心律失常的临床表现治疗课件.ppt

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1、心律失常 Cardiac Arrhythmia,1,教学目标：,了解心律失常的分类及心电图特点。 熟悉心律失常的临床表现、治疗。 掌握心律失常的护理。,2,教学重点和难点,正常和异常心电图的识别,3,心脏的兴奋、传导系统,窦房结 sinus note 节间束 交界区 atrioventricular junctional area希氏束 His bundle左右束支 left/right bundle branch浦肯野氏纤维 Pukinje fiber,4,5,正常心电图,起源部位：窦房结激动顺序频率：60-100次/分节律：规整,6,心律失常定义,指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度

2、与激动次序的异常。按其发生原理，区分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。,7,心律失常发生机制及其分类,机制：（一）冲动形成 的异常：（二）冲动传导异常：,8,按发生原理,起源异常,传导异常,窦房结心律失常,异位心律失常,窦速,窦缓,窦性心律不齐,窦性停搏,传导阻滞,预激综合征,被动性,逸搏,逸搏心律,主动性,期前收缩,扑动、颤动,阵发性心动过速,窦房阻滞,房内阻滞,房室阻滞,室内阻滞,分类,9,窦性心律失常,（一）窦性心动过速：Sinus tachycardia 心电图检查：（1）成人窦性心律的频率100次/分钟,大多在100180 次/分钟。（2）发作常逐渐开始并逐渐终止。（3）刺激迷走神

3、经可使其心率减慢。,10,临床意义,（1）可见于健康人。（2）病理状态下如发热、甲亢、贫血、 休克、心衰等。（3）药物影响：肾上腺素、阿托品。,11,治疗,（1）生理性因素引起的不必治疗。（2）去除诱因和病因。（3）必要时用受体阻滞剂，是药物治疗的首选，不能用该药时可选用维拉帕米或地尔硫卓。,12,（二）窦性心动过缓：Sinus bradycardia,心电图检查： 成人窦性心律的频率60次/分，通常在4060次/分。,13,14,临床意义,（1）见于健康人、运动员及重体力劳动者、睡眠状态。（2）病理状态：颅内疾患、甲减、黄疸、窦房结病变等。（3）药物作用：拟胆碱药、-受体阻滞剂、胺碘酮、 心

4、律平、钙通道阻滞剂、洋地黄等。,15,治疗,（1）无症状无需治疗。（2）有心排血量不足表现时可用： 阿托品、654-2、或异丙肾上腺素。（3）症状严重时，考虑心脏起搏治疗。,16,（三）窦性停搏,心电图检查 在较正常PP间期显著延长的间期内无P波发生，或P波与QRS波群均不出现，长的PP间期限与基本的窦性PP间期无倍数关系。,17,18,19,临床意义（1）见于迷走张力增高或颈动脉窦过敏。（2）病态窦房结、急性心梗、脑血管意外。（3）药物作用：如洋地黄、奎尼丁、钾盐等。治疗 参照窦状心动过缓。,20,（四）病态窦房结综合征（sicksinus syndrome ） 是由窦房结病变导致功能减退，

5、产生多种心律失常的综合表现。 病因：（1）常见病因是特发性退行性硬化。（2）第二位病因是冠心病。（3）炎症：如心肌炎等。（4）心肌病。（5）心脏手术后或创伤。,21,临床表现（1）心、脑脏器等供血不足的症状。如头晕、乏 力、胸闷、心悸。（2）严重病例出现黑朦、晕厥，甚至猝死。（3）可使心衰或心绞痛加重。,22,心电图检查（1）持续而显著的窦性心动过缓。（2）窦性停搏与窦房传导阻滞。（3）逸搏或逸搏心律。（4）心动过缓、心动过速综合症。,23,治疗,（1）无症状者，不必治疗，应随访观察。（2）病因治疗。如冠心病、心肌炎的治疗。（3）停用一切减慢心率 的药物。（4）药物治疗 ：可用阿托品或异丙肾上

6、腺素。（5）有症状：病窦综合症患者，尤其出现黑朦、晕厥者应接受起搏器治疗。（6）有慢快综合症者，应用起搏器治疗后，合用抗心律失常药物治疗。,24,房性心律失常,（一）房性期前收缩：Atrial premature beats 病因：（1）可见于正常人。（2）精神紧张、劳累、烟、酒、茶、咖啡过量。（3）心肌病、心肌炎、甲心、冠心、先心、二尖瓣病变等。,25,心电图检查：（1）提前出现P波，形态与窦P不同。（2）P-R间期0.12秒。（3）P可重叠在前一窦性搏动的T波上。（4）发生很早的P可出现差异性传导或不能下传。（5）代偿间歇不完全。,26,房性早搏,27,治疗（1）通常无需治疗。（2）去除诱

7、因，治疗原发病。（3）适当应用镇静剂。（4）-受体阻滞剂，适用于交感神经兴奋或有冠心病者。（5）胺碘酮：对多数房性期前收缩有效。（6）洋地黄：适用于心衰伴房早者。（7）钙通道阻滞剂。静脉注射对多源发房性早搏有效。,28,（二）房性心动过速,根据发生机制与心电图表现的不同，可分为自律性房性心动过速，折返性房性心动过速，与紊乱性房性心动过速。,29,30,（三）心房扑动 Atrial flutter,病因：（1）常见于器质性心脏病。如风心、冠心、心肌 病、肺心、甲亢心等。（2）可见于洋地黄中毒、酒精中毒、心肌炎。（3）也可见于无器质心脏病者。,31,临床表现,有不稳定的倾向，可恢复窦性心律或进展为

8、心房颤动颈动脉窦按摩能突然减慢心室率，停止按摩后又恢复至原先水平运动或紧张可使心室率明显加速,32,临床表现,快速心室率的房扑可诱发心绞痛或心力衰竭可见颈静脉扑动有时心音可变化栓塞发生率较房颤低,33,心电图检查（1）心房活动呈规律的锯齿样扑动波，扑动波之间无等电线。II、III、avf、V1导联明显、频率：250300bpm。（2）房室传导比例固定者，心室率规则。不固定者室律不规则。,34,房波规则，P波消失，代之以“F”波,35,治疗,（1）针对疾病进行治疗。（2）药物治疗： 复律药物：胺碘酮、心律平、钙通道阻滞剂（维拉帕米；硫氮卓酮）。 控制室律药物：洋地黄、-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂。

9、 维持窦律药物：心律平、胺碘酮、索他洛尔。,36,治疗,（3）食道心房调搏。（4）直流电复律：最有效的方法。（5）射频消融治疗。,37,（四）心房颤动：Atrial fibrillation,病因：（1）多发生于器质性心脏病如风心、冠心病、高心、甲亢心、心肌病、肺心等。（2）情绪激动或酒精中毒。（3）部分患者无心脏基础病，称为“孤立性心房颤”或“特发性房颤”。,38,临床表现,心室率快时可诱发心绞痛与心力衰竭体循环栓塞心音强弱不一，心律极不规则脉搏短绌,39,心电图检查：（1）P波消失，代之以波，频率350600次/分。（2）心室率极不规则。（3）QRS波形态通常正常。当心率过快时，发生室 内

10、差异性传导，QRS波群增宽变形。,40,心房颤动的分类：,（1）急性心房颤动：初次发作的房颤且在24-48小时之内通常可自行终止（2）慢性心房颤动：又可分为：阵发性心房颤动：能自行终止。持续性心房颤动：不能自行转复窦性心律，但经治 疗可以终止者。永久性心房颤动：经复律与维持窦性心律无效者。,41,治疗,（1）阵发性心房颤动：自动转复，反复发作者可选 用下列药物防治： 特发性无器质性心脏病，可选用氟卡胺、心律 平、索他 洛尔等。 有器质性心脏病，可选用索他洛尔、胺碘酮。,42,（2）持续性心房颤动：需电复律，复律前后用华法令周，选用下列药物维持窦律：无器质性心脏病者，可选用氟卡胺、心律平、 索他

11、洛尔等。有器质性心脏病，可选用索他洛尔、胺碘酮。,43,（3）永久性心房颤动：已无复律指征者：,控制心室率：安静时室率控制在6080次/分，活动后不 超过100bpm。常有药物：地高辛和-受体阻滞剂或两者合用上述药物控制不满意时换用地尔硫草或维拉帕米或胺碘酮。有心衰者首选洋地黄，必要时用胺碘酮。难治者射频消融改良房室结。慢快综合症者安置心脏起搏器后用药。,44,房室交界区性心律失常,（一）交界区性期前收缩 Premature atrioventricular junctional beats,45,46,1 房室结内折返性心动过速： Atrioventricular nodal reentra

12、nt tachycardia 最常见的阵发性室上性心动过速类型。病因 通常无器质性心脏病，不同性别和年龄均可发生。临床表现 心悸、头晕、严重者冒汗、心绞痛、晕厥或出现休 克和心衰。,（二）与房室交界区相关的折返性心动过速：发作机制是折返激动。,47,心电图检查（1）HR：150250bpm、规则。（2）QRS波群形态正常。如合并差异性传导或 束支传导阻滞，则QRS形态异常。（3）P波为逆行型，常埋藏于QRS波内或位于 其终末，P波与QRS波保持恒定关系。（4）发作与终止均突然。,48,49,治疗,（1）刺激迷走神经的方法 ：颈动脉窦按摩；Valsalva动作诱导恶心等。（2）药物治疗： 腺苷与

13、钙通道阻滞剂：首选腺苷 612mg iv 维拉帕米 5mg iv （心衰时不用） 地尔硫卓 5mg/h iv 洋地黄：面地兰 0.40.8mg iv 心衰时首选 -受体阻滞剂：选用短效药物较合适。 Ia、Ic、III类抗心律失常药：普罗帕酮、胺碘酮,50,（3）食道心房调搏或直流电复律。（4）射频消融治疗：根治性方法,治疗,51,2.预激综合症 Preexcitation syndrome,心电图检查：P-R间期0.12秒QRS波时限0.12秒可见预激波ST-T呈继发性改变，与QRS波主波方向相反,52,临床表现,本身不引起症状。可引起心动过速，其中80%为房室折返性心动过速，1530%为心房

14、颤动，5%为心房扑动。心动过速时如频率过快，可致充血性心衰，低 血压甚至死亡。,53,治疗,（1）药物治疗： 首选腺苷或维拉帕米静脉注射，也可用心律平、胺碘酮。不宜用洋地黄。（2）射频消融治疗：可获根治效果。（3）如预激发作房扑与房颤伴晕厥或低血压，宜立即行电复律。（4）外科手术。,54,室性心律失常,（一）室性期前收缩：Premature ventricular beats 最常见的心律失常病因：主要为急性或慢性心肌缺血、心肌病、电解质失衡及药物中毒。,55,(1)提前出现的QRS波群宽大畸形，QRS时限0.12s(2)提前出现的QRS波群其前无相关P波(3)ST段、T波与QRS主波方向相反

15、(4)大多有完全性代偿间歇,心电图检查：,56,治疗,首先应治疗原发疾病，控制促发因素，在此基 础上用-受体阻滞剂作为起始治疗。（1）无器持性心脏病、无症状者，不必使用药物治疗。如症状明显，以消除症状为目的，宜选用-受体阻滞剂，一般很少需用Ic和 III类抗心律失常药。,57,（2）器质性心脏病者：选用-受体阻滞剂、胺碘酮、利多卡因。（3）下列情况下的室性期前收缩应给予急性治疗：急性心肌梗死、急性心肌缺血，再灌注心律失常，严重心衰，心肺复苏后存在的室性期前收缩，正处于持续室速频繁发作时期的室性期前收缩，各种原因造成的一间期延长产生的室性期前收缩，严重呼衰伴低氧血症，严重酸碱平衡紊乱。,治疗,5

16、8,（二）室性心动过速 Ventricular tachycardia,病因：常发生于各种器质性心脏病患者，最常见为冠心病。特别是曾有心肌梗死者，其次为心肌病、心力衰竭，二尖瓣脱垂、心瓣膜病。 代谢障碍、药物中毒。Q-T间期延长综合征。也可发生于无器质性心脏病者。,59,临床表现,（1）胸闷、心慌、头晕（2）严重时可发生昏厥、心力衰竭、心绞痛。（3）可见颈静脉搏动，可闻及大炮音。第一心音分裂。,60,心电图检查,（1）连续3次或以上的室性期前收缩。（2）QRS增宽畸形，时间0.12秒，ST-T方向与 主波方向相反。（3）室率通常为100250次/分，心律规则或略不 规则。（4）可见房室分离或心

17、室夺获及室性融合波。,61,（5）突然发作，突然终止。（6）根据QRS形态可分为：单形性室速（形态恒 定）；多形性室速（形态多变）；双向性室速 （同导联QRS波群方向呈交替变换者）。（7）根据发作持续时间分为：非持续性室速（发作 时间30秒，能自行终止）；持续性室（发 作时间30秒，需药物或电复律始能终止）。,62,多形室速,阵发性室速,尖端扭转型室速,63,治疗,一般原则：无器质性心脏病者发生非持续性室速。如无症状及晕厥，无需治疗；持续性室速发作，无论有无器质性心脏病，均应给予治疗；有器质性心脏病的非持续性室速也应考虑治疗。,64,（1）抗心律失常药物： 利多卡因：首次50100mg iv以

18、后, 510分钟50mg至发作终止。总量300mg为 止。维持量13mg/分钟, 持续2448小时以后改口服。 普鲁卡因酰胺： 胺碘酮：首次150mg稀释后iv 35min内，11.5mg/min续用6小时，以后0.5mg/min维持24小时。总量2.2g。,治疗,65,（2）电复律：药物治疗无效或有明显血液动力学障碍者 用200300瓦秒同步直流电复律。（3）心梗并室速者。首选利多卡因或直流电复律，也可用胺碘酮。（4）心衰致室速者。能排除洋地黄中毒，可试用洋地黄。（5）洋地黄中毒引起室速者首选苯妥英钠或利多卡因，同时应补钾补镁。（6）射频消融治疗。（7）植入式心脏转律除颤器。,治疗,66,（

19、四）心室扑动和心室颤动：Ventricular flutter and ventricular fibrillation,病因：（1）常见于冠心病，心肌病伴完全性AVB且室率缓慢者。（2）Q-T间期限延长。（3）药物中毒或副反应：洋地黄、奎尼丁、锑剂。（4）严重电解质紊乱。（5）电击或溺水。,67,心电图检查,（1）室扑：波幅大而规则的正弦波形，频率150 300次/分。（2）室颤：波形、波幅、频率均极不规则。（3）二者均无法分出QRS-T波。,68,69,临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停顿；听诊心 音消失, 脉搏触不到、血压测不到。治疗：见心脏骤停与心性猝死。,70,房室传导阻滞（AVB)

20、Atrioventricular block,病因：常见病因有冠心病、心肌炎、心肌病、风湿热、心内膜炎、心脏手术创伤、传导系统的退行性变（纤维化与钙化）和原发性硬化变性；药物中毒与严重的电解质紊乱。,71,临床表现,（1）I度AVB通常无症状，第一心音减弱。（2）IIAVB引起心悸，心搏脱漏。（3）IIIAVB疲乏、眩晕、心绞痛、心衰、晕厥、 阿斯综合症、甚至猝死；体检可见颈静脉搏 动，听诊可闻及大炮音。,72,心电图表现,I度AVB：P-R间期固定延长0.20秒。II度AVB： 莫氏I型： （1）P-R间期进行性延长，直至心室脱漏。P-R间期净 增量第一个最大。 （2）相邻R-R间期进行性缩

21、短，直至P波不能下传。 （3）包含受阻P波的RR间期限2倍PP间期。,73,莫氏II型： P-R间期固定，可正常或延长。 QRS波群周期性脱漏，AV传导比例2：1； 3：1；3: 2；4：3等。 下传QRS波多呈束支阻滞图形。,心电图表现,74,心电图表现,IIIAVB房、室活动各自独立，互不相关。房率快于室率。逸搏点来自希束分支以上时，QRS波频率40 60bpm；逸搏点来自希束分支以下时QRS波宽大 畸形，频率2040bpm。,75,I度房室传导阻滞,76,型房室传导阻滞,77,房室传导阻滞,78,心律失常的护理,79,护理评估,确定心律失常的种类；了解病人有无明确的原发病，了解心律失常发

22、作的诱因；发作时的表现及起止方式，了解心律失常发作的频率及对病人造成的身心影响；预测潜在的危险；辅助检查 。,80,护理诊断和医护合作性问题,活动无耐力 与心律失常导致心排血量减少有关。焦虑 与心律失常发作时引起痛苦及担心心律失常发作有关。潜在并发症 猝死。,81,目标,病人的心悸症状缓解，活动耐力增强。焦虑情绪减轻或消失。不发生严重心律失常或能及时发现和处理各种严重的心律失常。,82,护理措施及依据,了解各种心律失常治疗原则病情观察用药护理严重心律失常的处理心理护理健康教育,83,病情观察,（1）评估心律失常可能引起的临床症状（2）密切观察病人的意识状态、心率、呼吸、血压、皮肤粘膜状况等。（

23、3）心电监护：严密监测心率、心律的变化。监测心律失常的类型、发作次数、持续时间、治疗效果等情况。,84,用药护理,按医嘱给予抗心律失常药物，静脉给药时速度应缓慢，用药过程中应进行心电监护，注意用药后的疗效和有无不良反应。,85,严重心律失常的处理,（1）嘱病人卧床休息，减少心肌耗氧量和对交感神经的刺激。（2）吸氧，改善因心律失常造成血液动力学改变而引起机体缺氧。（3）准备好各种抢救药品及器材，对突然发生室速或室颤的病人，即使当时没有医生在场，护士也有权独立使用除颤器立即为病人施行非同步直流电除颤。,86,健康教育,1.向病人及家属讲解心律失常的常见病因、诱因及防治知识。2.嘱病人注意劳逸结合、生活规律，保证充足的休息和睡眠，保持乐观、稳定的情绪。戒烟酒， 3.嘱病人遵医嘱用药，严禁随意增减药物剂量、停药或擅用其他药物。4.教会病人及家属监测脉搏的方法以利于自我监测病情，对反复发生严重心律失常危及生命者，教会家属心肺复苏术以备急用。,87,护理评价,1病人自觉心悸症状缓解，活动耐力增强。2焦虑情绪减轻或消失。 3无严重心律失常发生，或能及时发现和处理各种严重的心律失常。,88,思考题,识别常见的心律失常心电图。心律失常病人心电监测应重点监测哪些内容？出现那些心律失常（为恶性心率失常）应立即报告医生，并进行积极处理。,89,