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1、抗菌药物临床应用指导原则2015版解读,1,抗菌药物的应用涉及临床各科，合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或延缓细菌耐药发生的关键。,2,内容概要,一、抗菌药物临床应用的基本原则。包括抗菌药物应用指征、预防用药原则、治疗方案的确定等。二、抗菌药物临床应用管理。包括医疗机构设立抗菌药物管理工作组、建设抗菌药物临床应用管理专业技术团队、制定抗菌药物供应目录和处方集、制订感染性疾病诊治指南、开展抗菌药物临床应用监测等工作的具体要求。三、各类抗菌药物的适应证和注意事项。对抗菌药物的适应症、注意事项进行分类阐述。四、各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则。包括人体各器官、各部位细菌感染性
2、疾病的病因、病理学分析、治疗原则和病原治疗的药物选择、疗程和用法用量等。,3,第一部分 临床应用的基本原则,4,诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。尽早查明感染原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物。抗菌药物的经验治疗。按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药。综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定抗菌治疗方案。,5,治疗性应用原则,治疗性应用原则,抗菌药物的经验治疗,细菌性感染,取标本培养,无法取标本,经验治疗,阳性结果,治疗反应,阴性结果,+,调整方案,感染部位基础疾病发病情况发病场所既往抗菌药用药史及其治疗反应当地细菌耐药 性监测数据,6,治疗性应用原则,品种选择有病原
3、学检查结果：尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。经验治疗者：根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物。,7,治疗性应用原则,给药途径对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗。仅在下列情况下可先予以注射给药 ：不能口服或不能耐受口服病情影响口服吸收抗菌谱合适但无口服剂型需迅速达到高药物浓度感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗患者对治疗的依从性差,8,治疗性应用原则新旧版本比较,强调“及时留取合格标本（尤其血液等无菌部位标本）”增加“抗菌药物的经验治疗”联合用药适应证增加2.。以及多重耐药菌和泛耐药菌感染；3. 。或病原菌含不同生长特点的菌群，需要不同抗菌机制的药物联合使用，如结
4、核和非结核分支杆菌；,9,预防性应用(非手术),一、预防用药目的预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染。二、预防用药基本原则1.用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。2.预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据。3.应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染。,10,预防性应用(非手术),4.应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染。5.应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预
5、防用药。,11,预防性应用(非手术),6.以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。,12,预防性应用(非手术),13,预防性应用(非手术),14,预防性应用(非手术),15,预防性应用新旧版本对比(非手术患者),2004版表达为“内科及儿科预防用药” ；将“目的”和“原则”分开；目的（预防特定病原体所致的或特定人群可能发生的感染）上版未明确表达；原则表述更为周全；对免疫缺陷人群预防用药有交代；,16,预防性应用(围手术期),一、预防
6、用药目的 主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。,17,预防性应用(围手术期),二、预防用药基本原则 围手术期抗菌药物预防用药，应根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。 抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。,18,预防性应用(围手术期),时机：术前0.5-1h；维
7、持时间：术前1次，24h，不超过48h；给出常见手术预防用药方案；并给出侵入性诊疗操作患者预防应用方案（但循证证据不充分）；以方便临床医生和抗菌药物管理团队；,19,预防应用（围手术期）,常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择 神经外科,20,预防应用（围手术期）,胸外科,21,预防应用（围手术期）,普外科,22,预防应用（围手术期）,骨科,23,预防应用（围手术期）,眼、耳鼻喉、口腔科,24,预防应用（围手术期）,泌尿外科,25,预防应用（围手术期）,妇产科,26,预防应用（围手术期）,图标注解：1所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。2胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和
8、直肠手术、阑尾手术、或类切口的妇产科手术，如果患者对-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。 。3有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。 4我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。 5表中“”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。,27,预防应用（侵入性诊疗操作）,特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议,28,预防应用（侵入性诊疗操作）,29,预防应用（侵入性诊疗操作）,30,预防应用（侵入性诊疗操作）,31,预防应用（侵入性诊疗操作）,注：1. 操作前半小时静脉给药。2. 手术部位感染预防用药有循
9、证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。3.在国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用应严加限制。,32,预防性应用新旧版本对比(围手术期),2004版表达为“外科手术预防用药” ；目的：主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染；去除2004版目的中“及术后可能发生的全身性感染”；,33,预防性应用新旧版本对比(围手术期),预防用药不能代替无菌操作、消毒隔离、术中保温和血糖控制等；适应证：、类和部分类切口；衔接了国际切口分级与我国（病史首页）切口分级；关于品种选
10、择：针对可能的污染菌，强调头孢唑林、头孢呋辛地位；指出头孢菌素过敏患者替代方案；,34,特殊生理病理状况,表格中增加了部分新药；肾功能不全替代透析等替代治疗问题；肝功能损害、老年、新生儿、儿童、妊娠、哺乳患者用药调整不多；,35,第二部分 应用管理,36,明确抗菌药物管理的宗旨,根据抗菌药物临床应用管理办法的要求；通过科学化、规范化、常态化的管理；促进抗菌药物合理使用，减少和遏制细菌耐药；安全、有效、经济地治疗患者；,37,抗菌药物临床应用管理,（一）医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系 1、设立抗菌药物管理工作组 2、建设抗菌药物管理建设团队 3、制定抗菌药物目录和处分集 4、制定感染性疾病
11、诊治指南 5、抗菌药物临床检测 6、信息化管理,38,（二）抗菌药物临床应用实行分级管理 1、抗菌药物分级原则：限制级，非限制级，特殊使用级 2、抗菌药物分级管理目录的制定 3、处分权限与临床应用,抗菌药物临床应用管理,39,（三）病原微生物检测1、对病原微生物检测和微生物室建设提出更为具体要求；2、目的：促进目标治疗，减少经验治疗；3、增加“细菌耐药监测”内容：明确监测意义；监测和数据发布要求；耐药菌的重点监测；与抗菌药物管理、院感防控的配合；,抗菌药物临床应用管理,40,（四）培训、评估和督察1、医疗机构对医务人员的培训；2、对使用趋势和合理用药的点评；3、反馈和干预（PDCA模式）；4、
12、卫生行政部门的督查；5、较前一版更加侧重医疗机构内部的管理；,抗菌药物临床应用管理,41,第三部分 药物,42,第三部分的定位,本部分高度概括地叙述了临床主要抗菌药物类别的抗菌活性、适应证及相关注意事项；旨在提高临床医师和临床药师对抗菌药物特点及临床定位的认识，建立全局感；但较为概括，指导临床应用尚需药物说明书、药物专著和相关临床指南的补充；管理团队对此的解读也应谨慎；,43,抗菌药物类别及品种的确定,目前我国目前临床应用品种；主要为国际公认的品种，某些国内临床应用但非国际主流品种不介绍，比如众多的国内上市的酶抑制剂合剂和FQ；基本系同类产品中抗菌活性强、药动学特性好、不良反应少、性价比优、循
13、证医学证据多和权威指南推荐的品种；与“优化结构、确保临床合理需要目标”抗菌药物管理目标相呼应；医院抗菌药物品种应该基本来自所列品种；,44,2015年版的更新内容,增加一些抗菌药类别及/或品种；更新某些药物的临床适应证及注意事项；更换小标题：“万古霉素和去甲万古霉素”改为“糖肽类”“林可霉素和克林霉素”改为“林可酰胺类”“甲硝唑和替硝唑”改为“硝基咪唑类”“抗结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌药”改为“抗分 枝杆菌药”,45,增加抗菌药类别,头霉素类：头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺青霉烯类：法罗培南单环内酰胺类：氨曲南氧头孢烯类：拉氧头孢、氟氧头孢甘氨酰环素类：替加环素环脂肽类：达托霉素噁唑烷酮类：利
14、奈唑胺多黏菌素类：多黏菌素B、E棘白菌素类：卡泊芬净、米卡芬净,46,增加抗菌药品种,碳青霉烯类：厄他培南糖肽类：替考拉宁硝基咪唑类：奥硝唑抗结核分枝杆菌药：利福喷汀抗真菌药三唑类：伏立康唑、帕沙康唑多烯类：制霉菌素删去“抗麻风分枝杆菌药物”,47,按类别概述药物,该类药物抗菌活性特点；列举其主要品种，点评不同品种差异；适应证表达较为谨慎，基本按照官方批准适应证（国内,国外尤其美国说明书），但删除个别适应证（适用不等于首选或最佳） ，部分点出药物的主要适应证；婉转表达个别潜在适应证（如泊沙康唑对毛霉等接合菌作用）；未涉及超说明书使用（适应证、人群、剂量等），但不代表否认超说明书使用；基本未提经
15、验治疗，不等于用于经验治疗错误；,48,按类别概述药物,注意事项： 禁忌证； 重要药物相互作用； 特殊人群（老年人、儿童）； FDA妊娠分级； 肝肾功能不全剂量调整；注意措辞的分寸：不推荐（只是暂无证据，目前不禁止，今后可能推荐）；慎用（可以用，但要小心）；不宜或避免（尽量不用）；禁用（决不能用）；,49,头孢菌素概述,头孢菌素类根据其抗菌谱、抗菌活性、对-内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同，目前分为四代。第一代头孢菌素主要作用于需氧革兰阳性球菌，仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性；常用的注射剂有头孢唑啉、头孢拉定等，口服制剂有头孢拉定、头孢氨苄和头孢羟氨苄等。第二代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性
16、与第一代相仿或略差，对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性；注射剂有头孢呋辛、头孢替安等，口服制剂有头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙烯等。,50,头孢菌素概述,第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，头孢他啶和头孢哌酮除肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦具较强抗菌活性；注射品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等，口服品种有头孢克肟和头孢泊肟酯等，口服品种对铜绿假单胞菌均无作用。第四代头孢菌素常用者为头孢吡肟，对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等部分菌株作用优于第三代头孢菌素，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿，对革兰阳性球菌的作
17、用较第三代头孢菌素略强。,51,头霉素类抗菌活性,头霉素类品种包括头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺等。其抗菌谱和抗菌作用与第二代头孢菌素相仿，但对脆弱拟杆菌等厌氧菌抗菌作用较头孢菌素类强。头霉素类对大多数超广谱-内酰胺酶（ESBLs）稳定，但其治疗产ESBLs的细菌所致感染的疗效未经证实。,52,头霉素类适应证,肺炎链球菌及其它链球菌属、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌以及拟杆菌属引起的下呼吸道感染，血流感染，骨、关节感染，以及皮肤及软组织感染。大肠埃希菌等肠杆菌科细菌所致的尿路感染。大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、拟杆菌属等厌氧菌引起的腹腔感染。大肠埃希菌、淋病奈瑟菌
18、、拟杆菌属等厌氧菌以及B组链球菌所致的盆腔感染，疑有沙眼衣原体感染者应合用抗衣原体药。也可用于胃肠道手术、经阴道子宫切除、经腹腔子宫切除或剖宫产等手术前的预防用药。,53,头霉素类注意事项,禁用于对头霉素类及头孢菌素类抗菌药物有过敏史者。(禁忌证）有青霉素类过敏史患者确有应用指征时，必须充分权衡利弊后在严密观察下慎用。如以往曾发生青霉素休克的患者，则不宜再选用本品。有胃肠道疾病病史的患者，特别是结肠炎患者应慎用本品。不推荐头孢西丁用于3月的婴儿。使用头孢美唑、头孢米诺期间，应避免饮酒以免发生戒酒硫样反应。（相互作用),54,-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂抗菌活性,目前临床应用的主要品种有阿莫西林
19、/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸和哌拉西林/他唑巴坦；阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦对甲氧西林敏感葡萄球菌，粪肠球菌，流感嗜血杆菌卡他莫拉菌，淋病奈瑟菌，脑膜炎奈瑟菌，大肠埃希菌、沙门菌属等肠杆菌科细菌，脆弱拟杆菌梭杆菌属等厌氧菌具良好抗菌作用；,55,-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂抗菌活性,头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸和哌拉西林/他唑巴坦对甲氧西林敏感葡萄球菌，流感嗜血杆菌，大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属等肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌以及拟杆菌属等厌氧菌具有良好抗菌活性。氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦对不动杆菌属具有抗菌活性。头孢哌酮/舒巴坦
20、、替卡西林/克拉维酸对嗜麦芽窄食单胞菌亦具抗菌活性。,56,碳青霉烯类抗菌活性,碳青霉烯类抗菌药物分为具有抗非发酵菌和不具有抗非发酵菌两组。前者包括亚胺培南/西司他丁（西司他丁具有抑制亚胺培南在肾内被水解作用）、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆（倍他米隆具有减少帕尼培南在肾内蓄积中毒作用）、比阿培南和多立培南；后者为厄他培南。亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南等对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌、不动杆菌属）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数-内酰胺酶高度稳定，但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。厄他培南与其他碳青霉烯类抗菌药物有两个重要差异：血半衰期较长，
21、可一天一次给药；对铜绿假单胞菌、不动杆菌属等非发酵菌抗菌作用差。,57,碳青霉烯类点评,近年来非发酵菌尤其是不动杆菌属细菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药率迅速上升，肠杆菌科细菌中亦出现部分碳青霉烯类耐药，严重威胁碳青霉烯类抗菌药物的临床疗效，必须合理应用这类抗菌药物，加强对耐药菌传播的防控。极特别！,58,碳青霉烯类适应证,多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重感染，包括肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、柠檬酸菌属、粘质沙雷菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等细菌所致血流感染、下呼吸道感染、肾盂肾炎和复杂性尿路感染、腹腔感染、盆腔感染等；用于铜绿假单胞菌所致感染时，需注意在疗
22、程中某些菌株可出现耐药。（未按说明书表达）厄他培南尚被批准用于社区获得性肺炎的治疗。,59,碳青霉烯类适应证,脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者。 （未按说明书表达）病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗。（未按说明书表达）美罗培南、帕尼培南/倍他米隆则除上述适应证外，尚可用于年龄在3 个月以上的细菌性脑膜炎患者。（说明特定部位适应证）；,60,碳青霉烯类注意事项,肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药。（肾损害患者）；碳青霉烯类抗菌药物与丙戊酸或双丙戊酸联合应用，可能导致后两者血药浓度低于治疗浓度，增加癫痫发作风险，因此不推荐本品与丙戊酸或双丙戊
23、酸联合应用。（重要相互作用，但这种合并用药仍极为常见）,61,喹诺酮类注意事项,对喹诺酮类药物过敏的患者禁用。18 岁以下未成年患者避免使用本类药物。制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同用。依诺沙星、培氟沙星等与咖啡因、丙磺舒、茶碱类、华法林和环孢素同用可减少后数种药物的清除，使其血药浓度升高。妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物。,62,喹诺酮类注意事项,本类药物偶可引起抽搐、癫痫、意识改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生，因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。肾功能减退患者应用本类药物
24、时，需根据肾功能减退程度减量用药，以防发生由于药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不良反应。（重要不良反应）本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱炎、肌腱断裂（包括各种给药途径，有的病例可发生在停药后）等，并偶可引起心电图QT 间期延长等，加替沙星可引起血糖波动，用药期间应注意密切观察。应严格限制本类药物作为外科围手术期预防用药。（重要点评）,63,环脂肽类（达托霉素）,禁用于对达托霉素过敏者。达托霉素在孕妇中的应用属妊娠期用药B 类，在有明确指征时可用于妊娠期患者；哺乳期患者应用本品应暂停哺乳。18 岁以下儿童应用本品的安全性尚未建立。（不推荐）对于接受达托霉素治疗的患者，应对
25、其肌肉痛或肌无力等进行监测，并在疗程中监测磷酸肌酸激酶（CPK）水平。接受达托霉素治疗的患者，应考虑暂停使用HMG-CoA 还原酶抑制剂等可能导致横纹肌溶解症的药物。（重要配伍禁忌）本品可能导致嗜酸粒细胞肺炎。本品可被肺泡表面活性物质灭活，故不用于治疗肺炎。（对适应证的特别提示）,64,棘白菌素类注意事项,禁用于对本类药物过敏的患者。属妊娠期用药C类，孕妇患者确有应用指征时，应充分权衡利弊后决定是否应用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。除非利大于弊，卡泊芬净不宜与环孢素合用，因可导致血清转氨酶升高。应用米卡芬净可能发生血管内溶血和血红蛋白尿，此时应充分权衡利弊决定是否继续用药。删除“卡泊芬净不推荐用于18 岁以下儿童”；,65,第四部分 各类感染,66,提 示,以简略篇幅概述疾病治疗，非常困难而且可能被误解；各种疾病的章节简繁不一，个别观点可能有争议；建议通读帮助增强全局感；原则性陈述，但不宜作为诊疗的具体依据；,67,谢 谢！,68,
