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1、标准预防与职业安全,红河州传染病医院 张福京 2015年10月15日,中华人民共和国卫生部令医院感染管理办法 （2006年9月1日起施行）,医务人员职业暴露发展简史,1957年，美国医务人员健康联会提出。 1989年 CDC的从业人员感染控制指南。1998年 CDC出版第二版从业人员感染控制指南。 对院内外健康医务人员的建议； 暴露后的处理； 微生物和生物实验室感染传播的预防； 乳胶过敏的预防。,Lynda Anold感染HIV,Lynda Anold 1992年5月外科护理学士毕业，当年9月在为急诊病人用套管针进行静脉输液，拔出针芯时意外刺伤手指，93年4月确诊感染了HIV，她当年只有23岁
2、。她倡导在全美国掀起自觉使用安全锐器运动已经有二十年。 Lynda Anold,Karen Daley感染HIV和HCV,Karen Daley（公共卫生硕士，注册护士）以她自己1998年在丢弃使用过的针头时刺伤手指不幸感染上HIV和丙肝的遭遇，对提出设立防止针尖扎伤法案做了一个非常生动的陈述，因此加快了该法案的立法进程。 美国前总统克林顿正在与麻省 护理学会主席Karen Daley握手,2000年11月6日美国通过了针刺安全和预防法案前总统克林顿在法案上签字,医务人员感染控制相关法律依据,中华人民共和国传染病防治法 第十一条规定：各级各类医疗保健机构应当设立预防保健组织或人员，承担本单位和
3、责任地段的传染病预防、控制和疫情管理工作。 第十二条规定国家实行有计划的预防接种制度。 第二十条规定对从事传染病预防、医疗、科研、教学的人员，现场处理疫情的人员，以及在生产、工作中接触传染病病原体的其他人员，有关单位应该根据国家规定，采取有效的防护措施和医疗保健措施。,医务人员感染控制相关法律依据,中华人民共和国传染病防治法实施办法 第十四条规定医疗保健机构必须按照国务院卫生行 政部门的有关规定，严格执行消毒隔离制度，防止医院内感染和医源性感染； 第十五条规定卫生防疫机构和从事致病性微生物实验的科研、教学、生产等单位做到：制定健全防止致病性微生物扩散的制度和人体防护措施；严格执行实验操作规程，
4、对实验后的样品、器械、污染的物品，按照有关规定严格消毒后处理；实验动物必须依照国家有关规定进行处理。,医院感染管理办法,第十三条 医疗机构应当制定具体措施，保证医务人员的手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规定要求，对医院感染的危险因素进行控制。 【释义】本条是关于医疗机构在严格执行国家有关医院感染管理法规、技术规范和规章制度时，在手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术的和职业卫生及防护等应采取的具体措施的规定，包括对医院感染危险的因素进行控制的要求。,标准预防（Standard Precautions）,在20世纪 90年代中期 ,美国CDC提出了“标准预防”它将普遍预防和体
5、内物质隔离法的许多特点进行综合 是针对所有医院中接受治疗的病人而采取的预防措施 (不必考虑其诊断 ) 目的在于尽最大可能来降低医务人员与病人之间、病人与病人之间微生物传播的危险性 ,起到了双向防护的作用,标准预防的三个基本概念,隔离对象：将所有病人血液、体液、分泌物、排泄物视为有传染性，需要隔离防护：实施双向防护，防止疾病双向传播隔离措施：根据传播途径建立接触、空气、飞沫隔离措施。其重点是手卫生,手卫生：洗手和卫生手消毒和外科手消毒；戴手套；适时戴口罩、穿隔离衣、防护服、鞋套；医务人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等物质喷溅到时，应当戴一次性外科口罩或者医用防护口罩、防护眼镜或
6、者面罩，穿隔离衣或围裙；处理所有的锐器时应当特别注意，防止被刺伤；对病人用后的医疗器械、器具应当采取正确的消毒措施,标准预防的具体措施,洗 手,控制感染最有效、最方便、最经济的方法但要能够经常和适时的洗手什么时候洗手? WHO关于手卫生（洗手或手消毒）的六个指征,直接接触病人前后；摘手套后（戴手套不能代替洗手）；不论是否戴手套，进行侵袭性操作前；接触体液或排泄物、粘膜、非完整皮肤或伤口敷料后； 护理病人从污染部位移到清洁部位时；接触紧邻病人的物品后（包括医疗设备）；,这些实例你会觉得很熟悉,实例1某医生,一边看病人，一边接电话,乍一看，这真是一个简单也没有技术含量的问题。如果与同行进行讨论或者
7、认真反思，才感到有些复杂和难办。 使用甩手处理，全院都是“甩手掌柜的！”问及答曰“甩干，搓干”。,实例2 干手的方式,这些实例你会觉得很熟悉,大部分确实是用白大褂的背部擦干的！,白大褂是首选甩手运动第二重复毛巾是摆样子,其中一个原因就是“忙！”其实，洗手的依从性护士比医生要好得多。,实例3 不能做到接诊一位患者一洗手或手消毒的原因,这些实例你会觉得很熟悉,个别外科医生洗手的全过程，用一个字形容就是“快”。,实例4 个别外科医生洗手速度,这些实例你会觉得很熟悉,手套是无菌的，所以摘除手套后不用洗手！ 事实上，如果医护人员能仔细清洗双手，理论上没有绝对必要用手套因大部分的医护人员洗手都不是执行得很
8、彻底，为预防手部的致病菌散播而带手套。 虽然手套有提供屏障之效，但并不能保证绝对没有穿透性。手套在隔绝细菌与病毒上的功能有限手套带给护理人员一种安全感的假象： 戴手套时间过长，手套内的双手温湿，更有利于细菌的滋长，且致病菌可能会经由手套缝隙或在脱手套时污染双手,实例5 用带手套来取代洗手,这些实例你会觉得很熟悉,采血者戴着手套一个接着一个采血，保护自己不保护患者。 他们认为可行的方法是：手套无污染的情况下不脱手套直接用速干手消毒剂消毒手套，可以双向防护，一旦手套有血污染立即更换。 “这样的方法是不合乎规范的，可能更适合中国国情”。 你认为呢？,实例6 采血室人员,这些实例你会觉得很熟悉,有些事
9、实我们不得不承认:,总是叫自己的孩子在医院别到处乱摸,却从不在乎自己的在医院到处乱摸,保护病人,保护自己,保护亲人,你做到了吗？,第一步掌心相对，手指并拢相互摩擦,第二步手心对手背沿指缝相互搓擦,第三步掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦,第四步双手指交锁，指背在对侧掌心,第五步一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行,第六步 指尖在对侧掌心前后擦洗,六步洗手法,洗手步驟,惨痛教训，引以为戒,个人防护用具,防护帽 防护服 口罩/N-95口罩 手套 护目镜/面罩 鞋套/防水鞋,PPE手套,乳胶, 腈类 & 乙烯类等材料手套不能重复使用，更换要及时。 如果手套的防护效果没有改变可以消毒后重复使用需要有一定
10、弹性，必须盖住袖口双层手套不要在公共场所戴手套摘除手套后必须要洗手手套不能代替洗手,戴手套的优点,减少病原体迁移到手上或从手上迁移出来的最好方法 如果规范地戴手套及更换，成本效果好 手套的类型，用途和材料比较多样 降低病原体双向传播的危险 明显减少被针头刺破皮肤的几率，保护不受血液性传染病的感染,戴手套的缺点,花费高 使用很不规范; 没有对手套进行及时更换等 医护人员认为戴手套只是为了保护自己 手套材料质量差的情况并非少见 增加了固体废物 手套材料与一些洗手/擦手材料起反应,戴手套的指征（1）,接触可能为无菌组织的时候必须戴无菌手套 接触感染性的组织 接触不同病人或者病人的不同无菌部位必须更换
11、手套 对于非无菌部位手套可以重复使用,在接触病人粘膜组织或者破损皮肤时必须戴干净的手套 接触该组织被感染 接触粘膜或破损皮肤前须没有接触其他人或物品 对于婴儿和儿童更须注意手套的清洁 处理被污染的设备时需戴清洁手套,戴手套的指征（2）,在可能接触病人潮湿部位或没有破损的皮肤时，应使用合适的手套 可以是普通手套, 经过消毒处理的或者外科手套，用于处理被污染的设备 使用的手套要足够长来覆盖可能暴露的部位 在可能血液接触或者可能刺破皮肤的情况下要戴手套保护工作人员的手,戴手套的指征（3）,保护口和鼻的黏膜；提供有限的空气预防能力。医务人员在以下情况应考虑佩戴口罩：接触呼吸道飞沫传染病病人，或进行支气
12、管镜、口腔诊疗操作时（佩戴具有过滤功能的高效口罩）；进行手术、无菌操作、护理免疫力低下的病人时；自己患呼吸道疾病时。,PPE口罩,中国国家标准,中国2003年4月29日发布并实施最新国家标准医用防护口罩技术要求 （GB 19083-2003）普通脱脂纱布口罩技术要求 （GB 19084-2003）医用防护口罩技术要求规定 口罩滤料的颗粒过滤效率应不小于95%,正 确 的 佩 戴 口 罩,戴口罩的程序,先将鼻夹帖在鼻梁上；将口罩下端的系带系于颈后；拉上口罩的遮盖住口、鼻和下巴；系上端系带系于头顶中部；将鼻夹压向鼻梁，使紧贴面部直至舒适口罩变潮湿、难呼吸和有破损时更换；接触或摘除口罩前要洗手；离开
13、房间前将用过的口罩放入医疗垃圾桶内。,绝对不要在可能有病毒存在的空间戴口罩，尽量在进入室内空间前就戴好口罩绝对不要用手去压口罩。包括N95口罩都只能把病毒隔离在口罩表层，如果用手挤压口罩，使得病毒随飞沫湿透口罩，有机会感染病毒的一定要尽量使口罩与面部有良好的密合 试验方法： 戴上口罩后，用力呼气，空气不能从口罩边缘漏出,注 意,佩戴口罩的注意事项,佩戴口罩前后都必须清洁双手要让口罩紧贴面部口罩有颜色的一面向外系紧固定口罩的绳子，或把口罩的橡筋绕在耳朵上，使口罩紧贴面部口罩应完全覆盖口鼻和下巴把口罩上的金属片沿鼻梁两侧按紧，使口罩紧贴面部,PPE护目镜/面罩,护目镜, 安全的玻璃来防护眼睛面罩需
14、要保护整个面部皮肤,防护面罩,一次性面罩,可能发生喷溅的医疗过程中必须使用防护镜、面部防护罩、口罩使用取决于个人对操作过程的认识和判断，看潜在事故可能性的大小动脉穿刺要戴面部防护罩，因血液溅入眼中发生率较高,防护镜、面罩,基于传播途径的预防,接触隔离空气隔离飞沫隔离,接触隔离,目的：减少通过直接或间接接触传播的微生物。 措施：如条件病人住单间或同病种住一间；工作人员应戴手套，接触时穿隔离衣、接触前后或离开病房时洗手；限制病人户外活动；适当的环境和器械清洁、消毒和灭菌。 适用于：胃肠、皮肤及创伤感染。皮肤感染包括皮肤白喉、疱疹病毒感染、脓肿、蜂窝织炎、褥疮、虱病、疥疮、婴幼儿的葡萄球菌感染、带状
15、疱疹、以及病毒性出血性结膜炎等。,标准预防措施,标准预防是成功的、有效的、经济的医院感染控制的主要策略。预防是最节省成本的健康投资。,特殊感染性疾病职业暴露 的预防与处理措施,医务人员职业危害风险因素锐 器 损 伤,锐器伤对医务人员健康的威胁,医疗锐器如注射器针头、缝针、各种穿刺针、手术刀、剪刀等造成的皮肤损伤 医务人员发生血源性感染最重要的传播途径我国数据，工作3年以内的医院新职工（医生和护士）锐器伤发生率高达95.66，而锐器伤后报告者仅占7.67。没有报告将导致职业暴露后不能获得有效的专业指导和相应的医学处理，对锐器伤的预后产生不利影响。,职业暴露感染经血液传播的疾病的特点,1、需要的血
16、量非常少： 如感染乙肝只需0.4毫微升2、感染经血液传播的疾病的途径： 皮肤刺伤、皮肤接触、粘膜接触3、发生暴露后感染的几率： HBV 6-30%， HCV3-10%，HIV0.2-0.5%4、国外研究证实： HBV感染率高于HIV感染率55倍，高于HCV38倍 医务人员感染HBV是普通老百姓的5-6倍,职业暴露的类型,锐器伤： 注射器针头、头皮针、套管针、缝合针、 血糖针、手术刀粘膜暴露：眼睛、伤口、粘膜,刺伤相关因素,刺伤深度 深度刺伤引起感染几率大于浅度刺伤不同器械和被污染液体的量 中空针头沾染的血量大引起感染几率大于缝针和刀接触路径 针刺感染大于粘膜接触时间长短 被与病人刚接触后的锐器
17、刺伤引起的感染几率大于放置数小时后锐器,健康状态 医务人员健康状态决定接触后造成感染的几率接触的频率 接触频率高的人感染几率大安全措施 采用安全措施和正确方式自我保护 接触感染后的快速自我保护措施实施,医务人员相关因素,医院人员利器伤频率,预防锐器伤的原则,丢弃的损伤性废物无论使用与否均按损伤性废弃物处理；禁止手持针、刀片等锐利器具随意走动；禁止将缝合针、刀片、针头等锐利器具徒手传递；禁止将针头等锐利器具回套盖帽；使用者必须将用后的缝合针、刀片、针头等锐利器具直接投入专用锐器盒中。,将输液导管与无针系统连接,医务人员避免意外事故方法,整个过程中应从容不迫,使用真空采血系统,如患者抵抗或慌张，可
18、寻求帮助,洗手、带手套,在手术室中，使用消毒盘传递器械 - 不要直接传递,禁止将针头放置在床边、小车顶部,医务人员避免意外事故方法,使用后，应立即丢入尖锐物收集箱,应用重新盖帽装置,尖锐物收集箱应放在使用处,禁止双手重新盖帽,禁止用手移去注射器针头,血源性疾病职业暴露 的预防与处理(1),减少暴露的措施坚持做好标准预防，正确执行屏障防护。使用安全器械和尖锐物的处理系统，减少医务人员锐器的暴露。开展锐器安全操作和防护知识的培训。预防措施包括病人的筛检、锐器和医疗废物的处置、防护用品、发生意外后的预防接种和如何进行消毒等。,血源性疾病职业暴露 的预防与处理(2),暴露后的局部处理及预防措施为：暴露
19、后的局部处理同锐器伤。预防应在2小时内开始。并建议使用抗逆转录病毒药物。暴露后尽早获得血液标本进行传染病四项检查，并定期检查血清转化。医院应立即采集感染源病人的血清学进行检查。,血源性疾病职业暴露 的预防与处理(3),医务人员发生暴露后感染HBV、HCV、HIV的几率：病原 浓度 感染几率%HBV 1000-100，000.000 6.0-30.0HCV 10-1000.000 2.7-6.0HIV 10-1000 0.2-0.5,血源性疾病职业暴露 的预防与处理(3),关于HIV一般通过黏膜接触暴露感染的危险低于经皮损伤暴露调查结果 调查例数 感染例数 感染率被HIV污染的针头刺伤后 613
20、5 20 0.33粘膜接触 1143 1 0.09无破损皮肤暴露 2712 0 0,血源性疾病职业暴露 的预防与处理(3),职业暴露的危害 主要是感染经血液传播的疾病，如乙肝、丙肝、艾滋病等病毒；目前已证实20多种病原体可通过穿刺伤接种传播，其中最常见的、危害最大的HIV 、HBV、HCV、梅毒。美国疾病控制中心(CDC)数据显示：每年有35例因锐器伤而导致职业性HIV感染病例发生；8700多人感染HBV；更有成千上万医务人员感染HCV，其中85将转为HCV长期携带者 .,血源性疾病职业暴露 的预防与处理(3),对受伤者的心理伤害 医务人员患血源性传染病80-90%是由锐器伤所致,被刺伤的医务
21、人员中护士占80%。有调查显示：5.7%造成全身感染;46%造成局部感染; 75%有心理负担。“今天中国15%的人都是乙型肝炎病菌携带者，而美国和日本只有1%。大约1.5亿都有慢性肝炎，最终造成肝衰竭或肝癌”。增加医院费用的支出,血源性疾病职业暴露 的预防与处理(3),锐器刺伤的现状 美国的440万医务人员中，受针头或其他锐器刺伤的估计每年约80万人，其中受HIV污染器具刺伤者约1600人，HBV和HCV污染刺伤的更多。 意大利一所医院的2347名医务人员，在1年的观察期间，108人遭针头刺伤，其中3人发生急性丙型肝炎，2名外科医生数月后发展成慢性活动性肝炎。 在巴基斯坦进行的免疫接种现场试验
22、中，医务人员受针头刺伤的发生率约为2.1/1000。 临床一线的医生护士进行问卷调查，有81.07的医生和82.86的护士发生过医疗锐器损伤。 1983年美国的一项研究，针刺伤发生率为61.1%,血源性疾病职业暴露 的预防与处理(3),护士针刺伤的发生率 美国护士发生针刺伤80-100万次/年 我国有报道估计至少有150万次/年 五项护士针刺伤发生率调查结果 广州 87.5% 武汉 88.0% 湖南 81.8% 北京 80.6% 南宁 82.9% 平均 84.2%,血源性疾病职业暴露 的预防与处理(3),美国医务人员感染艾滋病病毒累计病例(1985-2002)，确诊职业暴露感染HIV的医务人员
23、为：57人，其中护士占24人，48例是由医疗锐器伤引起的感染，占84%；可疑职业感染的有139人。艾滋病毒（HIV）：1985 2002年，57名医务人员通过医源性途径被感染上HIV。其中25例发展成艾滋病。,血源性疾病职业暴露 的预防与处理(3),职业暴露处理流程职业暴露发生报告与支持系统局部处理明确暴露源的感染情况不 明危险评估阴性药 物 预 防阳性被暴露者血清学追踪检测的感染情况感染科就诊阴 性阳 性文 件 存 档地方CDC,血源性疾病职业暴露 的预防与处理(3),暴露部位局部处理流程保持镇静！用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜.如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤
24、出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗; (向伤口部位方向持续推挤，挤出伤口部位的污血，注意不要一挤一松，避免将污血倒吸入血循环) 禁止进行伤口的局部挤压。受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。,血源性疾病职业暴露 的预防与处理(3),报 告伤口局部处理后，即刻电话报告医院感染管理科，如本人正在做手术或其它操作，应请科内其他人员帮助打电话，咨询相关事宜，根据暴露源乙肝、丙肝、艾滋、梅毒4项检查结果及本人情况决定是否需要抽血化验。,血源性疾病职业暴露 的预防与处理(3),追查暴露源的血清学检测结果 立
25、即查看暴露源（病人）的4项检验报告（3个月内结果有效）及病史（包括特殊人群和危险行为等），如有任何一种病原体活动性标志物阳性或有相关感染病史，科室或部门应立即报告院感科以接受相关的预防处理指导。,血源性疾病职业暴露 的预防与处理(3),暴露后危险程度的评估经血液传播病原体职业暴露级别的评估 分1、2、3级HIV暴露源级别的评估 分为轻度、重度和不明,血源性疾病职业暴露 的预防与处理(3),哪些情况下不会发生HIV职业暴露后感染？ 1.接触阴性血液、体液； 2.完整无破损皮肤、或无新鲜流血的陈旧性伤口等接触阳性血液、体液且及时冲洗消毒后； 3.完整粘膜或皮肤粘膜结合部短时接触少量、低滴度(如HI
26、V血浆浓度低于1500拷贝/毫升)HIV阳性血液或含血性体液； 4.接触HIV感染者或AIDS病人的尿液、汗液、泪液、乳汁、粪便； 5. 戴手套直接接触HIV阳性血液、体液等，上述情况下通常不会发生HIV职业暴露后感染，经一般性局部清洗后即可，也无须进行抗病毒药物干预性治疗。,1 血源性疾病职业暴露 的预防与处理(3),哪些情况职业暴露于HIV后感染的可能性较低？ 以下几种情况，经局部冲洗消毒处理后，医务人员经职业暴露于HIV后受到感染的可能性较小，不会发生HIV职业暴露后感染： 1.完整皮肤较大面积和较长时间接触HIV阳性血液、体液； 2.浅表皮肤被HIV污染器具碰撞致无出血性轻微刮擦伤；H
27、IV污染的实心针(如手术缝合针等)刺伤表皮且无出血； 3.皮肤粘膜轻微损伤后接触潜伏期感染者、低病毒载量的感染者、正接受抗病毒药物治疗且未产生耐药性者的血液、体液，或离体时间很长(如24小时)的HIV阳性血液、体液。,血源性疾病职业暴露 的预防与处理(3),哪些情况下职业暴露于HIV后感染的风险较大？ 以下几种发生后，经职业暴露于HIV受到感染的风险较大： 1.皮肤粘膜破损、不完整，如炎症、皲裂，深而大的针刺伤和切割伤所致新鲜出血性伤口等接触HIV阳性血液或体液，特别是接触早期急性期HIV感染者或晚期AIDS患者的血液或体液； 2.含HIV血液的有空腔的针具(如注射器、穿刺针等)致深部皮肤或动
28、、静脉穿透伤； 3.皮肤表浅伤但长时间大面积接触HIV阳性血液或体液；HIV阳性血液或体液体内直接注入等。,血源性疾病职业暴露 的预防与处理(3),职业暴露后的药物预防 暴露源HBsAg阳性或未明时处理 暴露源抗HCV阳性暂不做特殊处理，可追踪观察 暴露源梅毒抗体阳性时的处理 暴露源HIV阳性或不明时,血源性疾病职业暴露 的预防与处理(3),暴露源HBsAg阳性的药物预防立即肌注HBIG（8-10U/Kg）暴露者HBsAb阴性 接种乙肝疫苗，剂量30g、20 g 、20 g 6个月内完成（016）用药时间：越早越好，24h内最佳，最迟不超过7天暴露者HBsAb阳性，不需注射HBIG。,血源性疾
29、病职业暴露 的预防与处理(3),暴露源梅毒抗体阳性的药物预防 青霉素预防，长效青霉素240万U/次，每周1次，共3次。 青霉素过敏者，选用大环内酯类药物 阿奇霉素1000mg 1次。,血源性疾病职业暴露 的预防与处理(3),暴露源HIV阳性预防用药时间 暴露源抗HIV阳性时，被暴露者应在数小时内尽快开始抗HIV药物的预防性治疗，争取在2小时内进行，24小时后开始疗效不佳，但用比不用好，应持续治疗4周。 CDC指导用药方案 最好在2小时内实施，最迟不得超过24小时暴露源HIV感染情况不明时暴露源HIV未明且无法行HIV初筛试验时，被暴露者可权衡暴露程度和抗HIV药物的毒副作用等，选用基础治疗方案
30、或仅追踪观察。 暴露源HIV阴性时，不需特殊处理 疑为窗口期者，追踪观察。,血源性疾病职业暴露 的预防与处理(3),被暴露者血清学追踪检测暴露源阳性项目 暴露后检测时间抗HIV 当天 4W 8W 12W 6个月HBsAg 当天 3个月 6个月抗HCV 当天 3W 3个月 6个月梅毒抗体 6W 10W,血源性疾病职业暴露 的预防与处理(3),职业暴露者阳性结果的处理与报告 一旦被暴露者的检查结果阳性，应立即报告科室或部门负责人并报院感科，由院感科根据影响范围和严重程度，报告主管院长、当地CDC，同时职业暴露者应到专科接受进一步的诊治。职业暴露后的建档管理 职业暴露的相关报告或表格均一式二份，一份留在院感科备案，科室存档，一份交给暴露者。各科室、部门应建立专门的职业暴露事件文件档案，被暴露人员的各种原始资料与记录材料应完整存档。,谢 谢,
