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1、心力衰竭的有创血流动力学监测与评价,首都医科大学附属北京天坛医院急诊科于东明,In 1929, Forssmann W, a German surgeon, catheterized his own right atrium.,In 1970, Swan and Ganz in UCLA, described PAC in humans.New Engl J Med 1970; 283: 447,历史回顾,Lategola M, Rahn H. A self-guiding catheter for cardiac and pulmonary arterial catheterization
2、and occlusion. Proc Soc Exp Biol Med. 1953; 84:667-668.,有创血流动力学监测,定义：血流动力学是运用物理学原理，通过对作用力、容积和流量等因素的分析，结合病理生理学概念对循环系统中血液运动的规律进行定量、动态、连续地观察。意义：了解病情发展、指导临床治疗目的：鉴别血流动力学异常的病因、监测氧合情况、观察对治疗的反应,直接测定RAP、PAP、SvO2间接测定PAWP、CO计算指标血管阻力、心室作功、氧输送指标,监测内容,肺动脉压力 PAP肺动脉镶嵌压 PCWP右房压力 RAP心搏量 CO心指数 CI体循环阻力 SVR肺循环阻力 PVR混合静脉
3、血氧含量需要同时监测：BP、HR（心电监测）、神志、皮肤颜色、尿量,参数的意义,右房压（RAP）： 正常右房平均压力2-6mmHg 超过10mmHg 升高 深吸气时可降至-7 mmHg 深呼气时可升至+8 mmHg 影响因素：血容量 静脉血管张力 右室功能 心肌顺应性 注：1：a波，2：c波，3：v波,参数的意义,右室压（RVP） 收缩压：20-30mmHg 舒张压：0-5mmHg 舒张末压：2-6 mmHg影响因素：收缩功能、肺循环阻力、心肌顺应性等 注：1：收缩压，2：舒张压 异常: 收缩压30mmHg 舒张末压10mmHg,参数的意义,肺动脉压（PAP） 收缩压：2030mmHg 舒张末
4、压：812mmHg 平均压：1020mmHg影响因素：前负荷、收缩功能、 肺循环阻力等 注：1：收缩压，2：舒张压 异常:收缩压30mmHg 舒张压20mmHg,参数的意义,肺动脉嵌顿压（PAWP）： 反应左房产生的后向性压力 在没有二尖瓣病变及肺血管病变的情况下： 平均PAWP=平均肺静脉压=左房压=LVEDP 可用PAWP来估测LVEDP预测左心功能影响因素：血容量、左室功能 正常值：平均压 612mmHg 注：1：a波，2：c波，3：v波,参数的意义,心搏量 CO心指数 CI体循环阻力 SVR肺循环阻力 PVR混合静脉血氧含量,各项基础数据的计算,公式 单位 正常值SV=CO/HR ml
5、/beat 60-90SI=SV/BSA ml/beat.M2 40-60LVSWI=(MAP-PCWP)/100*SI g.m/m2 45-60RVSWI=(PAP-PCWP）/100*SI g.m/m2 5-10SVR=(MAP-CVP)/CO80 N.s/cm-5 900-1500*10-5PVR=(PAP-CVP)/CO80 N.s/cm-5 50-150*10-5CI=CO/BSA L/M.M2 2.8-3.2DO2=CI*CaO2 ml/min/m2 500-700VO2=CI*（CaO2-CVO2） ml/min/m2 120-160,前负荷,前负荷与心脏功能的关系；危重病例的复
6、杂性；“降低前负荷”？个体化、滴定治疗,PCWP,CO,A,B,后负荷,后负荷取决于射血当时的心室壁张力和血管阻力，与心输出量负相关临床要根据整体情况综合分析,SVR,CO,A,B,C,心肌收缩力,异长调节等长调节SV与收缩力正相关每搏做功指数,肺动脉镶嵌压和心指数相关图,心指数 2.2L/m.m2,肺动脉镶嵌压,18mmHg,心功能不全（）肺淤血（）,I,II,III,IV,心功能不全（）肺淤血（+）,心功能不全（+）肺淤血（）,心功能不全（+）肺淤血（+）,2022/12/5,17,可编辑,“ABC”理论,A,B,C,D,PCWP,SV,氧气的输送与组织灌注,影响氧输送的因素：循环、呼吸、
7、血液、摄取、利用氧输送量：循环、呼吸、血液氧耗量：正常情况下=组织需氧量氧摄取率：反映组织氧摄取能力 O2ext=（CaO2-CVO2）/CaO2）100%；22-30%,氧气的输送与组织灌注,DO2与VO2的相关性,VO2,DO2,C,低血压状态处理步骤,低血压状态CI2.2，PAWP 12,容量负荷（250ml/30min）,CI2.2，PAWP 12,重复负荷量,CI2.2，PAWP 18,继续静脉补液，观察变化,PAWP18,CI2.2,CI2.2,利尿剂+正性肌力药,利尿剂,心衰合并血容量不足,PAWP18mmHg,严密监测下扩容,PAWP18-20mmHgCI增加,继续补液,CI不
8、升或PAWP20mmHg,停止补液，正性肌力药,PAC临床价值的争议,一些临床试验结果Bowdle TA. Complications of invasive monitoring. Anesthesiol Clin NorthAmericaJ . 2002 ,20(3) :333 350Shah MR , Hasselblad V , Stevenson LW , et al. Impact of the pulmonary artery catheter in critically ill patients : meta - analysis of randomized clinical
9、trials. JAMA , 2005 ,294(13) :1664 - 1670.ESCAPE研究：目前尚无循证资料证实PAC改善危重患者转归,影响PAC临床监测价值的因素,并发症参数的可靠性人的因素时间因素,PAC操作并发症,出血、血肿气胸、血胸导管感染室性心律失常心内膜炎肺梗塞肺动脉破裂,Ivanov R, et al. The incidence of major morbidity in critically ill patients managed with PAC: A meta-analysis. Crit Care Med 2000; 28: 615Richard C, et
10、 al. Early use of PAC and outcomes in patients with shock and ARDS.JAMA 2003; 290: 2713,PAWP并不一定代表左心前负荷,PAC: Does the Problem Lie in the User?Chest 2002; 121: 2009,3次国际会议中进行的病例分析调查SCCM ESCCM SRLF560位临床医师和13位ICU专家参加统计临床处理的合理性,病例摘要,入院2小时后得到的监测数据,RAP4 mmHgPAWP4 mmHgPAPm12 mmHgMAP70 mmHgHR123 bpmCI2.04
11、L/min/m2FiO21pH7.31PaO2111 mmHgPaCO241 mmHgSvO251%Hb14.2 g/dlLactate4.1 mmol/L,早期监测能够预防ARDS发生吗？,Richard C, et al. Early use of PAC and outcomes in patients with shock and ARDS.JAMA 2003; 290: 2713,导管功能的改良和开发,右室容量导管持续容量监测导管持续混合静脉血氧饱和度导管PiCCO-经肺热稀释测定,鸣谢！,本课件部分资料引用了中国医学科学院，阜外心血管病医院，心血管病研究所，杨艳敏教授首都医科大学附属北京天坛医院ICU周建新教授的相关文件 特此致谢！,2022/12/5,33,可编辑,
