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1、张纪蔚上海交通大学医学院仁济医院血管外科,DVT的导管溶栓技术,DVT发病与后果,发病率逐年增高：人群年发病率0.8 ，住院发病率25%；肺栓塞： 40%PE，4%症状性PE，0.4%致死性PE；肢体功能丧失：血栓形成后遗症20-25% 。,诊断,超声磁共振CT静脉造影,DVT 治疗目标,控制症状,防止血栓蔓延消溶血栓,恢复静脉通路保护静脉瓣膜的结构和功能预防和降低肺栓塞的发生率,死亡率降低血栓复发与PTS的发生率,DVT 标准治疗,支持疗法: 急性：卧床，抬高患肢 慢性：弹力袜药物 抗凝治疗手术 静脉血栓去除介入治疗 药物联合机械溶栓 溶栓治疗 系统溶栓 导管直接溶栓,新鲜血栓里有什么？,红
2、细胞,纤维蛋白聚合物,血小板,凝血酶 （结合状态的IIa）,抗凝治疗-效果极其有限,抗凝药物无纤溶活性,通过内源性的纤维蛋白溶解阻止血栓进一步形成,纤溶发生缓慢且不完全10-50%发生血栓溶解,完全溶解5%1年通畅率24%50%病人两年内发展为PTS,Breddin HK, et al: Effect of a low-weight heparin on thrombus regression and recurrent thromboembolism in patiens with deep-vein thrombosis(CORTES). N Engl J Med 344:626-631,
3、 2001.,祛除血栓,外科取栓术经皮机械吸除血栓术,-AnjioJet (动力脉冲喷药装置),流变式血栓消融,Trellis Four Lumina system,导管溶栓,1991年Okrent最早报道采用导管输送溶栓药物方式治疗DVT 多孔的溶栓导管在导丝的指引下进入血栓内，缓慢注入溶栓药物 最常用的溶栓药物是尿激酶（UK）和重组组织纤溶酶原激活物（r-tPA）减少溶栓药物使用，提高治疗效果 Okrent D, et al: J Vasc Int Radiol 2:195-197, 1991,尿激酶UK 直接裂解纤溶酶原-活化纤溶酶而诱导纤维蛋白溶解T-PA 通过结合纤维蛋白促使与纤溶酶
4、原结合,转换成纤溶酶,急性近端 DVT-CDT : 至 2008年临床研究 & 不易的共识,ACCP (2004): 当 DVT = 危及急性肢体保存Buller HR et al. Chest 2004; 126(3):401S-428S.SIR (2006): 急性髂股 DVT, 低出血危险的患者Vedantham S et al. J Vasc Interv Radiol 2006.ACCP (2008): 广泛的近端急性 DVT 在低的出血风险情况下, 良好的功能状态 (Grade 2B)Kearon C et al. Chest 2008; 133:454S-545S.,2008AC
5、CP-导管直接溶栓术（CDT）,ACCP9_VTE 指南,2.9. 对于发生下肢急性近端DVT的患者，我们建议单用抗凝治疗优于导管溶栓治疗(2C级) 说明：对于很有可能从CDT中获益的患者,那些重视血栓后综合征（PTS）的预防，但轻视初始治疗的复杂性，费用及CDT出血风险的患者很可能选择CDT治疗.而不是单纯抗凝治疗。,ACCP9_VTE 指南,2.11. 对于发生下肢急性近端DVT的患者，我们建议单用抗凝治疗优于外科静脉血栓切除术（2C 级）。 2.12. 对于发生下肢急性DVT，且行血栓切除术的患者，我们推荐其抗凝治疗的强度和疗程与不行血栓清除术的患者相同（1B级）。,ACCP9_VTE
6、指南,3.1.4. 对于无明显诱因发生下肢(孤立性远端 或近端)DVT的患者,我们推荐为期3个月的抗凝治疗优于疗程更短的治疗（1B级）。 在治疗3个月后，评估无明显诱因DVT的患者应接受延期治疗的风险-效益比。,ACCP9_VTE 指南,2.13.1. 对于发生下肢急性DVT的患者，我们不推荐在抗凝治疗的基础上植入下腔静脉（IVC）滤器（1B级）。 2.13.2. 对于发生下肢急性近端DVT，但有抗凝剂治疗禁忌症的患者，我们推荐使用下腔静脉滤器（1B级）。 2.13.3. 对于发生下肢急性近端DVT，且已植入下腔静脉滤器代替抗凝剂治疗的患者，我们建议在患者的出血风险消除后给予常规疗程的抗凝治疗
7、（2B级）。 说明：我们不考虑永久植入下腔静脉滤器，因为过滤器本身就是延长抗凝治疗的一个指征,美国多中心研究(1999),312例 CDT 287例（303条肢体） 髂股或股腘段DVT 结果 溶栓成功率达到84.7% CDT有利于改善症状、静脉高压和DVT 复发，并能在减少出血风险的前提下进 一步提高血栓清除率 Mewissen MW, et al: Catheter-directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis: Report of a national multicenter registry. Radio
8、logy 211:39-49,1999.,DVT溶栓治疗-病人获益,溶栓导管把高浓度的溶栓药物直接注射到静脉血栓部位,充分接触,最大溶栓效果减少药物灌注时间,降低全身纤溶状态,减少出血并发症快速开放受阻静脉,直接改善病人症状保护静脉瓣膜功能 -降低静脉高压 -减少DVT复发 -降低PTS发生率,DVT溶栓治疗指征,广泛的下肢近段急性深静脉血栓形成 下腔静脉髂股静脉血栓形成与股腘静脉血栓形成发病14天健康状况良好(20-70岁)肢体有良好的功能状态患者预期生存期1年没有严重的出血危险标准LMWH治疗失败无溶栓禁忌症医疗机构具备适合的专业设备与适合的专业人员,DVT溶栓治疗禁忌症,无症状的DVT；
9、孤立于腘静脉及其以下的深静脉血栓患者慢性深静脉血栓形成或慢性血栓急性再发患者妊娠；最近流产或怀孕难以控制的高血压（收缩压160mmHg,舒张压110mmHg）6周内存在过严重局部重要脏器病变 （严重的脑梗、颅内血管意外 细菌性心内膜炎证实有心内膜赘生物或血栓附着者、复合性损伤累及重要脏器者,重大手术史。）3个月内有颅脑出血、消化道出血的重大活动性出血的患者贫血与血液学疾病患者肾,肝功能衰竭 大手术 (10天内)肿瘤转移到脑或脊髓,2022/12/5,21,可编辑,CDT技术溶栓通路,腘静脉小隐静脉大隐静脉颈内静脉股静脉,CDT技术溶栓通路,腘静脉置管：作为最常使用的入路，适用于 血栓局限于股浅
10、静脉及以上的中央型髂股 静脉DVT 小隐静脉置管：适用于中央型和混合型下肢 DVT 大隐静脉置管：适用于中央型和混合型下肢 DVT,CDT技术 多侧孔溶栓导管,Unifuse (AngioDynamic,Inc) - 目前最常用于动脉和静脉溶栓MicroMewissen (ev3) - 2.5F size,5-10 cm lengthEndowave Peripheral infusion system (EKOS ) - 复合导丝，包括多侧孔溶栓导管和超声导丝，超声可以松动血栓，帮助溶栓药物溶解血栓.,导管溶栓治疗-方法,导管溶栓时溶栓导管端插过血栓头端选择合适侧孔长度段，可完全置于血栓内初
11、始20分钟内，集团注入UK25万IU导管末端连接微量推注泵，4-10万IU/h溶栓期间,每6-8小时测定血浆纤维蛋白原浓度每连续溶栓12-24h,血浆纤维蛋白原大幅度降低，可经溶栓导管造影观察溶栓效果,导管溶栓治疗-方法,导管溶栓期间， 低分子肝素1mg/kg/12h x7天； 推荐经导管持续匀速泵入或者用高压泵脉冲式注射尿激酶 尿激酶的使用剂量以及导管溶栓的持续时间文献报道不一， 意见也未统一 建议 尿激酶剂量125万IU/D， 总剂量350万IU， 持续溶栓时间7天 David J. et al.Thrombolysis of Acute Peripheral Arterial and V
12、enous Occlusions withTenecteplase and Eptifibatide: A Pilot Study. J Vasc Interv Radiol 2003;14:729-734,静脉通畅率评估,血栓评分： 静脉造影评价 7段静脉通畅情况得出 下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、 近端股浅静脉 远端股浅静脉 和腘静脉 完全通畅 (0); 部分通畅 (1); 完全闭塞 (2)静脉通畅率 (%) (pre-lysis -post lysis)/ pre-lysis x 100% Protack CD, Bakken AM, Patel N, et al. Long-
13、term outcomes of catheter directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis without prophylactic inferior vena cava filter placement. J Vasc Surg 2007;45(5):992-7.,静脉通畅率评估,Grade III 完全通畅,Grade II (50%99%) 部分通畅,溶栓前,Vena Caval Filter,指征VTE复发 抗凝治疗禁忌 CDT并发症 静脉闭塞 滤器移位造成血管损伤,Birds nest filt
14、er,Greenfield filter,Simon Nitinol filter,Trap ease filter,Vena Caval Filter,DVT后， PE4060%，SPE 20%IVC滤器后 PE率下降至5.6% 置入IVC滤器的目的不仅在于预防肺栓塞的发生， 更是为CDT治疗DVT创造安全条件,尽可能选择可回收性滤器,术后第12天造影证实滤器下无血栓存留即可回收拔除。 血栓残留 12F14F导管 吸栓 充分抗凝,张精勇，金星，吴学君，等。 滤器保护下置管溶栓治疗下肢深静脉血栓形成临床总结 中国实用外科杂志 2006Vol. 26(10):1-771.,CDT的并发症,局部或
15、全身的出血。报道为511%， 发生率与溶栓药物剂量，药物灌注持续时间长短有关 颅内出血 （1%） 后腹膜出血（1%） 骨骼肌，泌尿生殖系统 和胃肠道出血（3%） 穿刺部位血肿事件 Janssen MC, et al. Local and systemic thrombolytic therapy for acute deep venous thrombosis. Neth J Med 2005;63:81-90.,CDT的并发症,肺栓塞 大多数研究认为PE的发生比例接近1%, 急性DVT LMWH抗凝治疗，症状性PE的发生率小于2% 死亡率 目前认为CDT相关的死亡率是00.4% 静脉长期通畅
16、率与肢体血栓形成后综合征 患肢血栓完全溶解1年 75% 随访管腔通畅可以连续保持3年 6个月的静脉通畅 CDT 72% : 单纯抗凝12%,Segal JB, et al. Management of venous thromboembolism: a systematic review for a practice guideline. Ann Intern Med 2007;146:211-22.,辅助治疗支架和成形术,指征 CDT结束后仍残留血栓 由于病人不能耐受或出现并发症，CDT提前结束 May-thurner综合症, 成人中的发生率约为20% 大约有33%-67% 接受溶栓治疗的病
17、人需要接受 进一步的辅助治疗 SA Nazir et al: endovascular treatment of lower limb DVT Cardiovasc Intervent Radiol(2009),急性近端 DVT,CDT 反对干预观点：安全性小和损伤大；没有被证实最佳 = 存在许多临床风险；费用/监护/占据珍贵的医院资源；尚缺乏过程与解剖上的证据。,ATTRACT 一个多区域的临床研究项目,心肺及血液研究院：领导解决 PTS多元督导委员会SIR 基金会 积极合作 美国静脉病学院 美国静脉论坛参加研究者: 放射医生 (52), 外科医生 (33), 内科医生 (30), 急诊医生
18、 (28), 经济学家 (1), 统计学家 (1),置管溶栓要点,尿激酶必须与血栓物有充分的接触时间与浓度明确病变部位和范围与血管本身状况选择合适的穿刺部位（顺血流置管）选择合适的溶栓导管（管径与工作距离）软直头导丝尽量开辟血栓性隧道操作轻柔，避免假腔形成等损伤给药方式（脉冲灌注后持续泵药）联合解痉和抗凝治疗,溶栓药物使用及监测,导管直接溶栓用药（尿激酶）： 总剂量: 100 万IU / 天（建议） 首次剂量： 20 - 25 万IU / 30min脉冲喷注式给药 单位时间剂量: 5- 10 万IU / 小时 T1/2=15Min溶栓监测： 测定血浆纤维蛋白原浓度（每6-12小时） 复查造影（
19、每6-12小时），调整导管灌注段 停止溶栓指征： 动态血浆纤维蛋白原1.00g/l 前后两次造影提示溶栓无进展 临床出血症像,导管直接溶栓是否可以防止血栓后遗症的发生?导管直接溶栓是否可以改善发病后期的生活质量指数?导管直接溶栓是否可以改善发病早期的生活质量指数?导管直接溶栓是否足够安全?导管直接溶栓的效费比如何?消除血栓是否是DVT治疗的关键?导管直接溶栓是否能够“保护”瓣膜？,当 前 与 展 望,腔内溶栓治疗：基于目前的共识与准则，可以谨慎地被选择用来治疗急性近端广泛深静脉血栓形成。一个积极正面的 ATTRACT 临床研究从更本上改变了DVT治疗的50年治疗规范!,谢 谢！,2022/12/5,42,可编辑,
