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1、心力衰竭护理查房 王艳,大纲,1,病历介绍,讨论,病人评估,病例导入,患者张立田、男、84岁以“心前区不适一月，纳差四天”为主诉入院。入院诊断：1、冠心病 急性冠脉综合征 心功能III级 2、反流性食管炎,现病史,患者一月前无明显诱因下出现心前区不适，呈阵发性，持续时间最长达4小时，发作时伴大汉、恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，始于入院前四天患者食用大量糖果后出现纳差，伴有恶心，无胸痛及肩背部放射痛，为求进一步治疗来我院就诊拟“诊断为冠心病、陈旧性心梗，心衰”收住我科，病程中患者无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，睡眠欠佳，大小便如常，近期体重无进行性下降。,既往史,一般健康状况较差，否认有高血压、糖尿病病史
2、，有冠心病病史否认肝炎伤寒等传染病病史，未发现药物食物过敏史，无手术史。否认输血史。,病例导入,入院查体：T：36.8 P：78次/分R：20次/分 BP106/74mmHg神志清楚、推入病房、精神差，轻度消瘦，语言清晰查体合作。,实验室检查,BNP:2258.7pg/ML 肌钙蛋白：0.4090ng/ML 总蛋白：54.1g/L 谷丙转氨酶：64IU/L 谷草转氨酶：44IU/L 总胆固醇：2.36mmol/L,辅助检查（10月15日）,心电图示：窦性心律 T波倒置 心彩超：1、左房增大2、左心功能减低3、二、三尖瓣中度反流4主动脉瓣少量反流5、肺动脉收缩压增高,医疗诊断,冠心病急性非ST段
3、抬高型心肌梗死陈旧性心肌梗死心功能不全反流性食管炎,整体护理护理评估,职业：退休 文化程度：初中 入院时生命体征：T:36.8；P:78次/分；R:20次/分；BP:106/74mmHg家庭状况：已婚，已育，经济状况一般，家庭支持差。个人史：无吸烟、无饮酒史饮食：清淡易消化饮食排便：大便、小便正常心理状态：焦虑查体：神志清醒，对答切题，查体配合。全身皮肤完整，无水肿。 双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。目前诊断：冠心病 心功能III级,病情概要,病情概要,病情概要,该病人属哪类心衰以及可能的诱因有哪些？心功能分几级？,该病人属全心衰竭，其
4、中以左心衰为主。,可能的诱因有：1、情绪激动 2、暴饮暴食,心功能级：病人有心脏病，但体力活动不受限。要避免剧烈活动和重体力劳动。,心功能级：体力活动轻度受限。要限制活动，增加休息时间。,心功能分四级,心功能级：体力活动明显受限。要严格限制活动，增加卧床休息时间。夜间睡眠给予高枕。,心功能IV级：病人不能从事任何体力活动，休息时病人亦有上述症状绝对卧床休息。（摆什么体位？）,6分钟步行试验,6分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心力衰竭病人的运动耐力的方法。要求病人在平直走廊里尽可能快的行走，测定6min的步行距离， 少于150 m，表明为重度心功能不全； 150425
5、m为中度心功能不全； 426550 m为轻度心功能不全。 本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。,提出相关护理问题及护理措施？,护理问题,P1:气体交换受损 与肺循环瘀血肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关;P2:心输出量减少 与心功能差及心脏负荷增加有关;P3:活动无耐力 与心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力有关;P4:营养失调：低于机体需要量，与疾病消耗有关;P5:皮肤完整性受损 与长期卧床有关;P6:便秘 :与进食少长期卧床有关P7：睡眠形态紊乱：与胸闷有关P8：焦虑：与家庭及担心预后有关P9：潜在并发症 心律失常、猝死;,http:/,宿州市立医院 心血管内科,ht
6、tp:/,P1:气体交换受损 与肺循环瘀血有关护理目标：病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。能做有效咳嗽与咳痰。护理措施： 1、协助病人取端坐卧位2、根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，给予2-3L/min3、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。 4、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽护理评价：患者胸闷未加重，生命体征平稳。,宿州市立医院 心血管内科,护理问题,http:/,P2:心输出量减少 与心功能差及心脏负荷增加有关护理目标：病人心输出量改善，如血压
7、、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常。护理措施：严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。护理评价：患者病情好转，生命体征平稳，皮肤温暖。,宿州市立医院 心血管内科,护理问题,http:/,P3:活动无耐力 与心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力有关。护理目标：病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平。掌握提高活动
8、耐力的方法，并乐意执行活动计划护理措施：鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动的动机和兴趣。护理评价：患者能在床上进行一定的活动后未出现心慌胸闷现象。,宿州市立医院 心血管内科,护理问题,http:/,P4:营养失调：低于机体需要量，与疾病消耗有关护理目标：病人住院期间未出现明显消瘦护理措施：1.监测病人的生命体征，血清电解质，白蛋白，血红蛋白水平。2.饮食指导，指导病人家属准备高热量，高蛋白，高维生素的流质饮食。护理评价：患者未出现明显消瘦,宿州市立医院 心血管内科,护理问题,http:/,P5:皮肤完整性受损,与长期卧床有关护理目标：压疮得到有效控制护理措施：1.予骨隆突出予
9、软枕保护，避免局部受压。2.发现皮肤问题及时处理，垫予美皮康保护，破溃处清理创面后贴以溃疡贴，并注意观察。3.翻身时避免拖、拉、拽，防止皮肤擦伤。4.保持床单位的平整、清洁、干燥，无渣、无屑。5.每日擦身2次，保持皮肤清洁、干燥，尤注意会阴和肛周皮肤。护理评价：患者皮肤完整，未出现压疮,护理问题,http:/,P6:P6:便秘 :与进食少长期卧床有关护理目标：便秘得到改善护理措施：1.按时口服缓泻药物2.指导其多饮新鲜的水果蔬菜、粗粮。3.协助其进行腹部环形按摩。4.如有便意而不能自解，应与开塞露外用。护理评价：患者近5日未解大便,护理问题,护理措施,P7：睡眠形态紊乱 与胸闷、胸痛有关护理目
10、标：睡眠得到改善护理措施 I: 1.评估导致病人睡眠型态紊乱的具体原因。 2.做好疼痛护理。 3.保持病房安静，光线适宜。 4.必要时安定睡前服用。 护理评价:患者一天睡眠时间5-6小时。,护理措施,P7焦虑：与家庭及担心预后有关护理目标：焦虑得到控制护理措施 1.针对患者病情做好心理疏导。家家有本难念的经孩子们就这样了你也做不了什么，管好自己最重要。 2.护理人员应多与患者及家属交谈，百善孝为先，住院期间应有陪护以减轻患者的焦虑心理，认真地听取患者的陈述，了解其生理及心理需求，并尽量予以满足。 3.强调减轻心理负担的重要性。 护理评价:患者焦虑未见减轻，但能积极配合治疗。,http:/,护理
11、问题,P8: 潜在并发症： 心律失常，猝死:,护理措施,八、P: 潜在并发症 I: 1.心律失常：前壁心肌梗死易发生室速、室颤。急性期严密心电监护，发现频发室性期前收缩、成对出现或短阵室速，应及时通知医生，警惕室颤或心脏停搏的发生。监测电解质和酸碱平衡状况，因电解质或酸碱平衡失调时更容易并发心律失常。准备好急救药物和抢救设备如除颤仪等，随时准备抢救。 2.心力衰竭：急性心肌梗死病人在起病最初几天，甚至在梗死演变期可发生心力衰竭，特别是急性左心衰。应严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、低血压、心率加快等听诊肺部有无湿啰音。避免情绪激动、饱餐、用力排便等加重心脏负担的因素。 3
12、.支架内再血栓：密切观察心电监护，注意心电图ST段和T波的变化，密切观察患者有无胸闷、胸痛、心悸、出汗等临床症状，一旦发现上述症状立即予床边心电图，及时通知医生，配合抢救或再次行支架植入术。 O:患者未发生上述并发症。,（一）气体交换受损 与肺循环瘀血有关,【护理目标】病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。【护理措施】1、协助病人取有利于呼吸的端坐卧位2、根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入1-2L/min3、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。 4、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽患者胸闷症状较改善,（二）
13、心输出量减少 与心功能差及心脏负荷增加有关,【护理目标】病人心输出量改善，如血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常。【护理措施】严密观察病人心律、心率、体温、血压、心电图改变。观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。,（三）体液过多 与静脉系统瘀血致毛细血 管压增高及水、钠潴留有关,【护理目标】水肿消退，出入水量基本平衡。皮肤无破损。【护理措施】予低盐、高蛋白饮食
14、，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入，盐摄入量为重度水舯1g/d、中度水肿3g/d、轻度水肿5g/d.每周称体重2次。保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。应用强心甙和利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，及时补钾。,（四）活动无耐力 与心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力有关。,。,【护理目标】病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平。掌握提高活动耐力的方法，并乐意执行活动计划【护理措施】鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动的动机和兴趣。,卧
15、床休息，生活护理由护士协助完成。逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。指导卧床病人每2h进行肢体活动，防止静脉血栓形成，必要时协助肢体被动运动。,（五）知识缺乏 与缺乏知识来源及对疾病与治疗缺少了解有关,【护理措施】选择合适宣教方式，使病人及其家属了解下列知识：心力衰竭的原因、治疗、病程。心力衰竭的诱因：感染、过度体力活动、情绪激动、饮食不当、用力排便、用药不当等。心力衰竭常见症状：呼吸困难、水肿、疲惫无力、上腹饱胀、食欲不振或恶心、呕吐，如果出现上述症状应就医。,饮食指导：
16、进食高蛋白、低盐低脂、易消化食物，少量多餐，避免过饱。禁食刺激性食物，禁烟酒。活动指导：逐步增加活动量，避免劳累，以活动时不出现心慌、气促为度。预防感冒，注意保暖，避免情绪激动。,潜在并发症：心源性休克、猝死。,恐惧 与突然病情加重、产生窒息感和担心预后有关。睡眠型态紊乱 与呼吸困难有关。营养失调 低于机体需要量 与胃全切除吸 收差有关,一般治疗是基础注意休息、充足睡眠根据心功能状态进行锻炼（有氧运动）调整生活方式，忌烟酒，作息规律控制饮食（质和量，盐和水），少量多餐、低热量、低钠、高蛋白、高维生素及清淡易消化的饮食消除紧张，保持良好心态保持大便通畅等,心力衰竭的一般护理,用药护理,记录24h
17、出入液量，定期测量体重及腹围，以判断利尿剂的效果和指导补液。利尿剂容易导致水电解质紊乱。为防止利尿引起低血钾。 噻嗪类利尿剂可引起高尿酸血症及高血糖，痛风及糖尿病者慎用，肾功能不全禁用保钾类利尿剂。 利尿剂不应在夜间使用，以免影响病人休息。,应用利尿剂时应注意？,氢氯噻嗪（双克）吲达帕胺 呋塞米 （速尿）,螺内酯 （安体舒通）氨苯蝶啶 阿米洛利,用药护理,保钾类,排钾类,用药护理,血管紧张素转换酶抑制剂 常用药物有卡托普利、培哚普利、贝那普利等。主要不良反应为咳嗽、低血压、头晕、肾损害、高血钾及血管神经性水肿等。用药期间需监测血压，避免体位突然改变，监测血钾和肾功能。,用药护理,预防洋地黄中毒 观察洋地黄中毒表现 心律失常、胃肠道反应、神经系统症状洋地黄中毒的处理 立即停用洋地黄 补充钾盐、停用排钾利尿剂 纠正心律失常洋地黄类：禁忌症（肥厚性心肌病，肺源性心肌病）,疾病知识指导 生活指导 饮食指导 用药指导 自我监护指导,健康指导,谢 谢！,
