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1、微生物标本的采集规范及结果解读,XX大学第一附属医院检验科XXX,内 容,标本采集 1 血培养 2 导管相关性血流感染 3 脑脊液等无菌穿刺液 4 尿标本 5 痰标本微生物结果解读,“正确的微生物学检验,始自正确的标本采集” Manual of Clinical Microbiology 主编:Patrick R Murray,46-68.2% 4-15% 18.5-47% 错误率 Clin Chem. 2007 Jul;53(7):1338-42. Epub 2007 May 24. Clin Chem Lab Med. 2006;44(6):750-9,分析前,分析中,分析后,标本采集+运
2、送+前处理,检验全过程,必须医护人员和检验人员共同配合-分析前,实验前环节主要包括：1）病人准备2）标本采集3）标本运送,及时采集标本。抗菌药物使用前采集标本。无菌操作及时送检。,标本采集的基本原则,血培养采集规范,临床常见采血指征,发热（38C）或低温（36C） 寒战 白细胞增多（计数大于10，000109/L，特别有“核左移” 未成熟的或杆状核的白细胞） 粒细胞减少（成熟的多核白细胞1000109/L） 血小板减少 皮肤粘膜出血昏迷，休克 多器官衰竭 CRP升高,抗菌药物应用之前采血。对因病情不允许停药的患者应在下次用药之前采集血样。在规律性的发热中，应在发热高峰来临前1小时内获得血样。在
3、无规律的发热中，应在发热高峰过后1小时内采集血样。由于细菌很快会从血流中清除，因此，在寒战或发烧后应尽快采血培养。推荐同时采集不同部位23套, 8-10ml/瓶,采血时间的选择,使用中和抗生素血培养瓶减少血中药物影响,BacT/Alert需氧瓶BacT/Alert厌氧瓶BacT/Alert小儿瓶,皮肤消毒70%酒精：30-60秒（90%有效）碘伏： 30-60秒（100%有效）皮肤不是无菌的定植细菌“污染”血培养血培养可接受污染率 2-3%,采血,CLSI建议采血量,每瓶血培养 成人： 810ml 婴幼儿：1-2ml,成人菌血症细菌数/ml低于婴幼儿,成人多数 10个CFU/ml 占临床77%
4、婴幼儿多数 1001000个菌/ml,采血量与肉汤比例应适当,1:51:10阳性率最高血液含各种抑制细菌生长因子、抗生素血液：肉汤1:5 抑制细菌生长 血液凝固血液：肉汤1:10 采血量不足,CLSI推荐血培养瓶种类,成人每份血培养： 需氧瓶+厌氧瓶采血量不够时，优先满足需氧瓶儿童常规只做需氧血培养真菌培养，标本接种于 需氧血培养瓶,专性厌氧菌 15 %-厌氧瓶专性需氧菌15%-需氧瓶 兼性需氧菌 70%-需氧瓶+厌氧瓶仅使用需氧瓶或厌氧瓶均会漏检,血培养瓶的运送,血培养采集后应在2小时内送检如不能及时送检，应放室温避光处 切记：不要放冰箱保存！,多次采血的意义,增加采血量，提高阳性率帮助判断
5、污染菌还是感染菌,3次血培养对致病菌还是污染菌的判断,1/3：污染菌2/3：致病菌污染菌3/3：致病菌,通过血培养阳性时间判断污染菌和致病菌,王辉 等调查：70例CoNS,培养时间及报告结果,阳性结果随时报告（染色 鉴定）阴性结果48小时初步报告（LIS）5天报最终报告。注意：临床提示为亚急性细菌性心内膜炎者，继续培养至2周；如怀疑为布鲁菌感染时需培养28d。,血培养阳性的临床意义,肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、白色念珠菌-90%血流感染 棒状杆菌、座疮丙酸杆菌-5%考虑血流感染。污染可能性大。 肠球菌-78% 草绿色链球菌-38% 凝固酶阴性葡萄球菌-15%,血培养污染定义在几次血
6、培养中，单个血培养瓶下列细菌阳性:凝固酶阴性葡萄球菌棒状杆菌微球菌丙酸杆菌芽孢杆菌,污染细菌的判断,导管相关性血流感染标本采集,导管相关性血流感染的血培养,CRBSI是医院感染相关性最常见的原因 死亡率12-35%,培养方法1,至少2套血培养 经外周静脉穿刺 采血1套 从导管中心或静脉留置口隔膜采血1套 采血时间应该接近（建议 5分钟）,保留导管的病人,CRBSI结果解释,如果外周血、导管血为同一株菌，导管血 菌量多于外周血或阳性报警大于外周血2小时-CRBSI如果外周血、导管血为同一株菌导管血菌量多于外周血或阳性报警小于外周血2小时-可能CRBSI如果外周血、导管血均未长细菌，仅仅导管处有细
7、菌-定植菌,CRBSI培养方法2,短期外周导管的方法1、采集1-2套外周血作血培养2、用Maki半定量培养法对导管尖端进行培养（5cm尖端置无菌容器 15分钟内送检）,决定拔出导管的病人,结果解释：导管尖端Maki法,脑脊液骨髓等无菌标本,1.采集:以无菌手续穿刺抽取。接种在需氧和厌氧血培养瓶（方法同血培养） 2.运送:2小时内必须送细菌室。3.建议同时做涂片检查. 包括胸腔积液、腹腔积液、心包液、关节液、鞘膜液,尿培养操作规范,标本采集时机,用药前留取标本,并使尿液在膀胱内停留6-8h以上,起床后第一次尿阳性率较高.,采集方法1、清洁中段尿 最常用 注意清洁外阴。2、耻骨上膀胱穿刺 主要用于
8、厌氧菌培养或留取标本困难的婴儿尿标本的采集。3、直接导尿 但有可能将下尿道细菌引入膀胱，导致继发感染，一般不提倡使用。4、留置导尿管收集尿液 用注射器穿刺导尿管吸取尿液,标本运送,及时送检、及时接种，室温不得超过2h（夏季应适当缩短或冷藏保存）4冷藏不得超过8h，但应注意冷藏标本不能用于淋病奈瑟菌培养。,尿培养结果的评价,清洁中段尿 革兰阳性球菌104 cfu/ml 革兰阴性杆菌105 cfu/ml穿刺尿：任意菌报告方式 “经48小时培养无细菌生长”。,痰标本采集规范标本留取质量的好坏直接影响到对下呼吸道病原学的诊断, 导致抗菌治疗失败,以及造成耐药菌的出现。,重 要 ！,标本采集,1.应在用
9、药前留取标本。2.无菌容器留取标本。,采集方法自然咳痰法 最常用 注意清洁口腔小儿取痰法 支气管镜、支气管穿刺、支气管肺胞灌洗等采集法胃液抽取法: 适用于婴幼儿患者。,痰标本的运送,采样后1小时内必须送到实验室。痰标本不能及时送检者，可暂存4冰箱2小时。 如室温下放置数小时，口咽部的非致病菌呈过度生长，而肺炎球菌、葡萄球菌和流感嗜血杆菌检出率则明显下降。,痰培养结果的评价,质量 （上皮细胞 白细胞）数量（+及以上）细菌种类,痰标本是否合格？,上皮细胞25/LP,白细胞5/LP,白细胞25/LP, 上皮细胞5/LP,痰标本常见病原菌主要病原菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞
10、菌 克雷伯菌属. 非病原菌 酵母菌 草绿色链球菌 肠球菌 凝固酶阴性葡萄球菌等,其他标本采集,粪便生殖道标本耳鼻眼标本脓液及伤口标本：尽可能抽取脓液送检，而不是用沾浸脓液的拭子送检。鼻咽拭子,标本送检常见问题汇总,厌氧培养：痰、鼻咽部、皮肤表面痰标本不合格率过高，按要求拒收尿标本部分不合格血培养送检率低标本类型选择有误，具体！,药 敏 试 验,什么是抗菌药物的敏感性试验？测定抗菌药物在体外抑制病原微生物生长的效力敏感/S：常规剂量，达到较好疗效 中介/I：较大剂量，达到较好疗效 耐药/R：较大剂量，一般达不到治疗效果,如何进行药物敏感性试验？,扩散法（纸片法）Kirby-baure(K-B)法
11、稀释法(MIC) 肉汤稀释法 琼脂稀释法 E-Test,纸片扩散法,大小和敏感度正相关！,稀释法,最低抑菌浓度（MIC）：大小和敏感度负相关！,E-试验（E-Test）,E-test综合了稀释法和扩散法的原理和特点，直接定量测出药物对测试菌的最低抑菌浓度（MIC）大小和敏感度负相关！,药物选择（执行标准）,美国临床实验室标准化委员会（CLSI/NCCLS）一菌一药一规则,肠杆菌科,铜绿假单胞菌,葡萄球菌属,肠球菌属,洋葱伯克霍尔德菌 嗜麦芽窄食单胞菌,CLSI 注解,a.“警告”：对分离于CSF 中的细菌，下列抗微生物药物不予选择用于常规报告。这些抗微生物药物对于治疗细菌性CSF感染可能无效，
12、不予采用： 口服抗生素只针对一、二代头孢菌素（头孢呋辛肠外用药除外）以及头霉素、克林霉素、大环内酯类、四环素类、氟喹诺酮类b.当从粪便中分离到沙门菌和志贺菌，应作药敏试验。只有氨苄西林、喹诺酮和甲氧苄啶/磺胺甲噁唑可用于常规试验报告。此外，对于肠道外沙门菌分离菌株，应测试并报告氯霉素和一种3代头孢菌素。C.测试红霉素可以预报阿奇霉素、克拉霉素和地红霉素的敏感性及耐药性。d.对四环素敏感的菌株也对多西环素和米诺环素敏感。,院感需要监测的几种耐药模式, MRSA VRSA VRE ESBLs PDR/PA CRAB CRE, MRSA 耐苯唑西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）: 对现在可用的所有内酰
13、胺类抗生素是耐药的。（青霉素类、头孢类、复合制剂、氨曲南、碳青霉烯类） VRSA, ESBLs(超广谱B内酰胺酶） 2010年以前CLSI标准: ESBLs（+）报告所有的一、二、三代头孢菌 素及安曲南耐药，不管其体外敏感与否。 2010年以后CLSI标准: 不需要修正结果 Rx：首选碳青酶烯类、也可选用含酶抑制剂的抗生素复合制剂，如特治星、舒普深等。,碳青酶烯酶,产碳青霉烯酶菌株主要发生在鲍曼不动杆菌(CRAB)、铜绿假单胞菌(CRPA)、部分肠杆菌科细菌（CRE)可水解各种广谱-内酰胺类抗生素包括第三代、 第四代头孢菌素和酶抑制剂复方制剂、头霉素类、碳青霉烯类等；多数为泛耐药株，并可同时对氟喹酮类和氨基糖苷类耐药,需要上报临床的多重耐药菌,MRSA CRAB CRE检验科8-13日开始报临床（制度要求）,小 结,合格的标本是保证微生物结果可靠 的基本条件对微生物结果的评价应紧密结合临床,
