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1、.,抗菌药物的合理应用,药剂科,.,.,抗菌药物的分类,硝基咪唑类,.,几种青霉素类药物抗菌作用比较,.,头孢菌素类,第一代：头孢唑啉 口服：头孢氨苄 第二代：头孢呋辛 口服：头孢丙烯 第三代：头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮 口服：头孢克肟 第四代：头孢吡肟,.,各代头孢菌素特性比较,.,第一代头孢菌素,特点：,对G+（除肠球菌、MRSA外）有良好抗菌作用； 对G-作用较差，对铜绿假单胞菌与厌氧菌无效（对不动杆菌、铜绿假单胞菌、脆弱拟杆菌、肠球菌、难辨梭状芽孢杆菌、军团菌、支原体、衣原体耐药）,头孢唑啉 可作为外科手术的预防用药,.,第二代头孢菌素,对革兰阳性球菌活性（葡萄球菌）较一代差；对革兰
2、阴性杆菌敏感谱扩大：敏感：大肠杆菌、肺炎杆菌、奇变杆菌；部分敏感：肠杆菌属、沙门菌、枸橼酸菌耐药：绿脓杆菌和不动杆菌完全耐药头孢呋辛 低毒、耐酶、入脑,特点,头孢呋辛 可作为外科手术的预防用药,.,第三代头孢菌素比较,.,第四代头孢菌素,特点：,代表药物：头孢吡肟对G菌作用强，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿，对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿 对G+肺炎球菌、化脓性链球菌作用强适应证：多重耐药菌所致的医院内感染；中性粒细胞减少致难治性感染；耐药肺链炎球菌感染,.,三、四代头孢菌素抗菌活性,.,加酶抑制剂的-内酰胺类比较,舒巴坦对不动杆菌属具良好抗菌活性；入CSF:舒巴坦、他唑巴坦可
3、过，克拉维酸不能过。,.,碳青霉烯类亚胺培南西司他丁 美罗培南，比阿培南单酰胺类氨曲南头霉素类头孢西丁，头孢美唑,其他-内酰胺类,.,碳青霉烯类抗菌药物的比较,对肺炎球菌、链球菌、葡萄球菌的作用：美罗培南亚胺培南,.,头霉素类,二代头孢 + 抗厌氧菌,.,氨曲南,窄谱：对G杆菌有强大活性，包括铜绿假单胞菌，对阳性球菌和厌氧菌无效对青霉素、头孢过敏者G菌感染，与青霉素、头孢无交叉过敏，不必皮试对流感嗜血杆菌比头孢他啶和头孢噻肟好对铜绿假单胞菌与头孢哌酮相仿,.,氨基糖苷类,代表药物：庆大霉素、阿米卡星、依替米星、妥布霉素对革兰阴性杆菌包括沙雷菌、克雷伯杆菌、产气杆菌、铜绿假单胞菌等有强大抗菌活性
4、革兰阳性球菌：对金葡菌或表葡菌具抗菌作用。对各组链球菌作用较弱。 氨基糖苷类药物一般不单用，临床主要用于严重感染的联合用药。可与-内酰胺类联用，治疗铜绿假单胞菌有协同作用，交叉耐药低。 耳、肾毒性较大，对神经肌肉有阻滞作用，不宜用于老年人、婴幼儿和孕妇，不宜与强利尿剂合用。,.,大环内酯类,按结构分为14元环：红霉素，克拉霉素，罗红霉素 15元环：阿奇霉素 16元环：螺旋霉素，乙酰螺旋霉素抗菌谱：需氧G球菌和G球菌、军团菌、幽门螺杆菌和弯曲菌、鸟分支杆菌、支原体和衣原体 阿奇霉素可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染。 克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染。,.,糖肽
5、类,万古霉素的特点对革兰氏阳性菌包括MRSA，MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌）和肠球菌的作用最优，适应于严重感染对艰难梭菌作用突出可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌(难辨梭状芽孢杆菌)所致假膜性肠炎 不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等)肾功能不全者应作血药浓度监测细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌,.,替考拉宁,抗菌谱类似万古霉素，对G菌包括需氧菌和厌氧菌有强大的抗菌作用，耳、肾毒性明显少于万古霉素。 替考拉宁临床应用剂量中国专家共识中推荐：早期给予足够负荷剂量对于其抗感染疗效具有举足轻重的影响。对于多数患者，替考拉宁起始负荷剂量方案 (6 mg/kg q12h3次，接着6
6、mg/kg qd) 能达到有效治疗谷浓度 (10mg/L)。而起始负荷剂量（12mg/kg q12h3次）可以缩短达到平稳谷浓度的时间，对于新生儿和儿童G+菌感染，脓毒血症，骨和关节感染，感染性心内膜炎等，高负荷剂量是必须的。,.,糖肽类药物的比较,.,利奈唑胺（斯沃）,主要对MSSA（甲氧西林敏感金葡菌）、MRSA、肠球菌属，包括耐万古菌株，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用主要用于耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染，对革兰阴性杆菌没有抗菌活性FDA批准用于万古霉素耐药的肠球菌致菌血症医院获得性肺炎，MRSA致复杂皮肤感染治疗。利奈唑胺最主要的不良反应是能够引起血液系统的改变，特别是血小板减少和贫血。应用
7、利奈唑胺的疗程不宜超过28天，疗程超过28天发生周围神经和视神经病变及其他不良反应的可能性增加。,.,抗菌药物的比较,.,喹诺酮类,呼吸喹诺酮（左氧、莫西）组织穿透力强，在肺组织浓度高环丙沙星对铜绿假单孢菌抗菌活性最强,.,喹诺酮类药物的注意事项,18岁以下未成年患者避免使用。妊娠期及哺乳期患者避免应用。不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察。,.,林可酰胺类,主要品种：克林霉素 抗菌谱：G+菌，厌氧菌体内分布：骨髓组织浓度最高临床应用：敏感细菌引起的骨髓炎、骨关节感染，金葡骨关节感染首选；
8、 盆、腹腔感染的联合治疗（覆盖厌氧菌）,.,甘氨酰环素类（替加环素）,替加环素能克服常见的外排泵和核糖体保护等细菌耐药机制，不易产生耐药性。抗菌谱覆盖耐药阴性菌、耐药阳性菌、厌氧菌及非典型病原体，可以治疗多种现有抗生素无效的耐药菌感染。对鲍曼不动杆菌，对多重耐药的肠杆菌科细菌包括ESBLs酶，产金属酶的耐药菌，还有阳性菌中的MRSA都有比较好的作用。且为双通道排泄，肝肾安全性良好。对铜绿假单胞菌无效。,.,.,抗菌药物临床应用的基本原则,诊断为细菌性感染者：应用抗菌药物临床初步诊断的细菌性感染者病原检查确诊的细菌性感染者由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部
9、分原虫等病原微生物所致的感染无指征应用抗菌药物缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据病毒性感染者,.,抗菌药物临床应用的基本原则,尽早查明感染病原，选用抗菌药物 原则上应根据病原菌种类及药物敏感试验 住院病人：抗菌治疗前留取相应标本门诊病人：可以根据病情需要开展药敏危重者可先经验治疗，后目标治疗发病情况、发病场所、原发病灶基础疾病等推断最可能的病原菌结合当地细菌耐药状况,.,根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括：抗菌药物的选用品种给药剂量给药次数给药途径用药疗程联合用药,制定合理、科学的给药方案,.,抗菌药物的选择,G+菌感染抗菌药物的选择： 青霉素、
10、耐酶青霉素、广谱青霉素、第一、二代头孢菌素、大环内酯类、克林霉素、利福平、复方新诺明G-菌感染抗菌药物的选择： 广谱青霉素、抗革兰阴性菌青霉素、三代头孢菌素、氨曲南、氨基糖苷类、喹诺酮类厌氧菌感染抗菌药物的选择： 甲硝唑、替硝唑、克林霉素,具备下列2条或2条以上标准，需考虑铜绿假单胞菌感染可能：1、最近住院史2、经常（每年4次）或最近3个月使用抗菌药物3、病情严重（FEV110mg）。,.,铜绿假单胞菌（PA）的药物治疗,.,铜绿假单胞菌的药物治疗,铜绿肺炎的治疗国内外指南都推荐联合治疗：-内酰胺类+氨基糖苷类-内酰胺类+喹诺酮类氨基糖苷类+喹诺酮类双内酰胺，如哌拉西林他唑巴坦+氨曲南,.,鲍
11、曼不动杆菌的药物治疗,.,嗜麦芽窄食单胞菌的药物治疗,1、碳青霉烯类抗生素天然耐药2、头孢菌素耐药率高，且应用过程中可诱导耐药3、氨基糖苷类耐药率高，单药不推荐,.,抗菌药物最突出的特点,铜绿假单胞菌：厄他培南、替加环素嗜麦芽窄食单胞菌、MRSA：碳青霉烯类独特的抗菌特点 耐药革兰阳性菌 （去甲）万古霉素 替考拉宁、利奈唑胺 洋葱伯克霍尔德菌 美罗培南、替加环素,天然耐药,.,肺部感染,.,各类细菌感染的经验性抗菌治疗,.,各类细菌感染的经验性抗菌治疗,.,粒缺伴发热的治疗,中性粒细胞缺乏伴发热：推荐单一使用抗假单胞菌的-内酰胺类药物，尽管G+为发热伴粒缺期间血流感染的主要原因，但不推荐万古霉
12、素作为标准初始抗菌药物治疗的一部分。对于血液动力学不稳定者或有其他严重血流感染证据，可联用抗G+的药物，可选择的包括万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。,.,给药剂量1 治疗重症感染剂量宜较大(剂量高限) 如败血症、感染性心内膜炎等和抗菌药物不易达到的部位感染（如CNS）2 治疗单纯性下尿路感染较小剂量(剂量低限) 由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度,给药次数 根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。 青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。 氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次。,临床药理学PK/PD理论,.,给药次数,时间依赖性抗菌药物,浓度依赖性
13、抗菌药物,抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（MIC）的时间相关，与血药峰浓度关系并不密切。当血药浓度致病菌4-5 MIC时，其杀菌效果便达到饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加。要求一日多次给药。（比如：大多数-内酰胺酶类、多数大环内酯类、克林霉素、万古霉素等）。（ 参数：T MIC% ）,对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度Cmax，而与作用时间关系不密切，即血药峰浓度越高，清除致病菌的作用越强。这类可以通过提高血药峰浓度来提高临床疗效。（氨基糖苷类、喹诺酮类）。要求一日剂量一次给予。 （参数：AUC/MIC(AUIC)、Cmax /MIC）,.,抗菌药物的PK/PD分类,.
14、,特例,头孢曲松半衰期为8h，应用qd就能持续维持血浆药物浓度而不降低疗效。 阿奇霉素，由于其消除半衰期长，抗菌后效应高，所以采用一天一次用药。甲硝唑蛋白结合率仅5%，其PAE相对于其他浓度依赖性抗菌药物较短，甲硝唑耐受性相对差，一次剂量过大胃肠道等反应大，因此1次使用剂量不能太大，所以68小时用药1次。环丙沙星由于半衰期较短，同时日剂量单次给药会明显增加不良反应，因此依然采用日剂量分次给药（q12h）。,.,给药途径1 轻症感染po2 重症感染、全身性感染ivgtt+po(序贯疗法)3 避免局部应用抗菌药物 (易引起过敏反应或导致耐药菌产生)。,用药疗程1 一般用至体温正常、症状消退后729
15、6小时2 严重感染：败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并减少或防止复发。,.,抗菌药物的联合应用,联合用药仅在下列情况：1. 原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。3. 需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌病；或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分枝杆菌。4.毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少。,.,.,围手术期
16、应用抗菌药物是预防什么感染？哪些情况需要抗菌药物预防？怎样选择抗菌药物？什么时候开始用药？抗菌药物要用多长时间？,.,预防用药目的,目的： 主要是预防手术部位的感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。,.,不同手术切口的抗菌药物使用,类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。腹股沟疝修补术、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除术、经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。,.,不同手术切口的抗菌药物使用,.,抗菌药物在围手术期用药的品种选择,.,抗菌药物在
17、围手术期用药的品种选择,.,抗菌药物在围手术期用药的品种选择,.,药物的选择,有循证医学证据的一代头孢为头孢唑啉（1-2g），二代头孢为头孢呋辛（1.5g）。肌注、口服不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用。静脉给药,2030 min 内滴完,不宜放在大瓶液体内慢慢滴入,否则达不到有效浓度。头孢菌素过敏者： G+球菌克林霉素、（去甲）万古霉素 G-杆菌氨曲南、磷霉素、氨基糖苷类耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）发生率高的医疗机构，如人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应需严加限制。,.,57,外科预防用药给药方法,静脉滴注
18、应在皮肤、黏膜切开前0.51小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，使手术切口暴露时，局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类由于需输注较长时间，应在手术前12小时开始给药。 手术时间较短（1500ml），术中应追加一次。,.,58,预防用药时间,清洁手术：预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术：预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。,.,围手术期预防用药的常见问题,一、无适应症用药二、抗菌药物品种选择不适宜三、用药疗程偏长四、抗菌药物用法、用量不合理,.,谢谢！,
