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1、授课内容,心脏瓣膜病的外科治疗冠心病的外科治疗主动脉夹层的外科治疗,1.心脏瓣膜病的外科治疗,心脏的瓣膜与功能,心脏瓣膜:“单向阀门”开放受阻，即狭窄 血液倒流，即关闭不全两个以上的瓣膜同时受累时，称之为联合瓣膜病,常见心脏瓣膜病介绍,二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全,二尖瓣狭窄,几乎都是风湿热后遗症，但只有2/3患者有风湿热病史单纯二尖瓣狭窄约占风湿性心脏病人中的40%左右二尖瓣狭窄主要是由于二尖瓣叶交界处发生粘连、融合、增厚、钙化，以致使瓣口发生狭窄正常二尖瓣口径为46平方厘米严重狭窄的病例，瓣口可缩小到1平方厘米以下,二狭：病理生理,左心房和肺静脉高压，肺淤血左心排
2、出减少肺小动脉发生反应性痉挛，肺动脉压力升高小动脉内膜纤维硬化，形成肺动脉高压右心室发生代偿性扩张和肥厚右心衰竭：肝大和下肢浮肿等,二狭：症状,心慌、气短不能平卧，需端坐呼吸干咳粘液性或粉红色泡沫样痰；咯血浮肿,二狭：体征,二尖瓣面容心尖区舒张期隆隆样杂音其它：下肢浮肿、肝大、腹水、肺部罗音,二尖瓣狭窄,正常心音,二狭：辅助检查,胸片心电图心脏超声心导管,二狭：胸片,双心房左主支气管上抬食管压迹左心房增大“梨形”心：右心室大、主A结小、肺A扩张,二狭：心电图,左房大表现：“二尖瓣型P波” （P0.12s 、PV1Ptf值增大）右心室大表现：电轴右偏，（RV1 1 .0mv),二狭：超声心动图,
3、诊断及量化的可靠方法 M型：EF斜率、A峰消失、后叶前向 移动和瓣叶增厚 B型：瓣膜形态及活动度，测量瓣口 面积、房室大小 Doppller：测量跨瓣压差、瓣口面积 彩色多普勒：观察二尖瓣的射流,二尖瓣关闭不全,风心病 最常见的病因二尖瓣脱垂冠心病缺血、纤维化使乳头肌功能不全感染性心内膜炎左心室显著扩大相对性MI创伤损害人工瓣膜损坏其他：先天性畸形、类风湿及SLE,二闭：病理生理,二尖瓣返流,左房血大量增加，左室无效作功增加左心房左心室增大肺淤血,肺动脉高压右心衰竭,二闭：症状,心悸活动后喘促,咳嗽,不能平卧疲劳，乏力咯血右心功能不全症状,二闭：体征,心界扩大心尖区杂音肺罗音右心衰表现,正常心
4、音,二闭杂音,二闭：辅助检查,心电图胸片超声心导管,二闭：胸片,左心房、左心室增大，肺瘀血和间质性肺水肿征等,二闭：心电图,左房左室增大非特异性ST-T改变房颤常见,二闭：超声,脉冲和彩色多普勒可确定诊断可半定量反流程度： 左房内最大射流面积 8cm2 （重度反流）,主动脉瓣狭窄,风心病：常见先天性二叶瓣（发生率1%2%）退行性老年钙化性主A瓣狭窄大的赘生物阻塞瓣口,主狭：病理生理,正常瓣口面积：3.0cm2 当瓣口面积1.0cm2 出现跨瓣压差左室负荷增加左室向心性肥大,心肌缺血心排量减少肺淤血,主狭：症状,主狭三联症： 呼吸困难 心绞痛 头昏，晕厥心律失常，猝死,主狭：体征,心尖博动增强主
5、动瓣区响亮粗糙的收缩期杂音，向颈部传导血管征细迟脉：上升缓慢、细小而持续 收缩压和脉压,主狭：胸片,主狭：心电图,左室肥厚伴 ST-T改变和左房大有AVB，室内传导阻滞，Af或室性心律失常,主狭：超声,诊断及判断狭窄程度的重要方法 二维超声：探测主动脉瓣异常 显示瓣膜形态及活动度 测量瓣口大小及房、室大小 Doppller：测量主动脉瓣的最大血流速度 计算跨膜压差、瓣口面积 定量狭窄程度,主动脉关闭不全,风心病:占 2/3感染性心内膜炎先天性畸形 二叶主动脉瓣主动脉瓣粘液样变性主动脉根部扩张Marfan综合症创伤梅毒性主动脉炎人工瓣膜破裂,主闭：病理生理,左室前负荷增大左心扩大周围血管征心肌缺
6、血肺淤血,主闭：症状,心悸头晕，晕厥颈动脉及足背动脉搏动明显心绞痛咳嗽，阵发性呼吸困难,主闭：体征,心尖瓣搏动增强，向左下移位，呈抬举性心脏杂音周围血管征：水冲脉，枪击音,主闭：辅助检查,心电图胸部X线超声心动图心导管检查,主闭：胸片,左室扩大，左房大主动脉扩张肺瘀血征,主闭：心电图,左心室肥厚伴劳损ST-T改变,主闭：超声,M型：舒张期二尖瓣前叶或室间隔纤细扑动AI可靠 征象B型：瓣膜及主动脉根部形态改变脉冲多谱勒和彩色多谱勒：心室侧可探及全舒张期高 速射流最敏感的确定主动脉瓣返流方法 可计算主动脉瓣返流程度，判断其严重程度食道超声： 可诊断主动脉夹层和感染性心内膜炎,联合瓣膜病变,两个或两
7、个以上瓣膜同时受累以风湿最常见以主动脉瓣合并二尖瓣病变最多见手术时要综合考虑,巨大心脏,治疗,内科 强心、利尿、扩血管、其它外科 手术,外科手术治疗,瓣膜成形(修复)术 优点：不需长期抗凝治疗，生活质量较好，保留了具有良好血流动力学特性的自体瓣膜，对某些患者，如要怀孕的年轻女性、消化道溃疡患者更有利 缺点：技术要求高；有再次手术可能瓣膜替换术 优点：手术技术成熟，疗效可靠 缺点：需要长期抗凝（机械瓣膜） 瓣膜相关并发症：溶血、血栓栓塞、 人工瓣感染性心内膜炎、瓣周漏等,心脏瓣膜修复,可修复： 先天性瓣膜裂 交界粘连 瓣叶脱垂 风湿性瓣膜关闭不全,心脏瓣膜修复,1.（二尖瓣）闭式分离术：已弃用2
8、.（二尖瓣）球囊扩张术：少用3.直视下成形（修复）术：主要方式,直视下二尖瓣成形,后瓣叶：三角形切除 矩形切除 折叠 不切除（人工腱索）,瓣叶,腱索 CV-4或5 缝 法：“8”字缝不打结 褥式垫片夹心 loop,腱索,二尖瓣成形,二尖瓣成形,恢复瓣环本身大小和形状阻止进一步扩张在成形术中作用巨大,瓣环,二尖瓣成形术视频,45,心脏瓣膜替换,不可修复： 大多数的风湿性 感染性瓣膜病 钙化性瓣膜病 瓣膜替换手术,人工心脏瓣膜的种类及其特性,机械瓣膜生物瓣膜,机械瓣,材料:热解碳结构:双叶;碟瓣优点:耐久缺点:要抗凝,生物瓣,材料:动物组织结构:模拟生理,为中心血流优点:不必终生抗凝,合并症低缺点
9、:不耐久,机械瓣与生物瓣的选择,机械瓣 60岁 本需抗凝：房颤、 栓塞史 高凝状态 容易损坏生物瓣: 尿毒症 高钙血症,生物瓣 70岁 抗凝禁忌 待怀孕,二尖瓣换瓣,主动脉瓣换瓣,瓣膜病治疗的进展,微创手术介入生物工程,抗凝药的改进瓣膜的改进房颤的纠正,微创手术,胸腔镜辅助下心脏手术,右前外侧小切口,微创主动脉瓣置换术,机械人手术,经导管植入的瓣膜(TAVI),口服凝血酶抑制剂,Ximelagatran,New Drug: Treating Blood Clots, a Half-Century Later,组织工程瓣膜,迷宫手术,2.冠心病的外科治疗,冠状动脉搭桥术（CABG）,冠状动脉搭桥
10、术（coronary artery bypass grafting, CABG）,取下的一段正常血管一端与升主动脉相连，另一端与冠状动脉狭窄部位的远端相连因为这种手术方法如同架桥，所以被形象地为冠状动脉搭桥术.,历 史 探索阶段,1 9 4 5年加拿大的Vineberg首先提出IMA植入左室心肌内,历史 传统CABG阶段,1964 前苏联 Kolessov1967 美 国 Favaloro & Johnson,Favaloro & Johnson,历史 微创手术阶段,1985 巴 西 Buffolo1991 阿根廷 Benetti1999 印 度 Mishra,Benetti,Mishra,冠
11、脉搭桥指征,左主干病变，狭窄大于50%类似于左主干病变，即左前降支近段及左回旋支近段明显狭窄（70以上）三支或多支血管弥漫性病变，伴有左心功能减退涉及左前降支近端狭窄的单支或两支病变,冠脉搭桥指征,急性心肌梗死伴需要外科手术治疗的心脏并发症如腱索断裂二尖瓣返流、室间隔穿孔或合并室壁瘤者PCI术后再狭窄（约一半的搭桥病人）；或PCI急性并发症者，如严重的冠脉损伤等搭桥术后再狭窄、心绞痛复发需要再次搭桥手术 对伴有糖尿病的多支血管病变、复杂血管病变、左室功能低下、肾功能不全等冠心病患者，首选搭桥手术,搭桥方式,体外循环下搭桥手术；非体外循环下搭桥手术（OPCAB）；小切口微创冠脉搭桥术(MIDCA
12、B)：LIMA-LAD机器人在非体外循环下行冠脉搭桥术.杂交技术,“桥”血管,动脉血管: 内乳动脉（IMA） 桡动脉（RA） 胃网膜右动脉（GEA）静脉血管: 大隐静脉（SV）,动脉血管,优点: 远期通常率高, 5年通畅率95%, 10年通畅率90%. 对于较年轻的患 者使动脉化搭桥 缺点: 来源有限，操作 困难,优点:获取容易,来源丰富, 长度足够,静脉内径较 大，易于吻合 目前临床上最常用的 移植血管.缺点:再狭窄发生率较高 第一年20%再狭窄, 以后每年增加2%-3%.,静脉血管,搭桥基本技术,非体外循环下搭桥Off-pumpCABG,非体外循环下搭桥Off-pumpCABG,非体外循环
13、搭桥术尤其适用于下列情况:,高龄糖尿病慢性阻塞性肺疾病肝肾功能不全中风史或脑血管病有凝血障碍恶性疾病主动脉或股动脉粥样硬化或钙化,非体外循环搭桥绝对禁忌证,同时进行瓣膜直视手术严重心律失常心力衰竭失代偿,小切口直视下冠状动脉旁路移植术,Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass （MIDCAB）,MIDCAB 概念,泛指包括经胸壁，胸骨旁，胸骨下段或剑下切口在内的常温心脏不停跳的冠状动脉旁路移植术，胸腔镜辅助下的冠状动脉旁路移植术也可归入这一术式,MIDCAB 临床适应证,具有体外循环高危因素（肾衰，慢阻肺，动脉钙化，放疗后，血液异常，免疫
14、抑制，重症糖尿病）单支前降支、右冠或钝缘支病变，PTCA或支架植入无法进行或再狭窄再次手术者,不利于MIDCAB完成的因素,目标冠脉内径小于1.5mm冠脉弥漫性钙化前降支行走于心肌内左锁骨下动脉狭窄或闭塞肥胖，肺高压至心脏左旋,MIDCAB 手术,MIDCAB术后微创切口,机器人辅助下的冠状动脉旁路移植术,Aesop系统 Zeus系统 Da Vinci系统,杂交手术 (Hybrid),同期或先后进行MIDCAB和PTCA优点:在微创的条件下即保证了重要的前降支的远期通畅率，又达到了完全再血管化,3.主动脉夹层的外科治疗,主动脉夹层 定义,主动脉内膜因各种病理因素被撕裂,血流从该裂口处进入主动脉
15、壁内，使主动脉内膜与中膜分离或中膜与外膜分离原血管腔叫真腔;新形成的壁内裂隙叫假腔;沟通真-假腔的撕裂部位称为夹层裂口;真-假腔之间的主动脉结构叫夹层,病因和病理生理学,典型AD发病机制 中层囊性坏死内膜撕裂病理学特点内膜撕裂真假“双腔” ，存在交通 远段同时存在再破口病因高血压 （ 70患者）Marfan综合征医源性以及外伤 主动脉瓣狭窄等,传统分型,DeBakey: I II III,Stanford: A B,临床表现,剧烈胸痛、背痛约95循环系统休克样表现晕厥心包填塞AI分支受累心绞痛无脉或搏动减弱急腹征表现,各部位均可受累： 冠脉：心绞痛，心梗 颈部：晕厥，精神异常，昏迷，偏瘫 四肢
16、：麻木，疼痛，发凉 肾 ：腰痛，肾功不全，无尿 腹部：腹胀，腹痛，腹膜炎,自然病程,死亡： 自然 药物 手术 48小时： 50% 20% 10% 一周 ： 70% 40% 13% 三月 ： 90%都应手术。 但出现夹层相关主闭、心梗、心包填塞、晕厥、呼吸困难等预后不良。,治疗,保守外科介入杂交,保守治疗,测血压：上下肢，左右控制血压：120mmHg以下，硝普纳降心率止痛观察疼痛：提示进展,介入治疗,Stanford B （Debakey III） 腔内隔绝手术： 封闭原发破口 扩大真腔,改善远端血供 消灭主动脉夹层 预防破裂,外科治疗,Stanford A （Debakey I、II） 血管置
17、换手术 切除病变血管 置换人工血管,外科治疗,A1型手术：升主动脉及其远端的替换 近端吻合口位于窦管交界上方,A2型手术 根部成形,A2型手术 David手术,A3型手术主动脉根部替换术,Bentall手术,传统象鼻手术,C 型全弓替换+象鼻手术,杂交手术（Hybrid）,Debranch 手术 期行主动脉头臂血管转流术，同期或期行主动脉腔内覆膜支架置入术。,杂交手术（Hybrid）,主动脉疾病杂交技术（Hybrid）,Debranch主动脉弓部手术,杂交手术（Hybrid）,适用于一些高龄、累及主动脉弓、手术风险大且自然病程短的患者 优点在于处理这些复杂病变不需要心肺转流，避免了深低温停循环和心肌缺血，降低了围手术及后期并发症,
