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1、脑结核瘤的诊断与治疗,概述,脑结核瘤是中枢神经系统结核病的表现形式之一,一般将直径0.5cm以上的结核结节称为结核瘤在中枢神经系统结核病中,发病仅次于结核性脑膜炎近年来由于影象学等检查手段的进步和全球结核感染率的回升,文献报道有增多趋势,概 述,脑结核瘤发病率的地区差异较大,在英、美等发达国家仅为颅内占位性病变的0.15%和0.18%,主要发生于AIDS等免疫缺陷人群而在发展中国家约占颅内占位性病变的5%8%。近几年国内京津沪等地区统计,脑结核瘤约占同期颅内肿瘤的1%2.5%,概 述,脑结核瘤常继发于颅外结核病灶,大多为血行播散所引起病灶可单发或多发,多发者约占10%34%主要分布于大脑皮层、
2、皮层下和小脑,成人以幕上病变较为多见,儿童则相反其他少见的发生部位有脑干、硬脑膜、脑室内、鞍区、桥小脑角、松果体区和静脉窦等,组织病理学改变,颅内结核瘤的组织病理学中心有坏死周边有表皮细胞、淋巴细胞、Langhans巨细胞包绕外层有致密纤维素囊包裹,特殊病理类型,骨化结核瘤和囊性结核瘤是两种特殊类型干酪样坏死可钙化并伴有骨化形成骨化结核瘤,国内外仅见两例报道,分别位于中脑和后颅窝，如干酪样物质液化坏死,加之周围血管的渗出即成为囊性结核瘤,其特点是囊液涂片为淋巴细胞和少数大单核细胞,无中性粒细胞和继发感染征象结核性脑脓肿在中枢神经系统结核病中较罕见,有作者统计国内文献在19791997年共20年
3、间仅报道了24例,结核瘤的发病机制,一般认为与细胞免疫相关细胞介导的免疫发生变化时，在脑实质内形成小结核结节病灶,结核性脑脓肿的发生机制,有人认为结核性脑脓肿是由于干酪样物质软化,并出现大量中性粒细胞等浸润,最终形成脓肿,脓液中有大量的结核杆菌生长,因此不同于囊性结核瘤另一意见则认为结核性脑脓肿与结核瘤具有相同的病理基础,结核瘤的干酪样物质液化坏死后即转变为结核性脑脓肿,诊 断,过去，由于脑结核瘤缺乏特征性的临床表现,且少有颅外结核病史及表现, 主要靠手术活检、尸检病理和治疗反应来确定诊断,因此术前诊断率较低,常被误诊为一般颅内肿瘤行开颅手术如今根据CT及MRI等影像学特点,结合临床表现、实验
4、室检查、和疗效观察等进行综合分析常可确立诊断,常规实验室检查,常规实验室检查对脑结核瘤诊断意义不大，但血ADA、结核快速反应试验、PCR以及PPD试验阳性者，提示我们应行进一步检查腰椎穿刺脑脊液检查可有压力增高,蛋白含量增加,但多无炎性反应表现,脑脊液细菌学检查偶可发现结核分支杆菌,脑结核瘤的CT特点,根据CT表现,大致可分为以下几个阶段：（一）渗出期改变,这是肉芽肿形成前的初期改变,病理表现主要为炎性渗出,CT很少观察到此期改变,少数可看到局限性低密度区,没有强化效应,脑结核瘤的CT特点,（二）肉芽肿期和干酪化期,此期表现在临床上最为多见,也较为典型。病理表现为肉芽肿形成及干酪样变,平扫为低
5、密度、等密度或稍高密度,增强扫描可点状、结节状有不同形式的强化。干酪样物质易被放射线穿透出现中心透亮区,这种表现有别于化脓性脑脓肿和囊性胶质瘤。环状增强病变如合并中央钙化即“靶征”常被认为是结核瘤典型表现，但有学者指出该现象并不具有特异性,容易引起脑结核瘤的误诊,脑结核瘤的CT特点,（三）脓肿期,很少见,中心为典型的低密度区,可有环行强化和周边水肿。,脑结核瘤的MRI特点,脑结核瘤的磁共振成像一般表现为:T1加权像为低或略低信号,T2加权像多数信号不均T2加权像的典型表现是中央干酪样物质呈高信号,包膜为低信号,周围有高信号水肿带围绕钙化广泛时T1和T2加权像均为斑驳的低强度信号注射Gd-DTP
6、A增强时可有环形或不规则的强化,脑结核瘤的MRI特点,MRI对幕下结核瘤诊断作用更大,可优先采用研究认为MRI增强扫描可以更多地发现病灶,并对病灶周围病理变化的了解明显优于CT检查,但不能鉴别中心完全液化的结核瘤与结核性脑脓肿,结核瘤的病理分期与MRI表现,1 ,未成熟结核瘤:病理上为非干酪性结核瘤,是脑内结核瘤的初期表现。此期平扫不易区分病灶与周围水肿,增强后病灶明显均匀强化,与周围水肿分界清楚(图14)。有周围水肿的结核瘤提示其未完全成熟,宜采取药物保守治疗,治疗时间不能少于18个月,否则难以奏效。病灶周围水肿消退,病灶变小或吸收为治疗有效,部分病灶发生钙化残留。,脑干结核瘤。图1、2为平
7、扫,病灶呈长1、长2信号,并见少许短2信号,增强后,呈明显环形强化,邻近脑膜亦明显强化,灶周水肿无强化,结核瘤的病理分期与MRI表现,2 成熟结核瘤(图5,6):病理上结核瘤中心出现实性或液性干酪性物质为成熟结核瘤, 成熟结核瘤实性中心1为稍低或等信号,2呈低或低、等混杂信号文献报道2多呈低信号。液性中心的成熟结核瘤1显示病灶中心低信号、外围等信号;2为中心高信号,外围低信号环。增强扫描病灶呈环形强化,有时可见多个环形强化病灶聚集。,多发结核瘤。图5为平扫,示幕上下多发等1信号,与灶周水肿分界不清;图6为增强扫描,示多发病灶呈结节状及环状强化并存,结核瘤的病理分期与MRI表现,陈旧期结核瘤于干
8、酪性坏死中心以外可见钙化,2呈低或等信号。此型结核瘤可先行保守治疗,少部分病灶(特别是幕下病灶)有时疗效不佳,仍需手术切除。结核瘤治愈后可形成局部钙化引起癫痫,若药物控制效果不好,亦应行手术切除。应该注意不能鉴别中心完全液化的结核瘤与结核性脑脓肿,结核瘤的病理分期与MRI表现,3 特殊类型结核瘤:包括脑膜结核瘤和粟粒性结核瘤。前者少见,通常继发于结核性脑膜炎,病灶邻近硬脑膜表面、呈凸透镜状或斑块状,1为稍低信号,2呈稍高信号,增强后病变明显强化(图7,8)。后者多伴肺结核或其他部位原发结核,可与结核性脑膜炎并存,病灶直径通常小于2,1无异常改变,2呈小斑点状高信号,增强扫描见多发点状强化(图9
9、12)。,图 7、8,图912,本例患者的MRI,本例患者的MRI,本例患者的MRI,本例患者的MRI,脑结核瘤的分期和MRI表现,典型的结核瘤有特征性表现,较容易诊断。但是不典型结核瘤难以与以下疾病相鉴别:(1)经血行或脑脊液途径播散到中枢神经系统的各类感染性肉芽肿(主要有囊虫和霉菌)(2)胶质瘤,尤其当增强扫描显示病灶强化欠规整时(3)转移瘤,结核瘤MRI增强后的特点,行- 增强扫描脑内结核瘤有如下特点:(1)病灶呈环行强化,中央无强化(图1)(2)病灶结节状强化(图2)(3)多个结核瘤融合成团似一个肿块样,呈不规则分叶状,不均匀强化,有线样强化通过肿块中央(图3),图1,图2,图3,结核
10、瘤MRI增强后的特点,病变发展的不同时期表现不同,水肿越明显表明病变越具活动性早期活动性结核感染期水肿明显,可有不同程度的占位效应。在2上水肿显示清楚,呈明显的高信号(图4、5)当结核瘤成熟时水肿程度减轻多个结核瘤聚合成团,呈一个大的有分叶的不规则团块状,是脑内结核瘤的一个特征性表现,MRI对治疗效果的判断,脑内结核瘤经抗结核治疗后行扫描复查,以下表现提示抗结核治疗有效:(1)结核瘤变小,中央干酪坏死区和周边水肿减少;(2)在抗结核治疗过程中融合成团的多个结核瘤逐渐变成单个分开的结核瘤;(3)结核瘤中央坏死区2上的高信号区逐渐变小,最后消失或呈瘢痕表现。,脑结核瘤的治疗,过去脑结核瘤以手术治疗
11、为主,死亡率可高达34%45%,其中相当一部分死于术后结核性脑膜炎近年来由于诊断水平的提高和抗结核药物治疗方案的改进,药物治疗已取代外科治疗而成为主要的治疗手段,内 科 治 疗,抗结核药物及方案：脑结核的抗痨治疗要早期、适量,联合、规律和全程的用药原则要考虑药物对血脑屏障的通透性,内 科 治 疗,异烟肼(INH)能透过组织和细胞,对细胞内外的结核杆菌都有很强的杀菌作用,在正常情况即可通过脑膜,是神经系统结核的首选药物,再联用利福平(RFP)、链霉素(SM)、吡嗪酰胺(PZA)或乙胺丁醇(EMB)等通常采用上述药物四联以上用药,多数采用常规剂量,合并结核性脑膜炎或严重病例时INH剂量可增至0.9
12、g/d(儿童30mg/kg)强化期为24个月,病情控制后转入巩固期治疗,巩固期一般以INH联用RFP、PZA或EMB二联或三联治疗,总疗程1.5年左右,内 科 治 疗,目前常规给药：异烟肼0.3 QD利福平0.45 QD吡嗪酰胺 0.5 TID乙胺啶醇 0.75 QD如病变累及脑膜或脑室系统时，为防止粘连，可同时给与激素治疗用药期间应注意观察肝功能和视力的变化,疗 效 监 测,抗结核治疗过程中应通过CT或MRI动态观察病灶的演变情况, 了解病变对治疗的反应,进一步明确诊断和指导调整用药方案CT改变一般出现在治疗后68周,Awada等对患者药物治疗期间进行全程CT监测,研究发现病灶大小在治疗开始
13、第1月变化较慢,平均缩小7.3%,此后加快至每月缩小15%20%,部分患者病灶在药物治疗后2个月才开始缩小,所有病灶在12月时均消失。临床痊愈通常早于CT病灶完全吸收,部分患者可遗留钙化灶。,反常性增大现象,在抗结核治疗过程中个别病例可出现脑结核瘤病灶反而增大的现象,被称为“反常性增大”(paradoxicalexpansion)Hejazi等回顾了既往报道的34例发生“反常性增大”的患者中,大多数合并有结核性脑膜炎,在正确药物治疗数周或数月后出现“反常性增大”,与此同时其临床症状或颅外结核获得改善,其中90%的患者得到治愈该现象的机制尚不十分清楚,可能与机体的免疫变态反应有关。此类患者需继续
14、抗痨治疗,使用肾上腺皮质激素对治疗有一定帮助。,外 科 治 疗,脑结核瘤的外科治疗大致包括3类手术,（1）立体定向活检术（2）开颅脑结核瘤切除术（3）脑积水手术,外 科 治 疗,(1)立体定向活检术:对于诊断不清或临床诊断为脑结核瘤经正规药物治疗48周效果不佳的患者,可行立体定向活检术,CT是最常用的定位方法。能否获取准确的组织学证据是立体定向活检术所关注的问题,过去有研究认为脑结核瘤活检结果的确定性较低,只有约28%的患者获得肯定的组织学依据,外 科 治 疗,活检术中正确选择病变的取材部位与活检阳性率密切相关,Mohanty等对20例病变行CT引导下立体定向活检,其中10例取材部位为病变中央
15、,其余在环型强化区和中心等密度区活检,两组分别有8例和9例患者获得确诊。Bouchama报道15例活检患者均得到组织学证据,其中12例涂片发现了抗酸杆菌。,外 科 治 疗,立体定向活检术的主要并发症是颅内出血,多发生于穿刺道和活检部位,正确选择穿刺路径和操作轻柔有助于避免或减少其发生多数学者肯定了CT引导下立体定向活检在脑结核瘤的诊断中的意义,并发症不多见,外 科 治 疗,(2)开颅脑结核瘤切除术:脑结核瘤存在下列情况时,可考虑手术切除:1、严重的颅内压增高征难以控制危及生命者;2、经正规抗结核药物治疗,颅内高压不缓解或出现新的神经功能损害征3、病变局限、孤立、体积较大,占位效应明显者;4、癫痫频繁发作或严重神经功能障碍,药物治疗无效者,外 科 治 疗,术前准备:如病情允许,术前应予抗结核药物治疗12周,可以减少术后结核扩散和发生结核性脑膜炎的机会,外 科 治 疗,术后处理:结核瘤患者术后仍需正规抗结核治疗11.5年脑皮层表面炎性刺激易诱发癫痫,故术后予抗癫痫治疗脑结核瘤合并脑积水者可根据脑积水的不同类型选择合适的手术通过早期诊断和及时正规抗结核药物治疗,85%以上的患者预后良好,谢谢！,
