间隔向左心室方向凸出,慢性肺栓塞间接征象,右肺动脉干，左肺上叶动脉，左下肺动脉慢性肺栓塞栓子呈附壁型，管腔变窄。右心室明显增大；支气管动脉增粗。,急性肺栓塞与慢性肺栓塞的鉴别,谢谢大家,
