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1、循环系统评估与护理,心内科 沈红梅2012-4-26,护理评估,健康史 身体状况心理社会状况辅助检查,健康史,患病及治疗经过: 了解病人患病的起始时间，有无明显的诱因，主要症状及其特点（如症状出现的急缓、部位、严重程度、持续时间、发作的频率、缓解因素等）有无伴随症状（如心前区疼痛发作时是否伴有恶心、呕吐、腹泻、大汗、有无血压、心率、意识改变），是否出现并发症。是否进行了处理以及处理后的效果如何。 生活史和家族史 : 有无食物、药物等的过敏史，是否经常摄入高热量、高胆固醇、高脂肪、含盐或含咖啡因过多的食物，是否经常暴饮暴食，有无烟酒嗜好，每日吸烟、饮酒的量级持续年限，是否已戒烟酒。病人的居住地在
2、城市还是农村，居住条件是宽敞、干燥，还是拥挤、潮湿，有无充足的阳光；有无疫区居住史等，从事的职业是脑力劳动还是体力劳动，是否需要注意力高度集中或久坐少动。了解病人直系亲属的健康状况、患病、死亡情况及死亡的年龄等，特别注意询问有无与遗传相关的心血管疾病，如肥厚型心肌病、原发性高血压、冠心病等。,身体状况之-心源性呼吸困难,概念：指呼吸时病人感到空气不足、憋气、呼吸费力。循环系 统疾病病人多由于左心功能不全导致肺淤血、肺组织弹性下降，影响了气体交换。其特点为活动、劳累时发生或加重，休息室缓解或减轻；仰卧时加重，坐位时减轻。 根据呼吸困难的程度可分为：劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸其中夜间
3、阵发性呼吸困难如出现咳嗽、咳泡沫痰、气喘、发绀、肺部发现哮鸣音则患者出现了急性肺水肿。,身体状况之-心悸,概念：指病人自觉心跳或心慌伴有心前区不适感。主要发病原因包括：心率失常 心脏搏动增强，多见于贫血、高热、甲状腺功能亢进以及各种疾病所致的心室肥大病人 心脏神经官能症,身体状况之-发绀,概念：一般是指血液中还原血红蛋白增多，导致皮肤与粘膜呈现青紫色的现象。观察部位：口唇、甲床、鼻尖、颊部。发绀分为三类：中心性发绀 多由于肺淤血、肺水肿等原因造成肺氧合不足，使体循环毛细血管中还原血红蛋白增多引起。周围性发绀：由于周围循环血流障碍，血流缓慢，毛细血管中的氧气在组织中过多消耗引起，常见于右心衰竭、
4、缩窄性心包炎、严重休克等。混合性发绀。,身体状况之-胸痛,心绞痛：由心肌暂时性的缺血引起，其典型特点是病人在体力劳动、情绪激动或饱餐等诱因作用下发生胸骨后或心前区疼痛，呈压榨、紧缩或憋闷感，可向左肩、颈、上肢放射，疼痛一般持续数分钟，经休息或使用硝酸甘油后缓解心肌梗死：由严重而持续的心肌缺血导致心肌坏死所致。疼痛的部位、性质同心绞痛，但程度剧烈、持续时间可达数小时，硝酸甘油不能缓解。肺梗死、急性心包炎及心脏神经官能症病人也可出现不同性质的胸痛。,身体状况之-水肿,概念：指过多的液体积聚在组织间隙。心源性水肿是右心功能不全的主要表现。 发生机制：由于右心衰竭时体循环静脉淤血，有效循环血容量减少，
5、使肾血流量减少，继发性醛固酮增多而引起水钠潴留。静脉压怎搞使毛细血管内压力增高，使液体自毛细血管内渗透至组织间隙的量多于吸收的量，从而导致水肿。 特点：水肿先出现在身体下垂部位，一般病人易出现在双下肢，卧床病人常出现于枕部、肩胛部及腰骶部等，严重水肿病人可出现胸腔和腹腔的积液。,身体状况之-体征,心脏检查：视诊:胸廓畸形、心尖搏动叩诊:心浊音界-主动脉关闭不全的心浊音界（靴形心）、二尖瓣狭窄的心浊音界（梨形心）听诊：心脏瓣膜听诊区（5个，二尖瓣听诊区、主动脉瓣听诊区、主动脉瓣第二听诊区、肺动脉瓣区、三尖瓣区）听诊内容：心率、心律、心音、额外音、杂音、心包摩擦音心率：一般听诊二尖瓣听诊区一分钟。
6、心律：所能发现的最常见的为期前收缩、心房颤动。期前收缩是指在规则的心律基础上，突然提起出现一次心跳，气候有一较长间歇。如果期前收缩规律出现，可形成联律，滴嗒二，滴滴嗒三。房颤的听诊特点是心律绝对不规则，第一心音强弱不等和脉率少于心律，后者称为脉搏短绌。,心理社会状况之-应激及应对能力,每个人在生活中遇到应激源的刺激而引起应激反应，如：血压升高、心率加快、紧张、焦虑等生理及心理反应，而对于应激，不同的人的应对方式亦不同。应了解病人的性格特征，是否容易情绪激动，有无精神紧张。研究证明，A型性格是冠心病的危险因素之一，在对急性心肌梗死诱因的统计中也发现，情绪激动和精神紧张时引起疼痛发作的最多见诱因。
7、疾病常导致护理对象应对能力下降，因此需要了解患病对病人日常生活、学习或工作的影响，是否能适应角色转变，正确面对现实。,2022/12/5,11,可编辑,心理社会状况之-受教育状况,根据病人的文化程度，可以了解病人对疾病的性质、过程、预后及防治知识的了解程度，以及对各种诊疗及护理服务的态度和接受能力，可指导护理人员选择适宜的健康教育方式等。,心理社会状况之-情绪状况,有无焦虑、恐惧、抑郁、悲观等心理反应及其严重程度。循环系统疾病多为慢性病，在患病急性期，病人常因疾病一起的严重症状如呼吸困难、疼痛伴濒死感而产生恐惧或焦虑，在得到及时有效的治疗后，就会产生愉悦和感激的情绪。在急性期过后的康复期，部分
8、病人常由于患病带来生活上的限制、病情的反复、职业的改变或提前退休、在家中角色地位的改变、家人过分保护等因素而感到自尊受到威胁、进而产生抑郁、悲观。一般来讲，消极的情绪不仅可使心理活动失衡，而且可引起人体生理、生化发生变化，导致疾病的发生和发展，因而积极的情形可使机体的功能活动保持高水平的协调一致，不仅有利于疾病的康复，而且增强人体的体力和精力，提高人的工作效能。,心理社会状况之-家庭关系及居住环境,病人的家庭成员组成，家庭经济、文化、教育背景对病人所患疾病的认识，对病人的关系和支持程度；家庭成员的健康信念、对护理对象健康问题的反应以及因此给家庭关系带来的影响等；病人工作单位所能提供的支持，有无
9、医疗保健；病人出院后的就医条件，居住地区的社区保健资源如何。通过上述信息科了解和预测护理对象在家庭中的地位对其休养和康复可能带来的影响。,临床运用,主班护士台接诊 （硬卡上记录入院时间和方式、患者有无过敏史、体重、是否住院饮食）并即时通知医生和责任护士 责任护士通过硬卡的初步内容进一步详细做好入院宣教、测量生命体征、评估患者的健康史、三单评分（导管、跌倒、压疮）并护理单记录,辅助检查,血液检查：如血常规、血脂、血清肌酸激酶、肌钙蛋白、电解质、肌酐、血糖、尿酸等。 心电图：是循环系统病人最常采用的无创性检查之一。对各种心律失常的诊断有肯定价值；急性心肌梗死病人出现特征性心电图改变和动态演变。动态
10、心电图：能连续24小时甚至更长时间内记录受检查者日常生活或工作状态下的心电信息。结合病人的自觉症状和活动日记，可分析病人的活动、症状与其心电图变化之间的关系。 心电图运动负荷试验： 选择性心血管造影 心超 气囊飘浮导管检查术,护理之-心源性呼吸困难,护理诊断(1)气体交换受损 与肺淤血、肺水肿或伴肺部感染有关。 (2)活动无耐力 与氧的供需失调有关。 (3)焦虑 与呼吸困难影响到病人的日常生活及睡眠，病情呈加重趋势有关。护理措施休息与体位：卧床休息，根据病情需要取半卧位或端坐位。 急性左心衰：两腿下垂坐位给氧： 遵医嘱用药：控制输液速度 密切观察病情变化 确定活动量和持续时间 协助和指导病人生
11、活自理,护理之-心源性水肿,护理诊断：(1)体液过多 与钠水潴留及体循环淤血有(2)有皮肤完整性受损的危险 与水肿部位循环改变、躯体活动受限有关。护理措施休息与体位：卧床休息，下肢抬高；伴胸水或腹水的病人宜采取半卧位。饮食护理病情监测：水肿部位、范围，测体重、腹围；必要时记录24h液体出入量。用药护理：利尿剂的效果及不良反应 保护皮肤,护理之-心悸,护理诊断心输出量减少 与各种心律失常有关。护理措施1）休息：良性心律失常适当活动和休息 严重心律失常绝对卧床休息，半卧位，避免左侧卧位2）饮食：少量多餐，避免过饱及摄入剌激性食物、饮浓茶、咖啡，戒烟酒。3）严密观察病情变化，尤其是心率、心律变化。心律失常的听诊不应少于1分钟。4）消除焦虑情绪。,护理之-晕厥,护理诊断：有受伤的危险 与晕厥发作有关。护理措施：发作时立即平卧，将头放低，脚略抬高，同时松解衣领、裤带、保持呼吸道通畅。用手指掐人中；给苏醒后的患者饮糖水、热茶等热饮料.给氧气吸入、遵医嘱给药：阿托品、异丙肾等抗心律失常药物，或配合人工心脏起搏治疗。并迅速建立静脉通道。密切观察患者血压、心律、心率、呼吸情况。,2022/12/5,22,可编辑,
